BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ MAI PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON TRÊN PHIM CẮT LỚP
VI TÍNH 128 DÃY CÓ DỰNG HÌNH Ở BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ MAI PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON TRÊN PHIM CẮT LỚP
VI TÍNH 128 DÃY CÓ DỰNG HÌNH Ở BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG


âm..........................................................................................................9
1.3. Giải phẫu bệnh lý trong chấn thương xương thái dương...................12
1.3.1. Sơ lược giải phẫu xương thái dương.........................................12
1.3.2. Phân loại đường vỡ của xương thái dương..............................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............17
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................17
2.1.1. Nguồn bệnh nhân......................................................................17
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................17
2.1.3. Cỡ mẫu......................................................................................17
2.1.4. Mẫu nghiên cứu........................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................18


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................18
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu...................................................................18
2.2.3. Cách thức nghiên cứu...............................................................19
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................21
2.2.5. Thu thập số liệu........................................................................21
2.2.6. Xử lý và phân tích kết quả nghiên cứu.....................................21
2.3. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................23
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................24
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................24
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi....................................................24
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................24
3.1.3. Các nguyên nhân gây chấn thương thái dương........................25
3.1.4. Phân bố về thời gian đến viện...................................................25
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................25
3.2.1. Triệu chứng cơ năng.................................................................25
3.2.2. Triệu chứng thực thể.................................................................26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................27


Hệ thống xương con

OTN

Ống tai ngoài


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng tổng hợp tổn thương xương con trên phim chụp cắt lớp vi tính
128 dãy có dựng hình và tổn thương trong phẫu thuật...................23
Bảng 3.1. Phân bố theo bệnh nhân theo tuổi..................................................24
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương xương thái dương và tổn thương xương
con..................................................................................................25
Bảng 3.3. Phân bố về thời gian đến viện của các bệnh nhân..........................25
Bảng 3.4. Tỉ lệ nghe kém dựa trên kết quả đo thính lực đồ đơn âm ở bệnh
nhân chấn thương xương thái dương.............................................27
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương xương con phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi
tính.................................................................................................28
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương xương con trong phẫu thuật.........................29
Bảng 3.7. Đối chiếu tổn thương xương con trên phim cắt lớp vi tính và trong
phẫu thuật.......................................................................................29
Bảng 3.8. Sự phù hợp tổn thương xương con phát hiện trong phẫu thuật với
trên phim CLVT xương thái dương 128 dãy có dựng hình............30


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ...........................................................................6
Hình 1.2. Xương thái dương...........................................................................12
Hình 1.3. Sơ đồ đường vỡ xương thái dương.................................................14

trong chấn thương xương thái dương là rất quan trọng để thiết lập quá trình
theo dõi và tiến hành phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân [2].
Tổn thương xương con sau chấn thương thường gặp nhất là trật khớp,
gãy xương rất hiếm gặp. Trật khớp có thể xảy ra ở bất kỳ khớp nào của chuỗi
xương con bao gồm khớp đe - bàn đạp, khớp búa - đe hoặc cả hai [3]. Phẫu
thuật thăm dò tai giữa và tái tạo chuỗi xương con được cân nhắc khi nghe
kém dẫn truyền 30 dB kéo dài sau chấn thương 2 tháng [4]. Vì vậy, chẩn đoán
xương con có tổn thương hay không, mức độ, số lượng xương con tổn thương


2

rất quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên chủ động chuẩn bị loại vật liệu thích
hợp để thay thế, từ đó làm giảm thời gian phẫu thuật và nâng cao hiệu quả
phục hồi sức nghe cho bệnh nhân. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính xương thái
dương 128 dãy có dựng hình bước đầu được áp dụng trên thực tế, đây là một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh hữu ích giúp chẩn đoán tổn thương xương
con nói riêng và tổn thương vỡ xương thái dương nói chung một cách chính
xác. Tuy nhiên, ở Việt Nam trước đây chưa có một nghiên cứu nào đánh giá
hiệu quả của phương pháp này, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương xương con trên phim cắt
lớp vi tính 128 dãy xương thái dương có dựng hình ở bệnh nhân chấn
thương xương thái dương” với hai mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân chấn
thương xương thái dương.
2. Đối chiếu hình ảnh tổn thương xương con trên phim cắt lớp vi tính
xương thái dương 128 dãy có dựng hình với tổn thương trong mổ ở bệnh nhân
chấn thương xương thái dương.



