B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG TH HNG THY

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BONG VõNG MạC
NGUYÊN PHáT
BằNG PHẫU THUậT ĐAI ĐộN CủNG MạC
KHÔNG DùNG ĐèN SCHEPENS

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG TH HNG THY

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BONG VõNG MạC
NGUYÊN PHáT
BằNG PHẫU THUậT ĐAI ĐộN CủNG MạC
KHÔNG DùNG ĐèN SCHEPENS
Chuyờn ngnh: Nhón khoa

2.2.6. Tiến hành phẫu thuật.......................................................................23
2.2.7. Theo dõi hậu phẫu...........................................................................24
2.2.8. Nhận xét một số yếu tố liên quan, đánh giá kết quả phẫu thuật giải phẫu 24
2.2.9. Xử lý số liệu....................................................................................26
2.2.10. Đạo đức nghiên cứu......................................................................26


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................27
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng trước điều trị...............................................27
3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh...........................................27
3.1.2. Các nguyên nhân gây bong võng mạc............................................27
3.1.3. Vị trí và số lượng và các vết rách võng mạc...................................28
3.1.4. Thời gian bong võng mạc trước điều trị..........................................28
3.1.5. Mức độ bong võng mạc và tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm28
3.1.6. Tình trạng thị lực trước điều trị.......................................................29
3.1.7. Tình trạng nhãn áp trước điều trị....................................................29
3.1.8. Điều trị trước vào viện....................................................................29
3.1.9. Tình trạng thể thủy tinh tại thời điểm vào viện...............................29
3.1.10. Khí nở sử dụng trong phẫu thuật...................................................29
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................30
3.2.1. Kết quả về giải phẫu........................................................................30
3.2.2. Kết quả chức năng...........................................................................33
3.2.3. Tình trạng thể thủy tinh sau mổ......................................................35
3.2.4. Nhãn áp...........................................................................................36
3.2.5. Thời gian tiêu bóng khí...................................................................36
3.3. Các biến chứng phẫu thuật....................................................................37
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật...........................................................37
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật của phương pháp phẫu thuật................37
3.3.3. Liên quan giữa biến chứng và loại khí sử dụng..............................37
3.3.4. Bong võng mạc tái phát theo thời gian...........................................38

3 tháng...........................................................................................35
Bảng 3.20. Tình trạng thể thủy tinh.................................................................35
Bảng 3.21. Kết quả các mức thị lực tại thời điểm 3 tháng theo tình trạng võng
mạc hoàng điểm trước điều trị......................................................35


Bảng 3.22. Kết quả thị lực của những mắt bong võng mạc tái phát...............36
Bảng 3.23. Thời gian tiêu bóng khí.................................................................36
Bảng 3.24. Biến chứng trong phẫu thuật.........................................................37
Bảng 3.25. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................37
Bảng 3.26. Liên quan giữa các loại biến chứng với loại khí...........................37
Bảng 3.27. Bong võng mạc tái phát theo thời gian.........................................38
Bảng 3.28. Tình trạng thể thủy tinh.................................................................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............27
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố mắt bị bệnh..............................................................27
Biểu đồ 3.3. Sự biến đổi thị lực của số mắt phẫu thuật 1 lần theo thời gian...33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ các lớp võng mạc....................................................................3
Hình 1.2. Hình ảnh rách võng mạc....................................................................7
Hình 1.3. Bong võng mạc..................................................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

mức cao nhất của phẫu thuật này thì khâu lựa chọn bệnh nhân và sự phối hợp
của bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất quan trọng [8], [9]. Đã có nhiều
tác giả trên thế giới sử dụng nhiều phương pháp điều trị bong võng mạc có
rách. Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau,
có những tác giả tỷ lệ thành công rất cao ngay từ lần mổ đầu tiên (80 -95%)
[9], [10], nhưng cũng có tác giả thông báo tỷ lệ thành công là không cao
(54%) [11], (51%).
Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Mắt Trung Ương một số Bác sỹ cũng đã và
đang sử dụng nhiều phương pháp mổ bong võng mạc song mổ bong võng
nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Spechens, tuy
nhiên tới thời điểm hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của
phẫu thuật này do vậy để đánh giá một cách toàn diện chúng tôi tiến hành
“Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn
củng mạc không dùng đèn Schepens” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu
thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đai độn củng
mạc không dùng đèn Schepens


