1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc (bong võng mạc) nguyên phát là một bệnh nặng điều trị
khó khăn, tỉ lệ khoảng 1 ca/10000 người dân trong một năm [1]. Bệnh có thể
gây mù nếu không được điều trị hợp lý hoặc trong trường hợp điều trị thất
bại. Việc điều trị bong võng mạc đã có những tiến bộ quan trọng từ khi Gonin
1930) [2] tìm ra được nguyên tắc điều trị đã giải quyết được đa số hình thái
bong võng mạc. Từ những năm 1970 sự ra đời của kỹ thuật CDK đã tạo nên
sự thay đổi căn bản trong điều trị bong võng mạc. Tuy vậy bong võng mạc
vẫn là bệnh nặng điều trị khó khăn. Tỷ lệ thất bại khá khác nhau theo các
dạng lâm sàng của bong võng mạc. Có thể gần như không có thất bại
trong trường hợp bong võng mạc đơn giản không có tăng sinh dịch kính võng
mạc PVR), nhưng có thể đạt tới 50% trong dạng nặng nề hơn.
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bong võng mạc tái phát sau điều trị còn
khá cao, theo tác giả Girard và cộng sự tỷ lệ tái phát khoảng 4,75% trong
nghiên cứu 1136 mắt bong võng mạc trên 1073 bệnh nhân [3]. Bong võng
mạc tái phát (bong võng mạcTP) có thể xảy ra từ rất sớm sau mổ bong võng
mạc hoặc muộn hơn là sau hàng tháng hoặc sau hàng năm. Đặc tính của bong
võng mạcTP mang tính phức tạp hơn rất nhiều về mặt lâm sàng cũng như khó
khăn hơn về xử trí. Bản thân võng mạc sau nhiều lần bong ra như vậy thiếu
nuôi dưỡng dễ bị hoại tử, và khả năng áp lại sẽ khó khăn hơn, cũng như chức
năng của VM sẽ giảm đi nhiều, do vậy tiên lượng của bong võng mạc TP là
rất nặng.
Các tác giả đi sâu nghiên cứu nguyên nhân của sự tái phát, phương pháp
chẩn đoán sớm và phương pháp điều trị nhằm giảm táí phát, cũng như điều trị
sớm và có hiệu quả bong võng mạcTP. Tỷ lệ tái phát của bong võng mạc phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: yếu tố của bệnh sinh bong võng mạc, hình thái, kích
thước và vị trí vết rách, phương pháp can thiệp và thời điểm can thiệp, các tổn




NỘI DUNG TIỂU LUẬN
1. SINH LÝ CỦA SỰ TIẾP XÚC (SỰ DÍNH) GIỮA BIỂU MÔ SẮC TỐ
VÀ BIỂU MÔ THÀN KINH
1.1. Cơ chế sự dính bình thường giữa hai lớp [4]
Khi nghiên cứu sự dính giữa hai lớp tế bào thần kinh cảm thụ và lớp tế
bào biểu mô sắc tố, có nhiều điều giúp cho ta hiểu vai trò của sự liên kết cũng
như vai trò của từng màng trong nhiều bệnh lý khác nhau của võng mạc,
người ta thấy sự dính của biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh rất thay đổi:
Lực dính giảm mạnh khi mắt bị khoét bỏ hay sau khi chết, tuy nhiên khi trên
cơ thể sống sự tách giữa hai màng này thực sự là khó khăn. Yếu tố nhiệt độ và
môi trường ion: người ta thấy rằng lực dính giảm nhanh chõng khi nhiệt độ
giảm từ 37oC xuống 4oC tuy nhiên sự giảm này có thể hồi phục, khi sự giảm
nhiệt độ lặp đi lặp lại nhiều lần sự dính này sẽ mất hoàn toàn, cơ chế của sự
mất lực dính này còn nhiều điều chưa rõ. Khi làm thực nghiệm về thay đổi độ
pH và lấy canxi, Mg…
1.2. Các yếu tố tác động đến lực dính từ phía bên ngoài;
Người ta thấy rằng khoang dịch kính đóng góp vai trò quan trong với
việc giữ cho biểu mô thần kinh áp và biểu mô sắc tố, sự biến đổi của dịch
kính làm cho thay đổi lực dính giả hai màng này.
- Áp lực dịch: người ta thấy áp lực thẩm thấu cũng như áp lực thủy tĩnh
dẫn đến sự di chuyển của dịch từ buồng dịch kính ra ngoài hắc mạc đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế của sự dính giữa hai màng biểu mô thần kinh và
biểu mô sắc tố. Lực cơ học (vật lý) có thể tác động theo hướng khác (ngược
lại) gây nên bong võng mạc.