4

Groote Schuur ở Nam Phi từ năm 1997 đến năm 2006, kết quả cho thấy tổn
thương xương con thường gặp nhất là tổn thương khớp đe - bàn đạp (63%)
[8].
1.2. Hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con
1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ [9]
Hòm nhĩ hay còn gọi là tai giữa, nằm ở giữa ống tai ngoài và tai trong,
là một khoang rỗng chứa không khí trong phần đá xương thái dương. Hòm
nhĩ nằm ở chỗ giao nhau của 2 trục quan trọng: trục thứ nhất là trục trong ngoài được tạo bởi ống tai trong và ống tai ngoài, trục thứ hai là trục trước
sau, được tạo bởi hang chũm và vòi nhĩ.
Hòm nhĩ gồm có 6 thành, vì các thành ngoài và thành trong lồi vào giữa
nên hòm nhĩ hẹp ở phần trung tâm. Chiều rộng của hòm nhĩ (khoảng cách
giữa thành trong và thành ngoài) là 2mm ở trung tâm, 6mm ở thành trên và
4mm ở thành dưới. Chiều dài (khoảng cách giữa thành trước và thành sau) và
chiều cao của hòm nhĩ (khoảng cách giữa thành trên và thành dưới) là khoảng
15mm.
Các thành của hòm nhĩ:
● Thành trên (trần hòm nhĩ): là một mảnh xương ngăn cách hòm nhĩ
với hố sọ giữa và thùy não thái dương. Sự toàn vẹn của mảnh xương này là rất
cần thiết để tránh lây lan nhiễm trùng từ tai giữa đến khoang nội sọ cũng như
ngăn chặn thoát vị não vào tai giữa.
● Thành dưới (thành tĩnh mạch cảnh hay sàn hòm nhĩ): sàn hòm nhĩ
hẹp, bao gồm một mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh
trong ở phía trước và với tĩnh mạch cảnh trong ở phía sau.
● Thành sau hay thành chũm: là thành cao nhất của hòm nhĩ, có chiều
cao khoảng 14mm, chủ yếu do xương đá tạo nên. Ở trên thành sau có 1 lỗ
thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp,
có gân cơ bàn đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp. Nằm ở ngoài mỏm


1.2.2.2. Cấu tạo của màng nhĩ
Màng nhĩ gồm có 2 phần: màng chùng và màng căng ngăn cách với
nhau bằng dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau.
- Màng chùng: ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần
xương của thành trên ống tai. Màng chùng có 2 lớp: lớp ngoài gồm có 5- 6


6

lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài. Lớp
trong là lớp tế bào trụ lông chuyển.
4

1
2

5
6

3

7

Hình 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ
1. Màng chùng 2. Dây chằng nhĩ búa sau 3. Rốn nhĩ
4. Dây chằng nhĩ búa trước 5. Mấu ngắn xương búa 6. Vòng sụn sợi 7. Nón sáng

- Màng căng có 3 lớp:
+ Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài
+ Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi. Có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi

cong lõm nên giống như khay quả đậu. Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên
khớp bàn đạp - tiền đình.
1.2.3.2. Kích thước chuỗi xương con của người Việt Nam [13]
- Xương búa:
+ Chiều dài: 7,76 ± 0,35 mm
+ Đường kính trước sau cán búa: 0,65 ± 0,06 mm
+ Đường kính trong ngoài cán xương búa: 1,07 ± 0,13 mm
- Xương đe:
+ Chiều dài: 6,21 ± 0,41 mm
+ Chiều rộng: 0,94 ± 0,35 mm
- Xương bàn đạp:
+ Tính từ chỏm đến đế đạp: 3,33 ± 021 mm
+ Chiều dài đế xương bàn đạp: 2,95 ± 0,19 mm
+ Chiều rộng đế cương bàn đạp: 1,46 ± 0,11 mm


