1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GỐI
NHIỄM KHUẨN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GỐI
NHIỄM KHUẨN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI


Bệnh nhân

CRP:

C-Reactive Protein

HCVĐ:

Hạn chế vận động.

KOOS:

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score

MBH :

Mô bệnh học.

MHD:

Màng hoạt dịch.

MLT:

Mã lưu trữ

NSKG:

Nội soi khớp gối

Bảng 2.1. Bảng đánh giá của Lysholm...............................................35


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK) để chỉ bệnh viêm khớp do vi khuẩn có
mặt trong khớp và trực tiếp gây bệnh. Đó là quá trình viêm thường khởi phát
ở màng hoạt dịch sau đó lan tới sụn khớp phá hủy sụn khớp và cuối cùng tổn
thương lan rộng ra ngoài khớp phá hủy các dây chằng, gân cơ [1].
Bệnh khá thường gặp ở các nước có khí hậu nhiệt đới. Đây là nơi mà các
vi khuẩn gây bệnh không chỉ phong phú về chủng loại mà khả năng lây nhiễm
cũng rất cao do điều kiện vệ sinh chưa được đảm bảo chặt chẽ [2]. Việt Nam
cũng nằm trong khu vực này, là môi trường có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Ở
nước ta trong thời gian gần đây, vấn đề lạm dụng các thủ thuật về khớp cũng
như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu, tiêm corticoid vào
khớp... đang trở nên phổ biến.
Viêm khớp gối nhiễm khuẩn (VKGNK) là một tổn thương phức tạp dễ để
lại di chứng xấu đến chức năng khớp điều trị khó khăn. Nguyên nhân của
VKNK do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể là do tình trạng máu tụ nhiễm
trùng nhưng cũng có thể là do bệnh lý nội khoa như thoái hóa khớp, gout…
[3]. Các vi khuấn sinh bệnh chủ yếu là tụ cầu (Staphyloccocus aureus,
Staphyloccocus epidermitis), liên cầu (streptoccocus pyogenes, Streptoccocus

có hiệu quả trên lâm sàng. Để các phẫu thuật viên có thêm sự lựa chọn đem
lại kết quả tốt nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh
giá kết quả điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn bằng phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm
khớp gối nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm khớp gối nhiễm
khuẩn.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học
Việt Nam là một nước nhiệt đới với khí hậu nóng ẩm, nền kinh tế còn
chậm phát triển thì VKNK vẫn còn là đặc trưng. Theo Trần Ngọc Ân nghiên
cứu tình hình bệnh khớp ở Việt Nam, nhiễm khuẩn xương khớp còn cao là
16,8% so với tổng bệnh nhân Cơ Xương Khớp [6].
Theo John Brusch, ở Mỹ có 200 nghìn trường hợp VKNK mỗi năm (7,8
ca/100.000 người mỗi năm). Trong đó viêm khớp do lậu cầu là 2,8 ca/100.000
mỗi năm. Theo William Carey, viêm khớp nhiễm khuẩn chiếm 2 - 10 ca trong
100 nghìn bệnh nhân nhập viện điều trị và chiếm 30 - 40 ca trong 100 nghìn
bệnh nhân mắc bệnh khớp [7].
1.2. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, một mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp
cho sự đi lại, mặt khác cần vững chắc để đảm bảo tư thế đứng và di chuyển.
Khớp có thêm sụn chêm để trợ giúp hoạt động nhưng khi sụn này tổn thương
sẽ thành một trở ngại. Khớp gối ở nông nên dễ bị tổn thương trong quá trình

chéo; ở phía trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ
đầu đùi (còn gọi là túi cùng trên xương bánh chè), có thể lên cao tới 8-10cm
nằm trước xương đùi.
* Vùng gối trước gồm:
- Lớp da mỏng ở ngoài cùng.
- Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm
ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
- Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi
cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác.
- Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.
* Vùng gối sau:
Vùng gối sau, hố khoeo hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một
thành sau và một thành trước.
- Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi. Cạnh trên trong gồm cơ bán gân
ở nông và cơ bán mạc ở sâu. Hai cạnh trên giới hạn một hình tam giác: tam
giác đùi của trám khoeo. Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và
cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.


