SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP
CỦA PHENYLEPHRIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG
ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ NGUY CƠ CAO

Chủ nhiệm đề tài:
TS. Nguyễn Đức Lam
Thành viên tham gia: BS. Nguyễn Thị Thanh
Ths. Nguyễn Nhật Hoan
BSCKI. Nguyễn Thanh Hiền
Ths.BS CK II. Phan Lạc Tiến

Hà Nội - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: American Society of Anesthesiologists physical status class
(Phân loại sức khỏe bệnh tật theo ASA).

DNT

: Dịch não tủy

GMHS


NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

TS

: Tủy sống

VAS

: Thước đo độ đau


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt
huyết áp...................................................................................................3
1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống......................................................................3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp...................5
1.2. Dược lý các thuốc sử dụng trong nghiên cứu.........................................7
1.2.1. Tác dụng của bupivacain...................................................................7
1.2.2. Tác dụng của fentanyl.......................................................................8
1.2.3. Tác dụng của phenylephrin.............................................................10
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây

Hình 2.1. Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS...............................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất trong sản khoa và có xu hướng
ngày càng gia tăng do những chỉ định sinh mổ ngày càng nhiều. Vì vậy, vô
cảm cho mổ lấy thai luôn là mối quan tâm lớn của các bác sỹ gây mê hồi sức
sản khoa vì vừa phải đạt được hiệu quả giảm đau và giãn cơ tốt, thuận lợi cho
cuộc mổ vừa phải đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi. Có nhiều
phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai, nhưng các nghiên cứu trên thế giới đã
chứng minh gây tê tủy sống (GTTS) có nhiều ưu điểm (người mẹ tỉnh nên
được chứng kiến giây phút đứa con trào đời và giảm được các tác động bất lợi
của gây mê lên sản phụ và thai nhi). Do đó, GTTS là phương pháp vô cảm
chủ yếu (chiếm khoảng 95%) cho các ca mổ lấy thai ở Việt Nam cũng như
trên thế giới.
Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của GTTS để mổ lấy
thai là tụt huyết áp (HA), tụt huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp giảm ≥
20% huyết áp nền của bệnh nhân) [1], [2], [3]. Tỷ lệ hạ huyết áp khi GTTS mổ
lấy thai có thể lên tới 80% [4], [5], [6] nếu các biện pháp dự phòng tụt huyết áp
như truyền dịch, đẩy tử cung sang bên trái và dùng thuốc co mạch không được
sử dụng [7], [8]. Đặc biệt trên những sản phụ có thai to, đa thai, đa ối thì nguy
cơ tụt HA và tụt HA nặng còn cao hơn nữa (đây là đối tượng nguy cơ cao tụt
huyết áp). Tụt HA trong GTTS để mổ lấy thai có thể nguy hiểm cho cả mẹ và
con vì giảm tuần hoàn tử cung – rau gây thiếu oxy và toan máu thai nhi, còn đối
với người mẹ gây ra các triệu chứng của giảm cung lượng tim , thiếu máu lên
não như buồn nôn, nôn và có thể xuất hiện các mức độ của biến đổi ý thức [4].
Vì vậy các phương pháp để dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong
GTTS để mổ lấy thai luôn được quan tâm, trong đó phương pháp thường

tụt huyết áp
1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống
- Năm 1885, một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do
sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm
thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nó
vào phẫu thuật.
- Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ
nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng.
- Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống
và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.
- Năm 1907, ở Luân đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn
chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì
huyết áp trong gây tê tủy sống.
- Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người ưa thích, nhưng cũng có
lúc bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển
của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện
pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng.
- Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm
đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn
nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong
và sau mổ.


4

- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain và năm 1966 lần đầu tiên trên thế
giới Marcain được sử dụng.
- Năm 1977, Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng
Marcain.

tỷ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyền
dịch tinh thể (20 ml/kg/10 phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0,05).
- Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1000 ml Ringer lactat hay không
truyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (p > 0,05) [5].
- Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ
lệ tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai.
- Năm 2001, Morgan và Riley đã chứng minh là truyền dịch keo trước
gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn dịch tinh thể.
- Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng
chống tụt HA trong GTTS nhưng chủ yếu trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai.
- Cũng có tác giả cho rằng truyền trước GTTS 500 – 1000 ml Ringer lactat
là phòng chống được tụt HA trong mổ nhưng thực tế biện pháp này ít tác dụng.
Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tác dụng phụ của
GTTS gây ra. Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về liều lượng Marcain, sử
dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi loại dịch truyền).
- Năm 1998, Webb AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù
đôi bằng tiêm bắp 37,5 mg ephedrin và giả dược trước GTTS trên 40 bệnh
nhân, đã đi đến kết luận: Tiêm bắp 37,5 mg ephedrin trước GTTS không liên
quan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, tiêm bắp ephedrin ổn định tim mạch
hơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai [11].
- Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự đã khẳng định tiêm bắp dự phòng
phenylphedrin 4 mg và ephedrin 45 mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổng
liều ephedrin tĩnh mạch trong GTTS để mổ lấy thai [12].