4

Hình 1. Áp lực từ buồng dịch kính góp phần giữ võng mạc áp - Võng mạc


6

1.4. Sự hồi phục lực dính sau khi võng mạc áp lại
- Võng mạc có thể áp lại nếu tăng độ dính lại của VM mà không cần gây
phản ứng viêm dính. Sự hồi phục sau bong võng mạc phụ thuộc vào nhiều
yếu tố trong đó có thời gian VM bong (sự sống của tế bào) và hiệu quả của cơ
chế dính được thiết lập lại. Chúng tôi đã tiến hành thực nghiệm đo lực dính
VM trên thỏ sống sau khi gây bong võng mạc sau một số giờ đến 1 số ngày
kết quả chỉ ra rằng: sự hồi phục sự dính (bằng tiêm vào khoang dưới VM
dung dịch nước muối sinh lý) về bình thường đòi hỏi thời gian từ 4-6 tuần [6].
Trên lâm sàng bong võng mạc xuất tiết cũng như VM bong lâu hơn sẽ
gây tổn thương nhiều hơn biểu mô sắc tố và phần ngoài tế bào thần kinh nên
giai đoạn hồi phục còn lâu hơn. Điều này nói rằng chỉ số giới hạn dính là yếu
tố quan trọng với quá trình hồi phục, được coi như là hồi phục hoàn toàn về
giải phẫu khả năng hoạt động của biểu mô sắc tố và cấu trúc của VM cũng
như sự vận chuyển chất lỏng. Điều này cũng gợi ý một điều là VM cũng có
thể hồi phục sự dính mà không cần làm phản ứng viêm dính tuy nhiên sự hồi
phục sẽ là rất chậm chạp và chỉ khi mọi yếu tố co kéo đã được loại bỏ.
- Tác dụng của các phương pháp gây phản ứng viêm dính
Trong phẫu thuật bong võng mạc người ta dùng các phương pháp gây
phản ứng viêm dính từ phía ngoài nhằm tạo sẹo dính giữa biểu mô thần kinh
và biểu mô sắc tố (hắc mạc), bịt vết rách của biểu mô thần kinh tránh rò dịch
vào khoang dưới VM; các phương pháp hay dùng là laser, lạnh động, điện
đông… thực nghiệm cho thấy laser tạo được dính trong vòng 24 giờ do hình
thành những màng fibrin giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố, quá trình
dính này được hình thành và phát triển tạo nên sự dính bình thường sau 2-3
tuần sau. Điện động cũng tương tự như laser. Lạnh động gây ra dính rất yếu
trong tuần đầu và sự dính tốt mới tạo được sau 2-3 tuần. Sự dính kém của
lạnh động trong tuần đầu có lẽ liên quan đến phản ứng viêm phù nề mà lạnh

một số đặc điểm chung như sau:


8

- Sự mất biệt hóa một phần của tế bào biểu mô sắc tố với sự nỗi cao của
bề mặt và sự co kéo của đáy tế bào
- Sự phân chia và di chuyển của tế bào biểu mô sắc tố vào khoang dưới VM
- Sự thoái hóa phần ngoài tế bào thần kinh cảm thụ và khớp nối cuối cùng
- Sự chết của quần thể tế bào thần kinh cảm thụ
- Sự di chuyển cảu tế bào thần kinh cảm thụ thứ phát và tam phát
- Sự tăng sinh của tất cả các loại tế bào khác không phải tế bào thần kinh
cảm thụ
- Tế bào Muller phì đại và hình thành sẹo cùng tế bào thần kinh đệm
Quá trình này kèm theo sự biến đổi trầm trọng về sinh hóa trong VM làm
cho hỗn loạn tổ chức: một số tế bào tăng chức năng, số khác lại suy giảm
chức năng. Như vậy khi bong võng mạc có sự biến đổi bao gồm: tổn thường
bề mặt của tế bào biểu mô sắc tố, sự tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố, sự di
cư của tế bào biểu mô sắc tố vào buồng dịch kính khoàng dưới VM, sự thoái
hóa của phần ngoài tế bào biểu mô sắc tố và sự thay đổi cuả phần ngoài của tế
bào thần kinh cảm thụ.

