1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỮ THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1

HÀ NỘI - 2016


1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỮ THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1

Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình
Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược
2. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An
Thời gian thực hiện: 02/2016 – 08/2016


1
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN........................................................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ.............................................................................. 3
1.1.1.Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư ........................................................................ 3
1.1.2. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới ........................................................................ 4
1.1.3. Các phương pháp điều trị ung thư ............................................................................ 5
1.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC UNG THƯ .............................................................. 15
1.2.1. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư trên thế giới ........................................... 15
1.2.2. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư tại Việt Nam .......................................... 16
1.2.3. Nguy cơ mất an toàn trong cấp phát thuốc điều trị ung thư ................................... 17
1.2.4. Tình hình cấp phát thuốc điều trị ung thư .............................................................. 18
1.3. SỰ CẦN THIẾT PHẢI PHÂN LIỀU TẬP TRUNG .................................................... 20
1.4. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN .................................................. 21
1.4.1. Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện từ 01/06/2015 đến 31/05/2016.
.......................................................................................................................................... 22
1.4.3. Tình hình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện ....................... 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............................................ 25
2.1. 1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 25
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................................. 25
2.2.1. Biến số nghiên cứu ................................................................................................. 25
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................ 29
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................. 29
2.2.5. Mẫu nghiên cứu: ..................................................................................................... 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 31
3.1. CƠ CẤU THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BV UNG BƯỚU NGHỆ AN ................... 31

Tổ chức y tế thế giới

2

IARC

Bộ phận nghiên cứu ung thư của Tổ chức y tế thế giới

3

BV

Bệnh viện

4

FDA

Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ

5

IMS

Công ty nghiên cứu thị trường của Mỹ

6

L01


Trung ương quân đội

12

USD

Đơn vị tiền tệ chính thức của Hoa Kỳ

13

STT

Số thứ tự

14

BCG

Vaccin chủng ngừa lao

15

LH1

Kích thích miễn dịch

16

DSĐH


Bảng 1.4. Thuốc ung thư nhóm kháng sinh chống u ................................................................ 11
Bảng 1.5. Doanh số bán thuốc điều trị ung thư trên thế giới từ năm 2004 đến năm 2010 [19]15
Bảng 1.6. Cơ cấu thị phần dược phẩm theo nhóm thuốc của một số nước trong khu vực (%)
[22] ........................................................................................................................................... 16
Bảng 1.7. Phân loại thuốc điều trị ung thư theo IARC ............................................................. 17
Bảng 1.8. Tỉ lệ bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán được điều trị hóa chất phân liều............... 22
Bảng 2.9. Nhóm biến số của phân tích cơ cấu thuốc sử dụng .................................................. 25
Bảng 1.10. Nhóm biến số phân tích kết quả hoạt động phân liều ............................................ 26
Bảng 3.11. Tỷ lệ các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý ......................................................... 31
Bảng 3.12. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng ............................. 31
Bảng 3.13. Mười hoạt chất điều trị ung thư có giá trị sử dụng cao nhất .................................. 32
Bảng 3.14. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng ................................... 32
Bảng 3.15. Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm được phân liều ........................................... 33
Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ .............................. 33
Bảng3. 17 . Thuốc nhóm điều hòa miễn dịch ......................................................................... 34
Bảng 3.18. Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt ............................................. 34
Bảng 3.19. Tỷ lệ các nhóm thuốc thuộc danh mục phải quản lý đặc biệt ................................ 35
Bảng 3.20. Tỷ lệ nhóm thuốc gây nghiện theo đường dùng..................................................... 35
Bảng 3.21. Tỷ lệ các thuốc theo phân loại tác dụng dược lý .................................................... 35