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc và dịch kính

hoá của dịch kính, võng mạc và hắc mạc, để có bong võng mạc cần có hai
điều kiện chính là:
- Thoái hoá dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau: Là một quá trình phức
tạp nhưng điển hình là hai hiện tượng, sự lỏng hoá của dịnh kính và bong dịch
kính sau.
- Vết rách hay lỗ lách võng mạc. Là vết rách, lỗ lách của võng mạc
thường xảy ra do hậu quả của quá trình thoái hoá võng mạc, dịch kính và hắc
mạc. Thoái hoá có thể ở trong võng mạc, dịch kính võng mạc, hay ở hắc võng
mạc, rách thường có nhiều dạng. Vết rách, thường do tác động co kéo của
dịch kính, có thể là vết rách có nắp hay có vạt, đứt chân võng mạc, gây ra do
sự co kéo của vùng nền dịch kính, trên cơ sở võng mạc thoái hoá.
* Tỷ lệ mắc, độ tuổi mắc bệnh bong võng mạc.
- Độ tuổi bong võng mạc thường gặp hơn ở những người trên 40 tuổi,
tuy nhiên bệnh cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, về giới tính Nam gặp nhiều
hơn Nữ giới [1].
- Những người khác có nguy cơ bị bong võng mạc gồm:


5

+ Đã từng bị bong võng mạc một bên mắt.
+ Đã phẫu thuật đục thủy tinh thể.
+ Có bệnh hoặc rối loạn về mắt, chẳng hạn như tách võng mạc, viêm
màng bồ đào, cận thị bệnh lý hoặc thoái hóa võng mạc chu biên (lattice
degeneration).
+ Chấn thương mắt.
+ Di truyền: Cũng có một số nghiên cứu không tìm thấy yếu tố di truyền
rõ rệt, nhưng yếu tố gia đình 1- 3% các trường hợp bong võng mạc [13], [14].
Cũng như cận thị có tính chất di truyền nên nguy cơ bong võng mạc cũng cao
hơn ở các gia đình có tiền sử cận thị.

- Khám sơ bộ thị trường bằng tay cho phép xác định giới hạn bong võng mạc.
- Soi ánh đồng tử. Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong.
- Khám dịch kính. Có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay
xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
- Khám võng mạc. Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc
bong có màu xám hoặc nhạt, các mạch máu võng mạc đi theo các nếp của
võng mạc bong, soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gương có thể thấy
được các tổn thương võng mạc chu biên như thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt chân
võng mạc.
- Soi thấy hình ảnh hoàng điểm có bong hay không mức độ bong, hoàng
điểm màu vàng nhạt hay tối sẫm.
- Tổn hại trên võng mạc: Xuất tiết, xuất huyết, rối loạn sắc tố.
1.1.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp,
bong toàn bộ hay một phần, còn giúp chuẩn đoán xác định bong võng mạc khi
các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chuẩn
đoán phân biệt bong võng mạc với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng
dịch kính, hắc mạc.
- Hình ảnh bong võng mạc.


7

Rách võng mạc

Bong
võng mạc

TTT


Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc,
dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại:
+ Bong võng mạc do co kéo (Tractional retinal detachment), do các tổ
chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong mô thần kinh của võng mạc co kéo
gây nên bong võng mạc.
+ Bong võng mạc xuất tiết (Exudative retinal detachment) do sự rối loạn
hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc.
1.1.4.2. Các hình thái của rách võng mạc.
- Rách võng mạc đơn thuần: Là những lỗ hình tròn hoặc bầu dục hoặc
nửa hình tròn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách. Chúng
thường là hậu quả của sự giãn mỏng của võng mạc do thoái hóa võng mạc,
không có dây chằng co kéo ở vị trí này.
- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:
+ Vết rách có nắp: Thường có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn giáo
mà đỉnh hướng về cực sau, nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch kính lộ rõ
đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc. Có những sợi dịch kính hoặc dây chằng
luôn dính chặt với nắp này, có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong trường hợp
vết rách gần giống như một lỗ tròn mà đằng trước nó phất phơ nắp võng mạc bị
bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng dịch kính nhưng đỡ co kéo hơn.


9

+ Đứt chân võng mạc: Đó là những vết nứt ở chu biên, xẩy ra bởi sự co
kéo của nền dịch kính ở giới hạn trước hoặc sau. Sự đứt cổ điển xẩy ra ở Ora
serrata bờ sau của vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của võng mạc.
Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau Ora serrata với bờ trước còn một mảnh nhỏ
võng mạc. Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn một vùng tại Ora
serrata hoặc rộng ra ½ chu vi, khi nó đứt rộng thì xẩy đảo lộn võng mạc – một

mạch máu nên ít có hoại tử do thiếu máu và không làm tổn thương Collagen
cũng như những sợi tạo keo, như vậy ít có tổn thương củng mạc và màng
Bruch, mặc dù vậy lạnh đông làm phá vỡ hàng rào máu võng mạc ngoài. Lạnh
đông là phương pháp gây viêm dính bằng nhiệt lạnh, hiện được sử dụng
thay thế điện đông vì ưu điểm có thể quan sát trực tiếp bằng máy soi đáy
mắt gián tiếp để đảm bảo thao tác chính xác tại chỗ rách và liều vừa đủ,
mặt khác lạnh đông không gây tổn thương nặng nề cho củng mạc. Tuy
nhiên theo nhiều tác giả, lạnh đông quá liều có thể gây di cư tế bào và tăng
sinh dịch kính võng mạc, nguy cơ gây bong võng mạc tái phát. Đặc biệt
chống chỉ định lạnh đông khi bong võng mạc có vết rách to, lộ nhiều biểu
mô sắc tố [18].
* Vai trò của tháo dịch dưới võng mạc: Vấn đề chọc tháo dịch dưới võng
mạc cho đến nay vẫn còn nhiều bàn luận, tuy nhiên với sự bổ trợ của siêu âm
B thì vấn đề này thường được quyết định một cách dễ dàng.
- Khi bong võng mạc dẹt hay thấp thì dịch dưới võng mạc được hấp thụ
nhanh bởi biểu mô sắc tố.
- Cần chọc tháo dịch khi:
+ Bong võng mạc đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới võng mạc.
+ Võng mạc xơ cứng mất đi sự mềm dẻo hoặc sẽ gấp nếp trên trên độn
thì dịch dưới võng mạc khó tiêu [21], [22].
Các biến chứng có thể gặp khi chọc tháo dịch bao gồm: Xuất huyết hắc
mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, chọc xuyên thủng võng mạc,
kẹt dịch kính võng mạc, phát triển tân mạch hắc võng mạc.


11

* Các kỹ thuật làm cho võng mạc áp lại.
- Ấn độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gây dính, cần thiết phải
làm cho võng mạc tiếp xúc vào biểu mô sắc tố bằng cách tạo một chỗ tựa

mạc vẫn chưa có hiệu quả và bong võng mạc vẫn được coi là bệnh có tỷ lệ mù
lòa cao. Năm 1903, Mueller đã giới thiệu phương pháp làm ngắn củng mạc để
giảm thể tích nhãn cầu [23]. Do tỷ lệ biến chứng cao và khó làm nên
Blascovics đã thay bằng phương pháp cắt lớp củng mạc năm 1912, và sau đó
được phổ biến bởi Shapland (1951-1953), Dellaporta (1951 - 1957) và
Paufique (1952) [23]. Trong kỹ thuật này, hai phần ba lớp củng mạc phía
ngoài ở trên vết rách võng mạc được phẫu tích và cắt bỏ. Mép củng mạc được
khâu lại, nền củng mạc lộn ra ngoài tạo thành một gờ hắc củng mạc và điện
đông lỗ rách võng mạc (nhưng sau này được thay thế bằng lạnh đông hoặc
quang đông). Phương pháp này không chỉ làm ngắn củng mạc mà còn có hiệu
quả đai độn củng mạc.
Năm 1920, Gonin J báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật thành công
bằng cách hàn vết rách võng mạc vào lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc phía
dưới. Tác giả cho rằng nguyên nhân gây bong võng mạc là do các vết rách
võng mạc và nguyên tắc điều trị cơ bản là bịt tất cả các vết rách võng mạc. Và
từ năm 1929, học thuyết bong võng mạc do vết rách và nguyên tắc phẫu thuật
của Gonin J đã được áp dụng trên toàn thế giới và làm tăng đáng kể tỷ lệ
thành công của phẫu thuật bong võng mạc.
Năm 1937, Jess sử dụng gạc để tạo ra tác dụng đai độn ấn củng mạc ở
trên chỗ rách võng mạc [17], [23]. Năm 1949, Custodis là người đầu tiên thực
hiện phẫu thuật đai độn củng mạc với chất liệu ngoại lai để lại vĩnh viễn. Năm
1951, Schepens là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật đai độn củng mạc tại
nước Mỹ. Với kính soi đáy mắt gián tiếp, Schepens có thể phát hiện và khu
trú chính xác mép sau của các vết rách. Khác với Custodis, Schepens còn dẫn
lưu dịch dưới võng mạc. Năm 1956, Schepens đã mô tả việc sử dụng ống


13

polyethylene đặt dưới vạt củng mạc. Mặc dù hiệu quả nhưng vì ống


khoang dưới võng mạc, tạo điều kiện để lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc hấp
thu dịch dưới võng mạc. Trong phẫu thuật đai độn, một vật liệu trơ được khâu
vào củng mạc và tạo ra lực ấn củng mạc vào trong buồng dịch kính. Lạnh
đông được sử dụng để tạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách,
đảm bảo vết rách đóng lâu dài và phòng bong võng mạc tái phát sau này.
• Gây tê: Gây tê tại chỗ bằng cách tiêm thuốc gây tê cạnh nhãn cầu hoặc
hậu nhãn cầu [17]. Ưu điểm của gây tê tại chỗ là giảm thời gian phẫu thuật, ít
chảy máu, hồi phục sau mổ nhanh hơn, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật giảm.
• Chuẩn bị trước mổ: Giãn đồng tử thật tốt bằng thuốc giãn đồng tử
dạng tra mắt có tác dụng dài và ngắn như tropicamide và cyclopentolate. Làm
sạch vùng da xung quanh mắt và tra Betadine 5% đến 10% để hạn chế nguy
cơ nhiễm trùng sau mổ.
• Đường vào: Phẫu tích và cắt kết mạc, bao tenon 360° ở sát rìa giác
củng mạc hoặc cách rìa 4mm. Đường vào sát rìa có một số ưu điểm như đóng
và mở nhanh hơn, cần ít chỉ khâu hơn, che phủ vị trí phẫu thuật tốt hơn, ít
chảy máu, không làm ngắn cùng đồ, ít nguy cơ dính mi cầu, ít gây dính bao
tenon vào củng mạc sau mổ nên phẫu thuật thuận lợi hơn so với đường vào
cách rìa 4mm [17]. Sau đó tách bao tenon và củng mạc ra gần hậu cực bằng
kéo đầu cong, luồn chỉ dưới 4 cơ trực và buộc lại.
• Xác định vị trí vết rách: Khám tỷ mỷ tìm vết rách võng mạc.
• Hàn vết rách võng mạc: Sự kết dính chắc chắn giữa võng mạc và lớp
biểu mô sắc tố hoặc màng Bruch là cần thiết để đảm bảo hàn vết rách võng
mạc và duy trì lâu dài sự áp lại của võng mạc. Gần đây, lạnh đông là phương
pháp được sử dụng nhiều nhất cùng với đai độn củng mạc để tạo ra sự hàn
gắn này. Lạnh đông khu trú phá hủy mao mạch hắc mạc, lớp biểu mô sắc tố
và đoạn ngoài của tế bào cảm thụ. Sau vài tuần sẹo hắc võng mạc sẽ hình
thành chắc chắn [26], Để có sự kết dính vững chắc về mặt mô học thì cả lớp




16

hoặc Silicon cứng có chiều rộng là 4mm. Nếu không tìm thấy vết rách
thì tiến hành lạnh đông nền dịch kính ở vùng võng mạc bong [17].
• Cắt dịch kính được thực hiện trên những mắt bong võng mạc
nặng như bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng
mạc có vết rách khổng lồ, bong võng mạc do co kéo…Von Graefe và
Deutschmann là những nhà lâm sàng đầu tiên có chủ trương cắt dịch
kính và / hoặc cắt võng mạc để điều trị bong võng mạc. Từ đó đến nay
nhờ sự phát triển mạnh mẽ của các vật liệu đưa vào buồng dịch kính,
cũng như dụng cụ phẫu thuật, nguồn sáng nội nhãn, camera nội nhãn và
máy sinh hiển vi phẫu thuật điều khiển bằng chân do đó đã giải quyết
được các hình thái bong võng mạc khó, nâng tỷ lệ thành công của phẫu
thuật bong võng mạc hiện nay là 90 – 95% [18].
• Tiêm vào buồng dịch kính, không khí hoặc khí nở (gas) qua Pars
plana để phục hồi lại nhãn áp nếu như nhãn cầu quá mềm sau khi chọc
tháo dịch và để đảm bảo vật liệu ấn củng mạc ở đúng vị trí. Nếu vết
rách võng mạc đã đóng hoàn toàn nhờ tác dụng của ấn độn củng mạc
thì chỉ cần tái tạo nhãn áp bằng dung dịch nước muối sinh lý là đủ. Tuy
nhiên, nếu vết rách vẫn chưa nằm áp hẳn trên đai và vết rách khu trú
trong vòng 240° phía trên thì nên tiêm khí gas với 2 mục đích: phục hồi
ngay nhãn áp và đóng vết rách sau mổ (ấn độn trong). Nếu tiêm quá nhiều
khí nở sẽ làm nhãn áp tăng cao cấp tính có thể làm tắc động mạch trung
tâm võng mạc, phòi kẹt võng mạc vào vị trí tháo dịch, vỡ nhãn cầu ở vùng
thành nhãn cầu yếu hoặc đứt chỉ khâu ở củng mạc. Nếu bệnh nhân được
gây mê và sử dụng Oxit nitơ thì phẫu thuật viên phải theo dõi sát nhãn áp
sau mổ và tránh tiêm 1 lượng lớn bất kỳ loại khí nở nào [17], [18].
Từ năm 1990 đến nay: Nhờ sự áp dụng các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới
như lạnh đông, quang đông, cắt dịch kính, đã mang lại kết quả điều trị bong

mạc sau khi đã chọc tháo dịch và nhiệt độ đông nhưng tỷ lệ bong võng mạc
tái phát vẫn cao (77%) [16].