8

+ Đường kính ngang chỏm xương bàn đạp: 1,02 ± 0,12 mm
+ Chiều cao của chỏm xương bàn đạp: 0,82 ± 0,16 mm
1.2.3.3. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con
● Dây chằng xương búa
- Dây chằng trên đi từ chỏm đến trần thượng nhĩ.
- Dây chằng ngoài: đi từ chỏm đến tường thượng nhĩ.
- Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa đến gai bướm ở dưới nền sọ.
- Dây chằng nhĩ búa trước: 1 đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước rãnh
Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa.
- Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau rãnh Rivinus tới bám vào
mỏm ngắn xương búa.
● Dây chằng xương đe: xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây

- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu
và tế bào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành các ống Have như các xương khác.
- Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không chịu lực.
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất
[14],[16],[17].
1.2.4. Vai trò của hệ thống màng nhĩ - xương con trong sinh lý truyền âm
Khi sóng âm đi từ môi trường M1 đến môi trường M2 gặp sức cản trở
dẫn truyền sóng âm làm cho chỉ một phần năng lượng âm đến được môi
trường M2.
Như vậy, 1 làn sóng âm đi từ tai giữa vào tai trong (tức là đi từ môi
trường không khí vào môi trường nước), năng lượng vào tai trong chỉ còn
1/1000 và mất đi 999/1000. Ở tai, sự giảm năng lượng này được thể hiện bằng
mất 30 dB cường độ sóng âm. Tai giữa có nhiệm vụ bù lại sự hao hụt năng
lượng này, đó là nhờ chức năng dẫn truyền và khuếch đại năng lượng âm của
hệ thống màng nhĩ - chuỗi xương con.


10



Vai trò của màng nhĩ [10]:
- Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số thấp: Ở tần số thấp

hơn 3kHz thì toàn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống
nhất. Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán
búa, biên độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở
phía trước cán búa.
Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số cao: Ở tần số trên

vì vậy tai trong không chịu tác động bởi sự thay đổi áp lực quá lớn ở môi
trường khí. Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trong của HTXC.
Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe: Sử dụng kỹ thuật laser 3
chiều ghi lại hình ảnh chuyển động của xương búa, người ta thấy di động của
xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do sự kết hợp
giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa. Sự chuyển dịch và quay theo
trục của cán búa phụ thuộc vào rung động lệch pha ở góc một phần tư trước
trên và một phần tư sau trên của màng nhĩ. Vị trí trục quay của xương búa phụ
thuộc vào tần số âm thanh. Các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng
bằng các đỉnh rung động tương ứng phù hợp với trục quay riêng biệt của
xương búa, và hiệu quả trục quay của cán búa đã tạo nên các kiểu rung động
đồng nhất đáp ứng với mọi tần số.
- Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp - tiền đình:
+ Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: xương bàn đạp di động ngang
theo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về
phía trước theo trục đứng.
+ Với âm thanh có cường độ lớn: xương bàn đạp di động theo kiểu
nghiêng lên trên và xuống dưới theo trục nằm ngang từ trước ra sau của cửa
sổ bầu dục.
1.3. Giải phẫu bệnh lý trong chấn thương xương thái dương
1.3.1. Sơ lược giải phẫu xương thái dương
Xương thái dương gồm 3 phần: phần trai, phần đá và phần nhĩ (xương
chũm thuộc phần đá). Phần đá và phần nhĩ liên quan với thần kinh VII. Do
đó, vỡ xương đá và vỡ phần nhĩ thường gây tổn thương thần kinh VII.


12

Các mốc giải phẫu quan trọng của ống thần kinh VII là:
* Đoạn 1 qua tai trong (đoạn thẳng góc với trục xương đá).