1
Bảng 3.22. Cơ cấu chi phí các nhóm thuốc điều trị ung thư phân liều..................................... 36
Bảng 3.23. Tỷ lệ thuốc phân liều theo cơ chế tác dụng ............................................................ 37
Bảng 3.24. Tỷ lệ các bệnh ung thư ........................................................................................... 38
Bảng 3.25. Chi phí trung bình đợt điều trị theo loại bệnh ........................................................ 38
Bảng 3.26. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư phổi ................................................................. 39
Bảng 3.27. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng ................................................... 39
Bảng 3.28. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư dạ dày .............................................................. 40
Bảng 3.29. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư vú..................................................................... 40

quản, vòm, hạch, máu, tuyến tiền liệt và ung thư bàng quang; 10 bệnh ung thư
phổ biến ở nữ giới là ung thư vú, đại trực tràng, phổi, cổ tử cung, dạ dày, tuyến
giáp, gan, buồng trứng, hạch và ung thư máu.
Số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh đồng nghĩa với việc gánh nặng về
chi phí thuốc ung thư ngày càng lớn. Ước tính trong năm 2010, gánh nặng do
bệnh ung thư gây ra trên toàn thế giới lên đến 1,16 nghìn tỷ USD. Trong năm
2012, chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị bệnh ung thư mà Bảo hiểm xã
hội Việt Nam chi trả là 2.762 tỉ đồng thì năm 2013 đã lên đến 3.374 tỉ đồng. có
những bệnh nhân ung thư điều trị với chi phí 1,4 tỉ đồng trong một năm. Trong
chi phí mà Bảo hiểm xã hội chi trả cho bệnh nhân ung thư thì thuốc chiếm 80%
tổng chi phí điều trị. [12]Vì vậy, việc sử dụng thuốc điều trị ung thư một cách
hiệu quả, hợp lý là một vấn đề đáng được quan tâm.
Cùng với số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh như hiện nay, nhu cầu
về việc điều trị cũng tăng mạnh. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện
chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ với chức
năng tiếp nhận khám, chẩn đoán, điều trị có hiệu quả mọi bệnh lý ung thư. Để
thực hiện tốt chức năng đó, vấn đề sử dụng thuốc là một trong những vấn đề
được quan tâm hàng đầu, đặc biệt là sự lãng phí của thuốc điều trị ung thư. Có
nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử


1
dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân đã được tính liều
riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không đủ bệnh nhân để dùng
chung một lọ thuốc đa liều. Do đó, việc áp dụng phân liều thuốc điều trị ung
thư(pha chế tập trung) đem lại lợi ích về mặt kinh tế không những cho các bệnh
nhân viện phí mà còn cho ngân sách quốc gia, đại diện là bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
Với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng thuốc ung thư tại bệnh viện, từ
đó có biện pháp nhằm quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm chi



Giai đoạn khởi đầu:

Bước khởi đầu:
Thường xẩy ra rất nhanh, sau khi các tế bào tiếp xúc với các tác
nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus. Các
tác nhân này gây tổn thương tế bào không hồi phục.


Giai đoạn thúc đẩy:

Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với các chất gây ung thư làm ổn định
và duy trì thương tổn đầu tiên.


Giai đoạn tiến triển:

Các tế bào nhân lên không kiểm soát được, phát triển độc lập,
mất khả năng biệt hóa, xâm lấn cục bộ và cho di căn.


1
Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư, tránh tiếp xúc với
các tác nhân gây ung thư như: thuốc lá, benzol, hóa chất, tia phóng xạ,
virus…
Ung thư tiến triển:
Sự tiến triển của bệnh ung thư: khối u phát triển cục bộ tại chỗ,
xâm lấn tại vùng và cho di căn toàn thân. Khi tiến triển ung thư đã xảy
ra, có nhiều biện pháp để chống lại sự tiến triển đó:

nguyên nhân gây tử vong, nhóm bệnh nhiễm trùng sẽ bị đẩy xuống
hàng thứ yếu chỉ chiếm 16% nguyên nhân gây tử vong [44]. Theo ước
tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc
bệnh ung thư và 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, trong đó trên
70% là ở các nước đang phát triển. Dự báo đến năm 2030, mỗi năm
thế giới sẽ có 26,4 triệu người mới mắc bệnh ung thư và 17,0 triệu
người chết do ung thư. Trong đó, có tới 53% bệnh nhân ung thư mới
mắc và 60% số bệnh nhân tử vong là cư dân của các nước đang phát
triển [35].
Trong một công bố mới đây hồi tháng 4/2014 của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) về tỷ lệ chết do bệnh ung thư, 50 nước đứng đầu về tỷ
lệ người chết vì ung thư và mắc bệnh ung thư được xếp vào top 1. 50
nước đứng sau được tính thuộc nhóm top 2. Như vậy, Việt Nam đứng
thứ 78 trong 172 quốc gia vùng lãnh thổ được xếp hạng, nên nước ta
đứng top 2 thế giới. Theo đó, trong số 172 quốc gia và vùng lãnh thổ
được xếp hạng, Việt Nam đứng ở vị trí 78 với tỷ lệ chết vì ung thư là
110 ca/100.000 người. Các quốc gia có tỷ lệ chết vì ung thư tương tự
như Việt Nam gồm có Somalia, Phần Lan và Turmenistan.
Trong khu vực Đông Nam Á, Việt Nam chỉ đứng sau các nước Lào
(129/100.000) và Myanmar (118/100.000) về tỉ lệ tử vong do căn
bệnh này. Các nước cùng khu vực có tỷ lệ chết vì ung thư thấp hơn Việt
Nam gồm Thái Lan (105/100.000), Campuchia (98/100.000), Malaysia
(96/100.000),

Philippines

(94/100.000),

Brunei


đích không còn để sót lại tế bào ung thư. Phẫu thuật triệt để có khả
năng chữa khỏi nhiều loại ung thư khi còn ở giai

đoạn

sớm

(ước


1
lượng khoảng 1/3 tổng số ung thư) như: vú, cổ tử cung, khoang
miệng, da, giáp trạng, ống tiêu hóa. . .
Phẫu thuật tạm thời: chỉ định trong một số trường hợp ung thư
đã lan rộng, nhằm mục đích tạm thời làm giảm nhẹ u, làm sạch sẽ, mở
thông đường thở, đường tiêu hoá, tiết niệu, cầm máu, chống đau…
Phẫu thuật với mục đích khác: nhằm kết hợp trong điều trị nội
tiết để hạn chế ung thư phát triển: cắt buồng trứng để điều trị ung thư
vú, cắt tinh hoàn để điều trị ung thư tuyến tiền liệt hoặc phẫu thuật tạo
hình. . .
 Điều trị tia xạ
Điều trị tia xạ là dùng tia phóng xạ để tiêu diệt các tế bào ung
thư. Cùng với phẫu thuật, tia xạ là một trong hai phương pháp điều trị
ung thư phổ biến nhất và hiệu quả nhất.
Điều trị tia xạ đơn thuần
Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật thường được áp dụng
trong nhiều trường hợp khi ung thư đã phát triển tương đối lớn hơn.
Có khi tia xạ trước mổ nhằm giảm bớt thể tích u, hạn chế di căn xa
trong lúc mổ, có khi tia sau mổ nhằm diệt nốt những tế bào ung thư
còn sót lại sau mổ. Có khi tia xạ cả trước mổ cả sau mổ hoặc tia xạ phối

Là phương pháp dùng thuốc (các hoá chất chống ung thư) để
chữa bệnh, thường được áp dụng để chữa các ung thư của hệ thống
tạo huyết (bệnh bạch cầu, U lymphô ác tính…) hoặc ung thư đã lan tràn
toàn thân mà phẫu thuật và tia xạ không có khả năng điều trị được.
Hoá chất hỗ trợ cho phẫu thuật và tia xạ: Trong một số trường
hợp ung thư đã lan rộng (ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư
phần mềm…).
Hoá chất điều trị tạm thời (ít dùng): Áp dụng cho ung thư đã lan
tràn toàn thân nhưng ít nhiều có nhạy cảm với hoá chất, điều trị nhằm
mục đích kéo dài cuộc sống hoặc tạm thời có cảm giác dễ chịu.
Điều trị hoá chất với giá thành cao mà thông thường thuốc có
nhiều tác dụng độc hại. Người thầy thuốc chuyên khoa hoá chất phải
biết mức độ nhạy cảm thuốc của tế bào ung thư, từng vị trí và giai đoạn
bệnh, sức chịu đựng của từng bệnh nhân để chọn thuốc thích hợp hoặc


1
phối hợp nhiều loại thuốc để có tác dụng tối đa trên ung thư và giảm
độc hại tối thiểu đối với cơ thể.
 Điều trị nội tiết
Dùng các nội tiết tố: Các dẫn chất Corticoid, hay dùng trong phác
đồ điều trị ung thư máu, ung thư hạch bạch huyết, testosteron trong
điều trị ung thư vú, nội tiết tố nữ oestradiol, progesteron trong ung
thư tuyến tiền liệt…
Cắt bỏ tuyến nội tiết: cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh
hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt.
Dùng thuốc ức chế sản xuất nội tiết tố hoặc ức chế, cạnh tranh tác
dụng của nội tiết tố trên tế bào ung thư (tamoxiphen kháng oestrogen
trong điều trị ung thư vú), các antiaromatase (arimidex, femara… ức
chế sản xuất oestrogen).

1.1.4.1. Nhóm alkyl hóa ( tác dụng lên pha M, G1, G2, G0)
Tác dụng làm thay đổi cấu trúc AND. Những tác nhân này không
đặc hiệu cho pha nào cả (chúng có tác dụng tất cả các pha của chu kỳ tế
bào).
Bảng 1.1. Thuốc ung thư nhóm Alkyl hóa
STT

Nhóm Nitrogen mustard

STT

Nhóm Nitrosoureas

1

Mechlorethamin

1

Dacarbazin

2

Chlorambucin

2

Temozolomide

3


Những tác nhân Alkyl hóa được sử dụng để điều trị nhiều loại
ung thư khác nhau, bao gồm bệnh bạch cầu cấp và mạn tính,
lymphoma, bệnh Hodgkin, đa u tủy, sarcoma, cũng như những ung thư
của phổi, vú, và buồng trứng.


1
Do những thuốc này làm tổn thương DNA nên chúng có thể gây
ra những tổn thương dài hạn cho tủy xương. Trong một số ít trường
hợp, chúng có thể gây ra bệnh bạch cầu cấp. Nguy cơ bị bệnh bạch cầu
do các tác nhân alkyl hóa phụ thuộc vào liều, có nghĩa là nguy cơ nhỏ
khi bệnh nhân được cho liều nhỏ nhưng nguy cơ sẽ gia tăng khi tổng
liều dùng cao lên.
1.1.4.2. Nhóm chống chuyển hoá: tấn công tế bào ở pha S ( sao chép tế
bào)
Là nhóm thuốc cản trở quá trình sao chép của ADN và ARN bằng
cách thay thế những nhóm ADN và ARN bình thường. Những chất này
tấn công tế bào ở pha S. Chúng thường được dùng để điều trị bệnh
bạch cầu, ung thư vú, buồng trứng và ống tiêu hóa cũng như một số
ung thư khác.
Bảng 1.2. Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa
STT

Tên thuốc

STT

Tên thuốc


1.1.4.3. Nhóm Alkaloid và Taxan

Đây là các chất có thể làm ngừng sự phân bào hoặc ngăn các
enzyme tạo ra protein cần thiết cho sự phân bào. Thuốc gây kết dính
các vi quản, ngăn cản sự hình thành thoi nhiễm sắc, làm ngừng phát
triển tế bào ở giai đoạn phân chia. Những hoạt động này diễn ra trong
pha M nhưng có thể làm tổn hại đến tế bào ở tất cả các pha.
Thuốc được dùng để điều trị nhiều loại ung thư bao gồm ung thư
vú, phổi, tủy xương, lymphoma và bạch cầu. Những loại thuốc này
được biết là có khả năng gây tổn thương các dây thần kinh ngoại biên
nên có thể phải giới hạn liều để hạn chế tác dụng phụ.