6

- Năm 2002, nghiên cứu của Lee A, Ngan Kee WD, Gin T đã chứng
minh liều 80 mcg của phenylephrin có hiệu quả như một liều tiêm tĩnh mạch
không có tác dụng phụ [13].

pH của thuốc là 4-6.
pKa=8,1. Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các
rễ thần kinh của tủy sống , một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống. Thuốc
có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: Não, tủy
sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu
nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung
ương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch. Tác dụng trực tiếp lên tim
mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là
ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế
hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim [19], [20], [21], [22].
+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:
- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương là rất thấp. Các biểu hiện đầu
tiên như chóng mặt, ù tai, nhức đầu, choáng váng… xuất hiện ở đậm độ thấp
trong huyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4µg/ml.
+ Độc tính trên tim:
Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các
thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời.
Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khi
tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu. Các bệnh nhân này đều bị sốc tim với
nhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất [23].


8

- Tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vào
nhanh của các ion natri. Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bản
tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất .
- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri vào lúc mà các kênh này
chưa hoạt động. Thời gian gắn vào kênh sẽ rất lâu do ái tính cao với các thuốc

em khoảng 2 giờ. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm
của thuốc do khả năng tan trong mỡ rất cao của thuốc nên qua hàng rào máu
não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn [21], [24], [25].
- Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase bằng
các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các
chất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl.
- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
- Vài nét về dược lực học [25].
Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất.
Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm
dịu thờ ơ kín đáo. Không gây ngủ gà, tuy nhiên nó làm tăng tác dụng gây ngủ
của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
Trên tim mạch fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả
khi dùng liều cao (75 µg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực
thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để
thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại
bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là
lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và
tiêu thụ oxy cơ tim.


10

Trên hô hấp, thuốc gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. Thuốc gây
tăng trương lực cơ, giảm độ đàn hồi của phổi. Khi dùng liều cao và nhắc lại
nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị

các nang chứa vào tuần hoàn. Thuốc có thể gây quen thuốc nhanh, tức là tác
dụng giảm đi khi dùng lặp lại nhiều lần.
Trước đây, thuốc đã được dùng để điều trị sốc sau khi đã bù đủ dịch để
nâng huyết áp, nhưng hiệu quả chưa được chứng minh và có thể còn gây hại
cho người bệnh. Norepinephrin, metaraminol thường được ưa dùng hơn, nhất
là khi cần kích thích cơ tim, đặc biệt trong sốc do nhồi máu cơ tim, nhiễm
khuẩn huyết hoặc tai biến phẫn thuật. Tuy vậy, phenylephrin có thể có ích khi
không cần phải kích thích cơ tim như trong điều trị hạ huyết áp do gây mê
bằng cyclopropan, halothan hoặc các thuốc khác dễ gây loạn nhịp tim.
Phenylephrin có thể dùng tại chỗ với các dung dịch có nồng độ khác nhau
từ đậm đặc (nồng độ từ 2,5% trở lên) đến loãng (nồng độ 0,15% - 0,5%).
Khi nhỏ vào niêm mạch mắt, phenylephrin tác động trực tiếp trên thụ thể
α-adrenergic ở cơ giãn đồng tử làm co cơ này, nên đồng tử giãn rộng.
Phenylephrin còn làm co các mạch máu, nên làm giảm sung huyết ở kết mạc.
Khi nhỏ vào niêm mạc mũi, phenylephrin gây co mạch tại chỗ, nên làm
giảm sung huyết mũi và xoang do cảm lạnh.
* Dược động học [21], [27]
Phenylephrin hấp thu rất bất thường qua đường tiêu hóa, vì bị chuyển
hóa ngay trên đường tiêu hóa vì thế để có tác dụng trên tim mạch, thường phải
tiêm. Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài
15-20 phút. Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10-15 phút và kéo dài
từ 30 phút đến 1-2 giờ.