Hình 4: Chất dịch tích tụ tại khoang dưới võng mạc tại nơi biểu mô sắc tố bị
tổn thương (Mạch ký huỳnh quang)[8]


9

Hình 5: Cắt võng mạc: tại vùng võng mạc bong có sự dò huỳnh quang (sáng hơn)
 Bề mặt của tế bào biểu mô sắc tố: Các vi nhung mao mất dần ngay từ

(bao gồm các màng từ quá trình thoái hóa của phần ngoài tế bào thần kinh
cảm thụ). Tế bào biểu mô sắc tố có thể thấy tự do trong khoang dưới VM sau
khi bong võng mạc, nơi đó có hiện tượng thoái hóa của tế bào thần kinh cảm
thụ, tế bào của thần kinh cảm thụ lồi vào khoang dưới VM sau khi VM bong
tế bào biểu mô di cư bà làm sẹo tại khoang dưới VM.
 Sự thoái hóa của phần ngoài tế bào thần kính cảm thụ: cũng như tế bào
biểu mô sắc tố khi VM bong phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ lồi vào
khoang dưới VM. Trong thực nghiệm phần ngoài của tế bào thần kinh cảm
thụ bắt đầu tổn hại cấu trúc ngay từ 12 giờ đầu dù rằng còn một ít tế bào vẫn
giữ được hình thái bình thường [10]. Những tổn hại cơ học hình như đóng vai
trò thoái hóa ban đầu tuy nhiên quá trình cũng có nhiều điều chưa rõ ràng.
Những dấu hiệu của tổn thương tế bào ngay từ những giờ bong võng mạc đầu
tiên là hiện tượng hốc hóa, sự xoắn vặn của các đĩa và phần ngoài. Vào
khoảng 24-72 giờ sau bong võng mạc đặc biệt tất cả tế bào nón và que hình
như có thoái hóa phần ngoài các tế bào ngắn đi và xoắn vặn, thay đổi hướng,
sự thoái hóa phần ngoài xuất hiện ở vùng VM bong. Trong trường hợp khác


11

có thể sự biến đổi phần ngoài sau khi VM bong vài tuần cùng lúc với hiện
tượng lắng cặn phần ngoài xuất hiện ở khoang dưới VM. Đây là hiện tượng
bất bình thường vì trên mắt bình thường phần ngoài tế bào thần kinh cảm thụ
thường xuyên được thực bào bởi tế bào biểu mô sắc tố.
 Sự biến đổi phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ: bình thường có sự
đổi mới liên tục của phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ nhờ quá trình
thực bào của tế bào biểu mô sắc tố. Thực nghiệm khi biểu mô thần kinh bị
bong ra khỏi biểu mô sắc tố
Trong bong võng mạc nguyên phát việc điều trị có liên quan đến việc
đóng lỗ rách của VM sau đó dịch dưới VM cũng tự rút đi, tuy nhiên thực tế có


13

2.2. Tổn thương khi bong võng mạc nguyên phát.
Trong bệnh bong võng mạc, người ta thấy có sự thay đổi của các chu
trình chuyển hóa của tế bào. Những chu trình này bao gồm chu trình chết theo
chương trình, quá trình chết do võng mạc bong ra… đồng thời có các chu
trình của sự sửa chữa và hồi phục của võng mạc. Nhiều chu trình thần kinh cụ
thể đã được nghiên cứu xác định trong võng mạc (Dowling, 1970; Kolb &
Famiglieti, 1976; Linberg et al, 2001;. Kolb et al., 2001) [7] và chỉ gần đây đã
chứng được tìm thấy rằng các chu trình sửa chữa tế bào trong động vật có vú
lớn, thường là để đáp ứng với chấn thương và bệnh tật. Trước đó hầu hết các
nhà khoa học coi võng mạc là "vật liệu cứng" một phần của hệ thống thần
kinh trung ương. Một sự thay đổi trong chu trình có nghĩa là một sự thay đổi
về thị lực, sự hiểu biết những thay đổi và cách để ngăn chặn chúng hoặc sửa
chữa chúng là rất quan trọng.
Khi bong võng mạc lâu ngày dẫn đến tổn hại tính thấm của biểu mô sắc
tố làm tích lũy chất plasma protein ở khoang dưới VM. Khi thực nghiệm bong
võng mạc nguyên phát ở khỉ người ta thấy những sợi của tế bào biểu mô sắc
tố bịt đầu các tế bào, góp phần ngăn cản chất plasma protein thấm vào hắc
mạc khi bơm plasma protein vào khoang dịch kính hay khoang dưới VM.
Khác trên mắt bình thường các chất plasma protein sẽ được khuếch tán qua
mạch máu sẽ bị các chất dính của tế bào biểu mô sắc tố giữ lại. Tương tự như
thế khi tiêm vào tĩnh mạch chất FITC-dextran 70 trên mắt có bong võng mạc
mãn tính kết quả là tỷ lệ FITC-dextran 70 chỉ thấp hơn 0,004 so với trong
huyết tương, điều này cũng chứng tỏ biểu mô sắc tố cũng không cho các phân
tử lớn thấm qua ngay cả khi bong võng mạc mãn tính


14

2.5. Lực gây ra dòng dịch đi qua vết rách:
Dịch dưới VM tồn tại là do có sự mất cân bằng giữa lượng dịch đi vào
khoang dưới VM và lượng dịch được bơm ra khỏi khoang dưới VM của biểu
mô sắc tố. Dịch ở khoang dịch kính lại được bổ sung liên tục từ thủy dịch. Vai
trò chuyển động của mắt, vị trí, kích thước rách cũng như thời gian bong võng
mạc là những yếu tố ảnh hưởng đến dịch dưới VM. Các số liệu về
Fluophotometre: khi tiêm Fluorescein vào dịch kính, Fluorescein ra khỏi
buồng dịch kính bằng ba đường: Sự khuếch tán, Sự vận chuyển tích của biểu
mô sắc tố, Dòng dịch trực tiếp phía sau làm sạch fluorescein
2.6. Tác dụng của nhãn áp.
Người ta thấy trong bong võng mạc nguyên phát có hiện tượng hạ nhãn
áp, nghiên cứu thủy động học về thủy dịch người ta thấy rằng khi bong võng
mạc nguyên phát có hiện tượng giảm dòng thủy dịch đi ra tiền phòng tuy
nhiên sự thông thoát ra trước không thay đổi, người ta cho rằng có sự giảm
tiết thủy dịch gây hạ nhãn áp, tuy nhiên người ta cùng nhận thấy có sự di


16

chuyển lạc đường của thủy dịch ra phía sau, người ta cũng thấy co hiện tường
viêm của thể mi mãn tính trên mắt bong võng mạc nguyên phát lâu ngày gây
giảm tiết thủy dịch. Như vậy nhãn áp hạ là do có sự giảm tiết của thể mi cũng
như có hiện tượng đị ra sau của dòng thủy dịch
2.7. Sự hấp thu của dịch dưới võng mạc
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu dịch dưới VM trong đó có 4 yếu
tố làm tăng hấp thu dịch dưới VM, hai yếu tố là iode và ouabain có thể gây
độc lên tế bào biểu mô sắc tố và không dùng được trên lâm sàng.
Acetazolamide là lựa chọn làm tăng hấp thu dịch dưới VM tuy nhiên không
dùng liều cao. Iodate làm tăng hấp thu dịch bằng cách tăng tính thấm của biểu
mô sắc tố làm tăng áp lực thủy tỉnh và lực thấm qua biểu mô sắc tố. Laser và