1
Bảng 1.3. Thuốc ung thư nhóm Alkaloid và Taxan
STT

Nhóm Alkaliod

STT

Nhóm Taxan

1

Vincristin

1

Estramustin

dùng rộng rãi cho nhiều loại ung thư khác nhau. Mối lo ngại chính khi
sử dụng loại thuốc này là chúng có thể gây những tổn thương vĩnh viễn
cho tim nếu cho với liều cao, do đó giới hạn sử dụng suốt đời.
Bảng 1.4. Thuốc ung thư nhóm kháng sinh chống u
STT

Nhóm Anthracycline

STT

Nhóm khác

1

Epirubicin

1

Adriamycin

2

Idarubicin

2

Mitomycin C

3


1.1.4.5. Nhóm chất có tác dụng đối kháng với hormone (hormone liệu
pháp)
Các thuốc này là những hormon sinh dục hoặc giống hormone, có
tác dụng làm thay đổi hoạt động hoặc sự sản xuất những hormon nam
và nữ.
Bình thường các loại ung thư ở vú, tiền liệt tuyến, nội mạc tử
cung phát triển do đáp ứng lại những hormon tự nhiên của cơ thể. Khi
sử dụng các thuốc kháng hormone thì các loại ung thư kể trên phát
triển chậm lại.
Cơ chế tác dụng: Ngăn các tế bào ung thư sử dụng những loại
hormon cần thiết để phát triển hoặc ngăn cơ thể tạo ra những hormon
đó.
Kháng

estrogens:

fulvestrant

(Faslodex®),

tamoxifen,

và

toremifene
Ức chế men aromatase: Anastrozole (Arimidex®), Exemestane
(Aromasin®), Letrozole (Femara®).
Progestins: megestrol acetate (Megace®), Estrogens
Kháng


được xếp chung nhóm với các loại thuốc hóa trị khác. So với những
cách điều trị ung thư khác như phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị thì miễn
dịch liệu pháp vẫn còn tương đối mới. Có một vài loại miễn dịch liệu
pháp khác nhau.
Miễn dịch liệu pháp chủ động: kích thích hệ miễn dịch của cơ thể
chống lại căn bệnh.
Các loại miễn dịch liệu pháp bao gồm:
Liệu pháp kháng thể đơn dòng (miễn dịch thụ động): chẳng hạn
như

Rituximab

(Mabthera)

hoặc

(Rituxan®),

alemtuzumab

(Campath®), Trastuzumab, (Herceptin), Bevacizumab (Avastin),


1
Cetuximab (Erbitux). Miễn dịch liệu pháp và hỗ trợ không đặc hiệu
(những chất khác hoặc các tế bào thúc đẩy đáp ứng miễn dịch) chẳng
hạn như BCG, interleukin-2 (IL-2), interferon-alpha .
Những thuốc điều chỉnh miễn dịch chẳng hạn như thalidomide
và lenalidomide (Revlimid®)
Miễn dịch liệu pháp thụ động: không dựa vào cơ thể để tấn công

giúp phòng ngừa phản ứng dị ứng nặng. Khi corticoid được dùng để
chống buồn nôn hoặc ngừa dị ứng, nó không được xem là thuốc hóa
trị.
Một số loại corticoid bao gồm prednisone, methylprednisolone
(Solumedrol), và dexamethasone (Decadron).
1.1.4.11. Các loại thuốc khác
Một số loại thuốc khác và những các trị liệu sinh học được dùng
để điều trị ung thư nhưng thường không được xem là thuốc hóa trị.
Trong khi các loại thuốc hóa trị lợi dụng tính chất của các tế bào ung
thư là chúng phân chia rất nhanh, những loại thuốc khác nhắm đến
một tính chất khác là cô lập các tế bào ung thư khỏi các tế bào bình
thường. Chúng thường cho tác dụng phụ ít nặng nề hơn những loại
thuốc hóa trị do mục tiêu tấn công của chúng chủ yếu trên các tế bào
ung thư chứ không phải các tế bào khỏe mạnh bình thường. Nhiều loại
thuốc được sử dụng song song với các thuốc hóa trị.
Các nhóm thuốc khác
Từ vi khuẩn hoặc bán tổng hợp. Thuốc ức chế quá trình tổng hợp
AND, ARN và protein (L- asparaginase, Hydroxyurea…)
Những tác nhân biệt hóa có tác dụng trên những tế bào ung thư
để làm chúng trưởng thành thành những tế bào bình thường. Một số
loại thuốc thuộc nhóm này bao gồm retinoids, tretinoin (ATRA hoặc
Atralin®)) và bexarotene (Targretin®), arsenic trioxide.