B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN B TRUNG

nghiên cứu sử dụng dung dịch
perfluorocarbon trong phẫu thuật cắt dịch
kính điều trị
bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm
Chuyờn ngnh

: Nhón khoa

Mó s

: 60720157

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS Lấ TH KIM XUN
TS. V TUN ANH


Hà Nội - 2018

LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 27/08/2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Bá Trung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVM:

Bong võng mạc

CDK :

Cắt dịch kính

IOL :

Thủy tinh thể nhân tạo

PFCLs :

Dung dịch perfluorocarbon


1.4.3. Ứng dụng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc....12
1.4.4. Biến chứng..............................................................16
1.4.5. F – Decalin..............................................................17
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI................................19


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................................................................21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..............................................22
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..........................................22
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU.....................................23
2.3.1. Quy trình thăm khám.............................................23
2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................26
2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân..............26
2.4.2 Các biến số về kết quả sau phẫu thuật...................29
2.5. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.........................................................................31
2.6. ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI.....................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................32
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.................................................32
3.1.1 Một số đặc điểm chung............................................32
3.1.2 Phân bố theo tuổi....................................................32
3.1.3 Phân bố theo giới tính..............................................33
3.1.4 Thời gian bị bệnh.....................................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................34
3.2.1 Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật........................34

4.3 Các biến chứng..................................................................................57
4.3.1 Biến chứng tăng nhãn áp.........................................57


4.3.2 Biến chứng sót PFCL dưới võng mạc........................58
4.3.3 Biến chứng sót PFCL tiền phòng..............................61
4.3.4 Biến chứng màng trước võng mạc...........................63
4.4 . Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật...............64
4.4.1 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả giải
phẫu..................................................................................64
4.4.2 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thị lực sau
phẫu thuật........................................................................64
4.4.3 Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính và thị lực sau
phẫu thuật........................................................................65
4.4.4 Mối liên quan giữa tình trạng bong dịch kính sau và
tổn thương thị trường sau phẫu thuật..............................66
4.4.5 Mối liên quan giữa mức độ BVM và thị lực sau phẫu
thuật.................................................................................67
4.4.6. Mối liên quan giữa mức độ bong võng mạc và kết
quả thị trường...................................................................68
4.4.7 Kỹ thuật bơm và tháo bỏ PFCL................................68
KẾT LUẬN................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thị lực trước phẫu thuật.........................................34
Bảng 3.2 Nhãn áp trước phẫu thuật......................................35
Bảng 3.3 Tình trạng thể thủy tinh.........................................35

mức độ bong võng mạc......................................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. ............................................Hình ảnh bong võng mạc
...................................................................................3
Hình 1.2. . . .Mở võng mạc vùng hậu cực để hút dịch dưới võng
mạc..........................................................................12
Hình 1.3. ....Sử dụng PFCL để đẩy dịch dưới võng mạc qua vết
rách..........................................................................13
Hình 4.1. ..........Hình PFCL dưới võng mạc trên phim chụp OCT
.................................................................................59
Hình 4.2. ........................................Hình PFCL trong tiền phòng
.................................................................................62


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc là một trong những bệnh lý nghiêm trọng có nguy cơ đe
dọa mất thị lực đứng hàng đầu, đây là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh
cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích tụ dịch
dưới võng mạc. Võng mạc không thể đảm nhận chức năng khi các lớp bị tách
ra, và ngay cả khi võng mạc được áp trở lại sớm, nguy cơ đe dọa mất thị lực
vẫn còn rất cao. Tỷ lệ mắc bệnh chung mỗi năm khoảng 1/10000 dân số [1].
Theo số liệu năm 1987 tỷ lệ bệnh nhân bong võng mạc điều trị tại Viện Mắt
Trung Ương chiếm từ 1,7% đến 2,1% số bệnh nhân nằm viện, phẫu thuật
bong võng mạc chiếm 6,27% số đại phẫu [1], [2].Tỷ lệ bệnh nhân bong võng
mạc có xu hướng ngày càng tăng.
Các phương pháp điều trị bong võng mạc chủ yếu hiện nay bao gồm :
phẫu thuật đặt đai củng mạc, sử dụng khí để làm áp võng mạc (pneumatic