12

Khi hít qua miệng, phenylephrin có thể hấp thu đủ để gây ra tác dụng
toàn thân. Sau khi uống, tác dụng giảm sung huyết mũi xuất hiện trong vòng
15-20 phút và kéo dài 2-4 giờ.
Sau khi nhỏ dung dịch 2.5% phenylephrin vào kết mạc, đồng tử giãn tối đa

Việc phối hợp với một số thuốc co tử cung có thể dẫn đến tăng huyết áp nặng.
* Thời kỳ cho con bú [27]
Một lượng nhỏ phenylephrin được tiết vào sữa mẹ.
Dùng thuốc co mạch trên người mẹ có thể gây nguy cơ tác dụng tim mạch và
thần kinh cho con. Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh
thì vẫn có thể cho con bú mẹ.
* Tác dụng không mong muốn [27]
Thần kinh trung ương: kích động thần kinh, bồn chồn, lo âu, khó ngủ,
người yếu mệt, choáng váng, đau trước ngực, run rẩy, dị cảm đầu chi
Tim mạch: Tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, nhịp tim chậm.
Hô hấp : Suy hô hấp.
Da: Nhợt nhạt. trắng bệch,hoại tử da, cảm giác lạnh da, dựng lông tóc.
Tại chỗ: Kích ứng tại chỗ.
* Hướng dẫn cách xử trí tác dụng không mong muốn.
Nhịp tim chậm do phản xạ có thể điều trị bằng atropin.
Tăng huyết áp do tai biến của phenylephrin có thể khắc phục bằng cách
dùng thuốc chẹn alpha như phentolamin.
* Liều lượng và cách dùng [10]
- Đường toàn thân: Dùng liều thấp nhất có hiệu quả và ngắn nhất có thể
+ Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: Liều thường dùng là 50 µg/lần tiêm, có thể
lặp lại cho đến khi đạt được tác dụng mong muốn.
Trong trường hợp hạ huyết áp nặng có thể tăng liều nhưng không được
vượt quá 100 µg tiêm tĩnh mạch.


14

+ Truyền tĩnh mạch liên tục: Liều ban đầu là 25 đến 50 µg/phút. Có thể
tăng liều lên đến 100µg/phút hoặc giảm liều để duy trì huyết áp tâm thu gần
trị số cơ bản.

loạn nhịp tim do dùng phenylephrin.
Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrin
hydroclorid (một thuốc gây tăng huyết áp) với thuốc tăng co hồi tử cung, tác
dụng tăng huyết áp sẽ tăng lên, nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và
xổ thai để chống hạ huyết áp hoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, thầy
thuốc sản khoa phải lưu ý là thuốc trợ đẻ có thể gây tăng huyết áp nặng và
kéo dài, có thể gây tai biến mạch máu não sau đẻ.
Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrin và một
thuốc cường giao cảm giãn phế quản không được dùng phối hợp với
epinephrin hoặc thuốc cường giao cảm khác vì nhịp tim nhanh và loạn nhịp
tim có thể xảy ra.
Thuốc mê: Phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc mê là
hyrocarbon halogen hóa (ví dụ cycclopropan) làm tăng kích thích tim và có
thể gây loạn nhịp tim. Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrin hydroclorid ít
gây loạn nhịp tim hơn nhiều so với norepinephrin hoặc metaraminol.
Monoamixoxidaxe (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tăng
huyết áp của phenylephrin hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đã
dùng thuốc ức chế MAO là do chuyển hóa phenylephrin bị giảm đi. Vì
vậy, không được dùng phenylephrin hydroclorid uống phối hợp với thuốc
ức chế MAO.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidin cũng
làm tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin.


16

Atropin sulfat và các thuốc liệt thể mi khác khi phối hợp với
phenylephrin sẽ phong bế tác dụng chậm nhịp tim phản xạ, làm tăng tác dụng
tăng huyết áp và giãn đồng tử của phenylephrin.
Alcaloid nấm cựa gà dạng tiêm (như ergonovin maleat) khi phối hợp với

5 đốt sống thắt lưng (L). Cột sống có hai chỗ cong ngay sau khi sinh là cong
ngực và cong cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng cột sống xuất
hiện thêm hai chỗ cong là cong cổ và cong thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt
sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống.
Khuyết sống dưới của đốt sống trên cùng khuyết sống trên của đốt sống dưới
liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các
mạch máu đi qua. Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi
các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống
sống chứa tủy sống (Hình 1) [31], [32].
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T 4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt [31].
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung
có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với
người không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4. Do
vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L 4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để
dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [33].


18


19

Hình 1.1: Xương cột sống người
Các dây chằng, dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây
chằng liên gai là dây chằng vàng [31].
Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.

được ngưỡng ức chế [33].
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch đập,
thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực…. Tuần hoàn của
dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằng
morphin. Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn vào protein hơn so với fentanyl, do
vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài.
1.3.1.3. Tủy sống
Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống tiếp theo
hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi
tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần
kinh đuôi ngựa (hình 2) [31]. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận