BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG LAN HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A
TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG LAN HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A
TỈNH THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Thời gian thực hiện: Từ tháng 05 đến tháng 09 năm 2017

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp .............................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân. ........................................................................................ 3
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp .................................................................... 3
1.1.4. Phân độ tăng huyết áp ........................................................................... 4
1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp ....................................................................... 5
1.1.6. Một số thể tăng huyết áp ....................................................................... 5
1.1.7. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ qua đích và phân tầng nguy cơ tăng
huyết áp [10]. .................................................................................................. 6
1.2. Đại cương về điều trị tăng huyết áp .......................................................... 9
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị............................................................. 9
1.2.2. Điều trị cụ thể:..................................................................................... 10
1.3. Đại cương về các nhóm thuốc điều trị THA ........................................... 16
1.3.1. Thuốc lợi tiểu ...................................................................................... 16
1.3.2. Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm .............................................. 18
1.3.3. Thuốc giãn mạch ................................................................................. 21
1.3.3.1. Thuốc chẹn kênh canxi . .................................................................. 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 24


2.2.2. Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 24
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................... 26
2.3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 26

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 45
4.1. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu. 45
4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân ......................................... 45
4.1.2. Tần suất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm................................... 46
4.1.3. Phân độ tăng huyết áp và phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch........... 48
4.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân............................................ 49
4.2. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 49
4.2.1. Các thuốc sử dụng và phác đồ điều trị tăng huyết áp ban đầu............ 49
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc .................................................... 52
4.3.1. Khả năng đạt huyết áp mục tiêu. ......................................................... 52
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BB:

Chẹn beta

BTM:


HA:

Huyết áp

HAMT:

Huyết áp mục tiêu

HATTh:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

HDL-C:

Hight Density Lipoprotein – cholesterol

JNC VIII:

Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên
hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA

MLCT:

Mức lọc cầu thận



Triglycerid

ƯCB:

Ức chế beta

ƯCMC:

Ức chế men chuyển

YNLS:

Ý nghĩa lâm sàng

YTNCTM:

Yếu tố nguy cơ tim mạch

YTNC:

Yếu tố nguy cơ

WHO:

Tổ chức y tế thế giới

TDKMM:

Tác dụng không mong muốn

Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [4] ....................... 16
Hình 3.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương tại các thời điểm .................. 44


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một thách thức lớn đối với ngành y tế trên thế giới nói chung
và Việt Nam nói riêng. Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp
(THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các
nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng
số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người. Cũng theo Tổ chức Y
tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi
năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [14].
Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2016, khoảng
48% người Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn
tới nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân khiến 7 triệu người trên thế
giới tử vong mỗi năm [13].
Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước
có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển. Và các nghiên cứu về
dịch tễ học tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng
tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển [2].
Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng nề
của bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA được phê duyệt
và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006 - 2010. Tuy nhiên
đến tháng 10 năm 2011 mới được triển khai tại Bệnh viện A Thái Nguyên.
Bệnh Viện A Thái Nguyên là Bệnh viện đa khoa hạng 1 tuyến tỉnh, với quy
mô là 650 giường bệnh, số giường thực kê năm 2017 lên đến 1050 giường bệnh.
Trong năm 2016, Bệnh viện A Thái nguyên có 15 670 lượt khám Tăng huyết áp.
Chính vì vậy để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA cho bệnh nhân có
kiểm soát Huyết Áp tại phòng khám THA ngoại trú, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu đề tài:

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing.
- Bệnh lư tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc
tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong
thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
Trên thế giới: Tại Hoa Kỳ: 50 triệu người tăng HA (trên 300 triệu). Các
nước phát triển: 20-25%. Các nước đang phát triển: 11-15%. Toàn thế giới: 1
tỷ người tăng HA [27].

3


Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004 tỷ lệ THA tại Mỹ
tăng từ 27 – 29% và một cuộc khảo sát tương tự từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ THA
47% ở người lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở những người có độ tuổi từ 75 –
84 tuổi. Các biến chứng THA không kiểm soát được sẽ dẫn tới các bệnh suy tim,
đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [13].
Tại Việt Nam năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9%, năm
1992 con số là 11,79% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [10].
Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454
người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh
thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình
thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA,


Và/hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

Và/hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

Phân loại

Theo Khuyến cáo về Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội TM
học Việt Nam, tăng huyết áp được phân ra một số thể như sau:
Bảng 1.2. Một số thể tăng huyết áp [10].
HA phòng khám
HATTh ≥ 140
HATTh< 140
hoặc HATTr ≥
và HATTr < 90
90
HATTh< 135

HA bình

THA áo choàng

hoặc HATTr < 85

thường thật sự

trắng

THA ẩn dấu

THA thật sự

HA tại nhà hoặc
HA liên tục ban
HATTh ≥ 135
ngày (mmHg)


Rối loạn lipid máu:
- CT>4.9 mmol/l
(190mg/dl) và/hoặc
- LDL-C>3.0mmol/l
(115mg/dl) và/hoặc
- HDL-C 10m/s.
- Chỉ số cổ chân – cánh
tay < 0.9.

6

Đái tháo đường
- Đường máu khi đói ≥ 7.0


- Albumine niệu vi thể
(30-300mg/24 giờ) hoặc
tỉ số Albumin/Creatinine
(30-300 mg/g hoặc 3.434 mg/mmol).

- Suy tim, bao gồm suy
tim chức năng thất trái bảo
tồn.
- Bệnh động mạch chi dưới có
triệu chứng.