trị bong võng mạc qua hoàng điểm. Đặc biệt hạn chế tối đa tổn thương thị
trường trung tâm của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào đánh giá việc sử dụng cũng như hiệu quả của vật liệu này ở Việt
Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu mang tên: “Nghiên cứu sử
dụng dung dịch perfluorocarbon trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị
bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bong võng mạc nguyên phát
qua hoàng điểm
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bong võng mạc có sử dụng
dung dịch perfluorocarbon


3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BONG VÕNG MẠC
1.1.1. Khái niệm:
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của
võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang
dưới võng mạc

Hình 1.1. Hình ảnh bong võng mạc
1.1.2. Phân loại bong võng mạc:
- Bong võng mạc nguyên phát gây ra do có một hay nhiều vết rách của
lớp thần kinh cảm thụ ( Bong võng mạc nội sinh)
- Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng
mạc không do những vết rách của lớp thần kinh cảm thụ mà thứ phát do một
quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có hai nhóm
bong võng mạc thứ phát: một là bong võng mạc co kéo do các tổ chức tân tạo

1.3.1.2. Cận thị:


5

Cận thị là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh bong võng mạc.
Hầu hết bệnh nhân cận thị nặng hay nhẹ đều có trục nhãn cầu thay đổi làm
biến dạng nhãn cầu. Cận thị chiếm tỷ lệ 40 – 50% tổng số bong võng mạc.
Các yếu tố lý giải trước hết, mắt cận thị nặng làm cho trục nhãn cầu dài ra,
các lớp vỏ nhãn cầu mỏng và dinh dưỡng bị rối loạn, đặc biệt vùng võng mạc
chu biên, làm tăng tỷ lệ thoái hóa và rách võng mạc chu biên. Tiếp đó, do dịch
kính ở mắt cận thị thường hóa lỏng làm tăng nguy cơ bong dịch kính sau và
có thể xảy ra sớm hơn so với những người không bị cận thị. Khi thay đổi tư
thế đột ngột hay gây hiện tượng giằng giật của dịch kính vào võng mạc gây
rách và bong. Thứ ba là do võng mạc mỏng ở mắt cận thị làm tăng khả năng
xảy ra vết rách võng mạc tự phát hoặc sau chấn thương.
1.3.1.3. Sau phẫu thuật thể thủy tinh :
Trước kia do mổ thể thủy tinh nhưng không đặt thể thủy tinh nhân tạo, tỷ
lệ bong võng mạc rất cao, tỷ lệ lên đến 20,5%. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh
nhân tạo thường làm tăng khả năng phát sinh bong võng mạc do làm thay đổi
sự dính của dịch kính, liên quan tới bong dịch kính sau và dịch kính bị co kéo
không ngừng bởi thiếu chỗ tựa là thể thủy tinh khi vận nhãn. Theo nghiên cứu
của Lois và Wong thì tỷ lệ bong võng mạc trên mắt không còn thể thủy tinh là
1-15% và nếu có thoát dịch kính trong khi phẫu thuật thể thủy tinh sẽ làm
tăng nguy cơ bong võng mạc lên 7%. Không có thể thủy tinh còn là cơ hội
cho sự tăng sinh trước võng mạc và khi có những vết rách rất bé thì khó phát
hiện dễ bị bỏ qua trên khám lâm sàng gây hạn chế trong việc điều trị. Hiện
nay với kỹ thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao và đặt thể thủy tinh nhân tạo thì
đã giảm đáng kể những nguy cơ trên. Tuy vậy mắt được mở bao sau thể thủy
tinh cũng làm cho khả năng bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh.


 Rối loạn sắc tố
 Thoái hóa dạng đá lát
 Trắng có ấn
Những thoái hóa của võng mạc chu biên có thể đưa đến tình trạng rách
và bong võng mạc. Thoái hóa võng mạc dạng này thường liên quan đến mắt
cận thị hoặc trên người cao tuổi hoặc ở những bệnh lý võng mạc dịch kính có
tính chất bẩm sinh. Do đặc điểm các mạch máu nuôi dưỡng võng mạc thưa
thớt và mao mạch có những lớp bao quanh rất dày nên dễ xảy ra các thoái hóa
của lớp võng mạc chu biên. Theo D. Chauvaud, chia thoái hóa võng mạc chu
biên thành 3 lớp. Trong đó thoái hóa của lớp trong võng mạc chủ yếu là thoái
hóa dạng bờ rào và thoái hóa bọt sên, thường là cơ sở hình thành các lỗ và vết
rách võng mạc. Theo Byer N.E, các thoái hóa này là căn nguyên trong 2040% các trường hợp bong võng mạc do vết rách. Thoái hóa lớp giữa của võng
mạc là các thoái hóa vi nang cũng có thể đưa đến lỗ võng mạc hoặc gây tách
lớp võng mạc. Còn các thoái hóa của lớp ngoài của võng mạc chủ yếu là thoái
hóa dạng đá lát thường ít gây bong võng mạc tuy nhiên nếu kèm theo những
yếu tố nguy cơ khác phối hợp thì nó có thể dẫn đến bong võng mạc.
1.2. ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC
Các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc đã được nghiên cứu
bởi nhiều tác giả và theo thời gian đã được cập nhật cùng với nhiều cải tiến.
Phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở nước ta hiện nay, bao gồm : phẫu thuật
đai củng mạc, sử dụng khí để cố định võng mạc (pneumatic retinopexy), và
phẫu thuật cắt dịch kính qua đường pars plana
1.2.1. Phẫu thuật đai củng mạc


8

Sau khi tháo dịch dưới võng mạc bong, các vết rách được xác định một
cách chính xác vị trí, và được điều trị bằng lạnh đông để tạo sẹo viêm dính.

trường hợp bong võng mạc có xuất huyết dịch kính, vết rách hậu cực, bong
võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc trên bệnh võng
mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh... Ngày nay nhờ sự tiến bộ của kỹ
thuật và dụng cụ trong phẫu thuật nội nhãn, cắt dịch kính ngày càng được sử
dụng rộng rãi, dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tùy từng trường
hợp bệnh nhân. Dịch kính của bệnh nhân được loại bỏ bằng đầu cắt dịch kính
và được thay thế bằng dung dịch nước muối sinh lý, cắt những màng co kéo
của dịch kính võng mạc, bóc và cắt màng trước võng mạc, đưa võng mạc
bong trở về đúng vị trí giải phẫu, trao đổi khí và dịch, điện đông, lạnh đông,
laser nội nhãn... Ưu điểm : giải phóng môi trường quang học bởi xuất huyết
hoặc các vẩn đục dịch kính, loại bỏ được co kéo, phát hiện và xử lý các vết
rách, cố định lại võng mạc bong. Nhược điểm: phải duy trì tư thế sau phẫu
thuật, tránh di chuyển bằng máy bay với những trường hợp độn bóng khí nội
nhãn, và thời gian theo dõi kéo dài sau phẫu thuật. Biến chứng hay gặp : đục
thủy tinh thể trên những bệnh nhân còn thể thủy tinh, glôcôm, xuất huyết nội
nhãn...bong võng mạc tái phát chủ yếu do còn vết rách không được phát hiện
và điều trị [1], [2], [9], [10], [11]
1.3. CÁC CHẤT BƠM VÀO TRONG DỊCH KÍNH
1.3.1. Bơm không khí: dù có nhược điểm là thời gian tồn tại trong mắt không
lâu nhưng cho đến nay nó vẫn được coi là chất không độc và có tác dụng tốt
để bơm vào nội nhãn nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch và làm mất nếp gấp võng
mạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp [1], [2], [12], [13]


10

1.3.2. Bơm dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 0,9 % là chất vẫn còn
được sử dụng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù
ngày nay người ta đã có những dung dịch có thành phần gần giống như thủy
dịch. Nước muối sinh lý chỉ nên dùng khi có cắt dịch kính, còn nếu không thì

võng mạc nan giải. Nhược điểm là độc với võng mạc nên phải lấy ra khi kết
thúc phẫu thuật [1], [2]
1.4. DUNG DỊCH PERFLUOROCARBON TRONG ĐIỀU TRỊ BONG
VÕNG MẠC
1.4.1. Lịch sử của việc sử dụng PFCLs
Tiềm năng ứng dụng của PFCLs trong y học đã được Clark Jr. Và Gollan
khám phá ra vào năm 1966, động vật có vú như chuột và mèo nhờ hô hấp
bằng PFCLs có thể sống được hàng tuần [15]. Các nghiên cứu sâu hơn, khả
năng vận chuyển Oxy của PFCLs đã được chứng minh và được phát triển
thành chất liệu thay thế máu. Vào năm 1982, Haidt và cộng sự thử nghiệm
PFCLs như là một chất độn trong buồng dịch kính [3] Đến 1987, sau khi thử
nghiệm trong phòng thí nghiệm và trên lâm sàng về hiệu quả cũng như độ an
toàn trong phẫu thuật, Chang và cộng sự đã sử dụng PFCLs trong phẫu thuật
dịch kính trên bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc
trầm trọng [4]
1.4.2. Đặc tính lý hóa của PFCLs
Bao gồm: sức căng mặt ngoài tốt trong môi trường dịch; trọng lượng phận
tử cao; trong suốt; độ nhớt thấp; không bị trộn lẫn với nước, dầu silicon, máu.
Bảng 1.1 mô tả đặc tính vật lý của các loại perfluorocarbon [6]


12

PFCLs có trọng lượng phân tử nặng hơn nước từ 1,7 đến 2,03; khi đươc
bơm vào trong mắt theo hướng từ sau ra trước, từ từ vào vùng đĩa thị, thủy
động học độn võng mạc áp sát vào lớp biểu mô sắc tố bên dưới. Dịch trong
buồng dịch kính bị ép ra khỏi mắt thông qua đường rạch củng mạc, trong khi
dịch dưới võng mạc được đẩy ra qua phía trước vết rách vào buồng dịch kính
Do chiết xuất của PFCLs có sự khác biệt so với nước muối nên dễ dàng
quan sát thấy bóng PFCLs mà không cần sử dụng lăng kính [4]. Độ nhớt thấp


/>
Hình 1.3. Sử dụng PFCL để đẩy dịch dưới võng mạc qua vết rách
Trong một vài trường hợp, quá trình này có thể cung cấp thông tin về vị
trí của các vết rách ở chu biên võng mạc nhờ quan sát dịch dưới võng mạc
thoát ra qua các vết rách, do đó xác định được vị trí vết rách võng mạc.
1.4.3.2 Bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc
Chỉ định đầu tiên của PFCLs trong phẫu thuật dịch kính võng mạc là
bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng. PFCLs giúp
trải phẳng võng mạc và giải phóng các nếp gấp, tạo điều kiện thuận lợi bóc
màng tăng sinh trước võng mạc. Với các trường hợp tăng sinh dưới võng mạc,
trước đây, đường rạch phía trước tăng sinh dịch kính võng mạc sẽ được thực
hiện đầu tiên, tiếp theo đó là đường rạch phía sau tăng sinh dịch kính võng
mạc. Sử dụng PFCLs trên mắt có bong võng mạc biến chứng bởi tăng sinh
dịch kính võng mạc cho phép đường rạch ban đầu ở phía sau tăng sinh dịch
kính võng mạc. Bơm PFCLs sau khi đường rạch ban đầu giúp tạo ra đường