1.3.2.1. Phân loại đường vỡ xương thái dương theo Ulrich và McHugh
* Đường vỡ dọc: là loại vỡ hay gặp nhất chiếm 70% - 90% trong các
chấn thương XTD. Do sang chấn đập vào vùng thái dương - thành bên, đường
vỡ đi song song với trục xương đá. Điển hình đường vỡ từ vảy thái dương
qua thành trên ống tai ngoài, trần hòm tai đến hạch gối và đi dọc theo trước
xương đá đến đỉnh xương đá và đến tận lỗ rách trước. Đường vỡ cũng có thể
đi qua mê nhĩ và thường cắt ngang và gây tổn thương tai giữa và màng nhĩ, tai
trong ít khi bị tổn thương, thường là điếc dẫn truyền do trật khớp xương con.
Theo Ghorayeb B. Y. (1992), đây là loại vỡ chéo [22]. Đường vỡ dọc gây tổn
thương thần kinh VII với tỉ lệ là: 10% - 20% từ đoạn nhĩ đến hạch gối, đôi khi
ở phần sau hạch gối hoặc đoạn chũm. Loại này thường gây liệt mặt muộn do
chèn ép hoặc thiếu máu cục bộ hơn là đứt đoạn thần kinh.
* Đường vỡ ngang: chiếm 10% - 30%. Đường vỡ vuông góc với trục
xương đá do chấn thương đập vào vùng thái dương - chẩm. Đường của lực
chấn thương chạy từ trước ra sau, gây liệt mặt với tỉ lệ 40% -50%. Thường cắt
qua ống tai trong, tổn thương dây VII đoạn giữa đoạn ống tai trong và hạch
gối. Thường gây điếc tiếp nhận, tụ máu tai giữa nhưng màng nhĩ ít bị tổn
thương [23], [22].

vỡ dọc

vỡ ngang


14

Hình 1.3. Sơ đồ đường vỡ xương thái dương
* Nguồn: Theo Poirrier V. và CS. (2010)[24]
* Đường vỡ phức hợp: là đường vỡ xương thái dương kết hợp 2 đường
vỡ trên (Hình 1.4), thường do chấn thương đập vào vùng chẩm, đường vỡ đi

* Nguồn: Theo Yanagihara N. và CS. (1997) [27]

Loại này chia làm 2 loại phụ là:
+ Loại 4A: đường vỡ không làm tổn thương trực tiếp đến tai trong hoặc
ống tai trong, mê nhĩ còn nguyên vẹn, loại này tương đương với vỡ dọc kinh điển.
+ Loại 4B: đường vỡ làm tổn thương trực tiếp đến tai trong và/ hoặc ống
tai trong, vỡ xương mê nhĩ. Loại này tương đương với vỡ ngang kinh điển.
1.3.2.3. Các phân loại khác của đường vỡ xương thái dương
* Đường vỡ không điển hình: vỡ xương chũm, qua ổ chảo khớp thái
dương hàm, vỡ qua thành trước và thành sau ống tai ngoài [28]. Theo Chan E.
H. và CS. (2005), bất kể đường vỡ XTD kế cận ống thần kinh VII cũng có thể ăn
mòn xương làm tổn thương thần kinh VII và là nguyên nhân gây liệt mặt [29].


16

Hơn nữa, bất kỳ chấn thương XTD kín nào cũng có thể là nguyên nhân gây tổn
thương thần kinh VII như: trật khớp và gãy xương con [30].
* Đường vỡ tổn thương hay không tổn thương mê đạo xương: Trong
loại tổn thương mê đạo xương đường vỡ cắt qua mê nhĩ - ốc tai, tiền đình, cửa
sổ tròn, cửa sổ bầu dục hoặc ống bán khuyên gây biến chứng nghe kém tiếp
nhận và tổn thương thần kinh VII nhiều hơn loại vỡ không qua mê đạo xương.
Loại không tổn thương mê đạo xương gây tổn thương xương con hoặc thần
kinh VII thường hay gặp chiếm tỉ lệ 90% [20], [31].
* Đường vỡ qua xương đá và không qua xương đá: Ishman S. L. và CS.
(2004) chia đường vỡ XTD làm 2 nhóm: vỡ qua xương đá và không qua
xương đá. Đường vỡ kéo dài đến đỉnh xương đá hoặc mê đạo xương gây chảy
dịch não tủy và tổn thương dây VII. Đường vỡ không qua xương đá không
liên quan đến đỉnh xương đá và mê đạo xương, tuy nhiên đường vỡ có thể kéo
dài đến tai giữa hoặc xương chũm [32].

+ Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương xương thái dương
Không nghe kém