Tiền sử gia đình có
người bị bệnh tim
mạch sớm (< 55 tuổi
với nam và < 65
tuổi với nữ).

- CKD giai đoạn 4 (MLCT
< 30 ml/ph/1.73m2)
Protein niệu > 300 mg/24
giờ.
- Bệnh võng mạc tiến
triển: xuất huyết hoặc tiết,
phù gai thị.

Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Những yếu tố nguy HA bình thường

THA độ 1


Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ

trung

trung bình

Cao

bình

đến cao

Nguy cơ thấp

Nguy cơ

Nguy cơ cao

đến trung bình

trung bình

Không có YTNC

Có 1-2 YTNC


thận mạn giai

cao

đoạn 3 hoặc ĐTĐ
Bệnh tim mạch có Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất
triệu chứng, bệnh

cao

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

cao

Cao

thận mạn giai
đoạn ≥ 4 kèm hoặc
ĐTĐ có tổn
thương cơ quan
đích/ nhiều YTNC
Sau khi đã phân tầng được yếu tố nguy cơ điều quan trọng nhất là phải
nhận định được việc xử trí với các yếu tố nguy cơ đó trên từng bệnh nhân đã có
phân độ tăng huyết áp. Dưới đây là bảng xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và
phân độ THA
Bảng 1.5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA
Huyết áp

tuần)
- Điều trị THA
- Điều trị THA - Điều trị THA
ngay
- Lối sống (vài - Lối sống (vài - Lối sống VÀ
tuần)
tuần)
- Điều trị THA
- Điều trị THA - Điều trị THA
ngay

8


Có ≥ 3 YTNC

Lối sống

- Lối sống (vài - Lối sống VÀ - Lối sống VÀ
tuần)
- Điều trị THA - Điều trị THA
- Điều trị THA
ngay

Đã có
TTCQĐ,
BTM giai
đoạn 3 hoặc

Lối sống

Mục tiêu điều trị là đạt HAMT và giảm tối đa NCTM.
Bệnh nhân > 18 tuổi HAMT đạt là < 140/90 mmHg (I, A), còn mức huyết
áp < 130/80 mmHg không được áp dụng.
Bệnh nhân > 80 tuổi HAMT < 150/90 mmHg. Kiểm soát cùng lúc tất cả
các YTNC đi kèm (I, A).

9


Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn
bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (I, A).
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
Lưu ý: Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở
các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP
2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90
mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần
< 150/90 mmHg [21]. Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng
lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [10].
1.2.2. Điều trị cụ thể:
1.2.2.1. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc .
*Thay đổi lối sống
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội TM học
Việt Nam [10]:
Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [10]
Lượng muối ăn vào

Hạn chế 5 – 6 g
Nam: giới hạn 20-30g/ngày
Dùng lượng cồn vừa phải

huyết áp [10]

Nhóm bệnh
Nhân

Thuốc đầu tiên
nhưng xem xét ưu
tiên

Thêm thuốc thứ 2
nếu cần đạt HA

CTTA

ƯCB

CKCa
(Dihydropyridin)
CKCa
(Nondihydropyridin)

Thận trọng

CCĐ
tuyệt đối

Hạ HA tư thế
đứng, suy tima

Đái dầm

CKDb, bệnh
thận ĐTĐ tuýp
2, bệnh thận có
protein niệu

Suy thậnb,
bệnh mạch
máu ngoại
biênc

Thai ngén,

bệnh mạch
máu
ngoại biên,
ĐTĐ(trừ
kèm theo
BMV)

Hen / bệnh
phổi tắc
nghẽn mãn
tính, bloc
tim(trừ
metoprolo-l,
carvedilol,
biso- prolol)

Người già, THA
tâm thu đơn độc

Ngườigià, đau
thắt ngực

Đau thắt ngực

NMCT

Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ định
Phì đại lành tính
tiền liệt tuyến
Suy tim, suy chức

Chú thích:
a. Suy tim khi dùng một mình.
b. ƯCMC hoặc CTTA đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận
trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ.
c. Lưu ý khi dùng ƯCMC và CTTA trong bệnh mạch máu ngoại biên vì
có liên quan bệnh MMT.
d. ƯCMC và CTTA có thể dùng ở bệnh MMT khi có chuyên gia giám sát
e. Khi kết hợp lợi tiểu Thiazid/tương tự thiazid.
f. Thuốc ƯCB nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với
metoprolol, carvediol, bisoprolol, nebivo-lol, tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có
thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp.
g. Lợi tiểu Thiazid/tương tự Thiazid có thể cần thiết để kiểm soát HA ở
BN có tiền sử gút, lý tưởng là phối hợp với Allopuridol.

13


Dựa vào đặc điểm BN và đích huyết áp để lựa chọn chiên lược điều trị
tăng huyết áp cho bệnh nhân
HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg
ở BN ĐTĐ, BTM)
Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc

THA độ 1
buộc

THA độ 2,3


Phối hợp 3 thuốc ưu tiên
ƯCMC,CTTA + lợi tiểu + CKCa

Hình 1.1. Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015

14


1.2.2.3. Phôi hợp thuốc hạ huyết áp [10]
Phối hợp thuốc
Lợi tiểu Thiazide

Ức chế β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định
bắt

ƯCMC hoặc

Chẹn kênh

CTTA

Calci

Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp THA [10]
Nguyên tắc phối hợp thuốc [14], [5]:
Các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau.
Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn
so với dùng đơn độc từng thuốc.
Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu tác
dụng không mong muốn của từng thuốc.