dẵng một phần dịch dưới võng mạc, đặc biệt những trường hợp tồn tại dịch
ngay sau hoàng điểm làm cho sự cải thiện thị lực không tốt. Nghiên cứu của
tác giả Kakarla V. và Cs (2009) [17]. Nhân trường hợp nghiên cứu trên lâm
sàng đã mổ bong võng mạc (CDK và đai độn) võng mạc áp sau mổ, mắt mềm,
chức năng thấp. làm OCT thấy có phù hoàng điểm dạng nang, bong thanh
dịch biểu mô thần kinh, nếp gấp của lớp biểu mô sắc tố và màng Bruch. Tác
giả cho rằng nhãn áp thấp là do dò dịch qua vết mổ có lien quan đến sự tăng
sinh dịch kính võng mạc phiá trước, chẩn đoán nhiều khi khó do không điển
hình. Về tổ chức học mắt mềm sẽ gây ra nếp gấp củng mạc, màng Bruch, kết
hợp sự dồn ép của biểu mô sắc tố ở lớp sâu hắc mạc, đôi khi phù của màng bồ
đào, võng mạc, thị thần kinh, và kèm đọng dịch dưới võng mạc có nhiều
protein. Trên OCT thường thấy bong thanh dịch hoàng điểm, thoái hóa nang,
nếp gấp của biểu mô sắc tố, màng Bruch…Nghiên cứu khác của tác giả John
O. Mason III và CS (2010) [18] qua trường hợp bệnh nhân nam 56 tuổi bong
võng mạc chưa qua hoàng điểm TL 20/20 đã được mổ bong võng mạc với đai
độn. Sau mổ võng mạc áp những có dịch sau hoàng điểm, thị lực đạt 20/3020/40 sau 9 tháng võng mạc áp. Tiến hành tháo đai sau 1tuần thị lực đạt


18

20/20. Qua đó tác giả cho rằng có sự tồn tại dịch dưới võng mạc trong gần
50% trường hợp sau mổ bong võng mạc từ 4-6 tuần sau khi võng mạc đã áp
với kỹ thuật mổ đai độn và có thể hấp thu sau nhiều tháng. Cơ chế còn chưa
rõ ràng tuy nhiên tác giả cho rằng có sự rối loạn hàng rào máu võng mạc có
thể do lạnh đông, đai độn gây tích lũy protein trong dịch dưới võng mạc làm
chậm tiến độ hấp thu dịch dưới võng mạc dẫn đến chậm hồi phục thị lực sau
mổ. Theo các tác giả: điều trị những trường hợp này cần tháo bỏ đai độn. Qua
đây tác giả cho rằng tồn tại dịch dưới võng mạc sau phẫu thuật hình như
thường gặp hơn trên những trường hợp làm đai độn hơn là cắt dịch kính. Theo
nghiên cứu của Benson và cộng sự trên nhóm sau mổ 9 tháng và nhóm 10

* Lâm sàng bong võng mạc tái phát:
- Triệu chứng cơ năng: Theo phần lớn các tác giả bong võng mạc tái
phát có triệu chứng của một bong VM thông thường, bệnh nhân thường
phát hiện ra sớm hơn do đã có kinh nghiệm từ lần trước. Tuy nhiên với
những bong võng mạc tái phát mà nguyên nhân do co kéo của màng tăng
sinh đôi khi cũng từ từ theo tính chất của bong võng mạc võng mạc do co
kéo. Bệnh nhân có thể phàn nàn về triệu chứng của bong võng mạc như
nhìn mờ, chớp sáng, ruồi bay, mất một vùng của thị trường….
- Dấu hiệu thực thể: Theo Đỗ Như Hơn (1996) [21] cũng như các tác giả
khác biểu hiện trên lâm sàng bằng các tổn thương võng mạc như: mở vết
rách cũ tại vị trí đã điều trị và vết rách mới có thể kèm theo tăng sinh
DKvõng mạc (PVR). Các tác giả cũng nhận thấy rằng tổn thương thực thể của
bong võng mạc tái phát là khá phức tạp bởi lẽ mắt đã trải qua ít nhất một
cuộc mổ bong võng mạc thậm trí vài ba lần mổ. Do vậy bên cạnh những tổn
thương của bong võng mạc thông thường bệnh nhân có thể kèm theo những
biến chứng khác của mổ bong võng mạc như: đục thể thuỷ, xuất huyết dịch
kính, viêm màng bồ đào, tổ chức hóa dịch kính, tăng nhãn áp. Những biến
chứng này có thể gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc nhận biết đến những


20

dấu hiệu của bong võng mạc tái phát và khó khăn cho thầy thuốc trong chẩn
đoán và xử trí. Với nhiều trường hợp khó khăn người ta phải dựa trên kết quả
siêu âm và kết quả của điện võng mạc để giúp cho chẩn đoán và tiên lượng
4. NGUYÊN NHÂN bong võng mạc TÁI PHÁT
Bong võng mạc tái phát là tình trạng võng mạc bong lại sau phẫu thuật
nhằm đạt được sự áp lại về giải phẫu, đây là tình trạng nan giải mà dù cho
mọi cố gắng chúng ta vẫn không thể loại trừ. Tìm hiểu nguyên nhân bong
võng mạc tái phát cũng như không thành công của phẫu thuật bong võng mạc

4.1. Các nguyên nhân thuộc về vết rách [23].
Trong bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát yếu tố vết rách được
coi như là khâu cơ bản quan trọng hành đầu. Chẩn đoán và xử lý đúng, đầy đủ
vết rách là công việc cần thiết trong điều trị bong võng mạc nguyên phát. Khi
vết rách đã được xử lý tốt cắt đứt khâu mở võng mạc, là cho dịch dưới võng
mạc được hấp thu và hồi phục về giải phẫu và chức năng của võng mạc. Tuy
nhiên khi vẫn còn vết rách, còn sự lưu thông giữa buồng dịch kính và khoang
dưới võng mạc võng mạc sẽ không áp hay bong lại. Tìm hiểu về vết rách co
thấy có thể vết rách đã có không được phát hiện và xử lý, vết rách đã biết
nhưng xử lý không tốt, vết rách mới xảy ra sau khi đã đạt được võng mạc áp.
4.1.1. Do không phát hiện và xử lý hết vết rách
- Chưa phát hiện đầy đủ vết rách trước phẫu thuật, đa số bong võng mạc
là có nhiều vết rách (theo nhiều nghiên cứu trên 70% những bong võng mạc
nguyên phát có nhiều vết rách, khi đã tìm tháy 1 vết rách cần phải tìm kỹ hơn
toàn bộ võng mạc xem có bỏ sót vết rách nào không, không bao giờ hài lòng
với việc phát hiện ra một vết rách, cần bằng mọi cách để kiểm tra và phát hiện
hết các vết rách. Các vết rách có thể là nguyên phát (nguyên nhân trực tiếp
của bong võng mạc) vết rách cũng có thể là thứ phát.
- Vết rách thứ phát (trên vùng VM chưa bong vốn tồn tại những vết rách
nhưng chưa bong võng mạc, khi thao tác phẫu thuật làm cho VM bong qua


22

vùng thoái hóa có vết rách và lúc đó vết rách được hình thành là vết rách thứ
phát. Dù là vết rách thứ phát tuy nhiên khi VM đã bong thì tính chất và nguy
cơ của vết rách

tái phát cũng như những vết rách ban đầu gây bong võng


trí rách VM, 19,2% đặt đúng vị trí nhưng không đủ lồi lên để đỡ VM giúp
cho việc áp VM được tốt. 30,8% vết rách mới hoặc những vết rách không
được phát hiện.
4.1.2. Mở lại vết rách cũ:
Thực sự là khó đánh giá vết rách được coi là đã được xử lý đúng và đầy
đủ. Khi làm các thao tác như gây phản ứng viêm dính đòi hỏi vết rách phải
được bao hoàn toàn và vừa đủ gây phản ứng viêm dính. Một tác động quá
mạnh làm cho võng mạc bị tổn thương nặng gây hoại tử tổ chức và gây nên
mất chất, võng mạc mỏng thậm trí hoại tử gây nên rách hay dễ gây rách. Điều
này trái với trường hợp gây phản ứng viêm quá nhẹ không đủ gây phản ứng
viêm dính chắc dễ bị tách khi có lực lôi kéo, phản ứng viêm đã được coi là đạt
yêu cầu tuy nhiên trong thời gian sự làm sẹo là chưa tốt một tác động có kéo
từ phía DK võng mạc có thể mở lại vết rách. Vết rách chưa được xử lý tốt: vết
rách chưa được bao hoàn toàn, chưa đạt liều hay quá liều của các phương
pháp lạnh đông, laser, điện đông.
Theo R. Sicault [1] phân tích cho thấy: 8,4% do mở lại vết rách cũ hoặc
do điều trị chưa tốt hoặc do tăng sinh DK võng mạc nặng phối hợp nhiều
nguyên nhân gây tái phát bong võng mạc. 5,39 % là do vết rách hoặc là rách
mới thực sự hoặc có thể đã có từ trước mà không phát hiện ra. Tác giả liệt kê
ra 15 yếu tố gây nặng có liên quan đến tái phát bong võng mạc như: cận thị,
không còn thể thủy tinh, bệnh VM đái tháo đường, đục dịch kính, bong võng
mạc toàn bộ, bong cao hơn 15 D nhiều vết rách trên cùng kinh tuyến, nhiều
vết rách trên các kinh tuyến khác nhau, không thấy rách, kết hợp rách chu
biên và trung tâm, vết rách sau xích đạo, cuộn mép rách, vết rách lớn hơn ba
đường kinh đĩa thị, VM không áp lại khi nằm nghỉ. Theo tác giả thi: nếu
không có yếu tố gây nặng thì tỷ lệ thất bại là 29%. Có một yếu tố gây nặng
thất bại 47%. Có 2 yếu tố gây nặng thất bại 57%. Có 3 yếu tố gây nặng thất


24

25

từ đặt ra bởi Hội Võng Mạc từ những năm 1983 [25] để mô tả những tổn
thương từng được gọi là: Co kéo mảng dịch kính, co kéo màng trước võng
mạc, tăng sinh dạng khối trước võng mạc. PVR hình thành nên một biến
chứng là bong võng mạc. Nó là nguyên nhân chính gây bong võng mạc tái
phát ngay cả khi đã có những tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật ngày nay.
* Các nguyên nhân gây rách võng mạc:
- Quá liều của các phương pháp gây phản ứng viêm dính [23],[26]:
Điện đông: là phương pháp gây dính bằng nhiệt điện đông gây phản ứng
viêm của hắc mạc qua củng mạc với dòng điện 40-60mA trong thời gian 1-3
giây. Tác động của nhiệt gây cho củng mạc bị tổn thương nặng nề, co rút củng
mạc gây hoại tử củng mạc và teo toả lan của hắc võng mạc, chính vì vậy hiện
nay người ta ít dùng điện đông ngoài củng mạc, ngoại trừ trường hợp vết rách
võng mạc to khổng lồ để giảm nguy cơ giải phóng tế bào biểu mô sắc tố vào
nội nhãn, yếu tố nguy cơ cao của tăng sinh DK võng mạc.Ngày nay điện đông
chủ yếu được dùng để đốt trong nội nhãn, mục đích tạo điểm dẫn lưu dịch
dưới võng mạc và để đánh dấu các vết rách võng mạc trong quá trình phẫu
thuật. Nhược điểm lớn của điện đông là gây bỏng nặng và dẫ đến hoại tử củng
mạc và phần lớn các lớp của hắc võng mạc. Tổn thương tại chỗ rất lớn làm
cho VM quanh nơi làm điện đông bị mỏng chỉ còn một phần dính vào hắc
mạc quanh mép rách do vậy rất dễ bị tách ra gây rách và tạo lại vết rách rộng
hơn tại chố vết rách cũ. Củng mạc bị hoại tử, mỏng và làm cho sẹo không bền
vững dễ bị rách và ảnh hưởng dưới tác động của các yếu tố chấn thương từ
bên ngoài. Củng mạc mỏng và khi can thiệp lần sau rất dễ thủng củng mạc và
các màng phía trong làm chọn nguy cơ của sự mất ổn định thành nhãn cầu và
tiềm ẩn của nguy cơ võng mạc bong lại. Khi dung đầu điện đông tháo dịch từ
bên ngoài dễ bị thủng cả các màng bên trong (võng mạc), những vết thủng
VM do tháo dịch có thể bị bỏ qua cũng là tiềm ẩn của nguy co VM bong lại