12

- Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ
nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau.
- Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ
của trám khoeo [11].
1.3. Nguyên nhân gây bệnh và điều kiện sinh bệnh
1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Trên thực tế thì bất cứ vi khuẩn nào cũng có thể gây nên VKNK. Tuy
nhiên VKNK do loại tác nhân nào thì phụ thuộc vào sự phản ứng của cơ thể
tiếp nhận và yếu tố nguy cơ [1], [12].

•

Chấn thương vào khớp như chấn thương do con người gây ra, súc vật hay vật
nhọn đâm thủng vào khớp. Đặc biệt những vết thương làm rách bao khớp,
những vết thương không được xử lý đúng và kịp thời là đường vào quan trọng
của vi khuẩn gây bệnh.

•

Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp mà vi khuẩn theo đường tĩnh mạch hoặc
bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm xương, viêm cơ... trong
đó hay gặp nhất là viêm cơ.

•

Do các thủ thuật về khớp: chọc dò khớp, tiêm corticoid vào ổ khớp. Viêm
khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không đúng chỉ định và không
đảm bảo quy trình vô khuẩn.

-

Đường vào toàn thân: Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Vi
khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát theo đường máu tới khớp và gây tổn thương
khớp [3].
1.3.3. Điều kiện thuận lợi
Một điều chắc chắn rằng các yếu tố nguy cơ của viêm khớp nhiễm khuẩn
có liên quan tới nhóm tuổi trên 60 và tiền sử nhiễm khuẩn trước đó, tình trạng
y tế thấp kém.
VKNK thường gặp ở những BN có sức chống đỡ yếu:


Sự có mặt của các hóa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm
thành mạch gây nên tăng số lượng dịch trong ổ khớp, chèn ép và kích thích
các thụ thể cảm giác gây đau. Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh
nếu không được khu trú và tiêu diệt triệt để sẽ nhanh chóng lan tới sụn khớp.


15

Sụn bị phá huỷ từng phần do các protease được giải phóng bởi các tế bào
viêm và do tăng áp lực nội khớp.
Tổn thương không được điều trị kịp thời, viêm từ MHD đến sụn khớp rồi
lan rộng ra ngoài khớp, phá huỷ dây chằng, gân cơ… làm mất chức năng
khớp không hồi phục, trật khớp hoặc vi khuẩn ăn sâu vào xương gây nên
viêm xương, viêm tuỷ xương [18].
Trong các nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp
nhất bởi chúng có khả năng bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết ra nhiều men
phân hủy protein và chế tiết độc tố làm tổn thương tế bào của vật chủ. Đồng thời,
tụ cầu vàng cũng là tác nhân gây bệnh có khả năng né tránh sự đề kháng của cơ
thể rất tốt. Chính vì vậy, đây là một nguyên nhân gây bệnh thường gặp và cũng
thường gây tổn thương khớp nặng hơn các nguyên nhân khác [19].
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Lâm sàng
Viêm khớp nhiễm khuẩn thường sau một nhiễm khuẩn nơi khác. Phát
hiện ổ nhiễm khuẩn trước đó không những có ý nghĩa cho chẩn đoán mà còn
giúp cho định hướng vi khuẩn gây bệnh [20].
Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát thường xuất hiện trước biểu
hiện ở khớp một đến hai tuần như: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm cơ, viêm tai
mũi họng, nhiễm khuẩn huyết, hay sau khi BN được tiêm thuốc vào khớp
(corticoid)... [1], [12].
* Dấu hiệu toàn thân:

gối ở tư thế cố định nửa co [15].
- Biểu hiện viêm:
•

Biểu hiện viêm của những khớp ngoại biên (gối, khuỷu, cổ chân...) thường dễ
quan sát và thăm khám, đặc biệt khi so sánh với bên đối diện. Triệu chứng


17

sưng rõ rệt, da ở ngoài căng đỏ, sờ vào có cảm giác nóng và BN rất đau, mọi
động tác vận động của khớp đều hạn chế vì đau. Ở khớp gối, viêm gây tiết
nhiều dịch dẫn tới tràn dịch khớp gối, phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh
xương bánh chè [13].
•

Đối với các khớp ở sâu như khớp háng, vai, biểu hiện viêm khớp kín đáo hơn,
sưng đỏ không rõ, đòi hỏi phải thăm khám kỹ và nhất là phải so sánh với bên
lành.

•

Nếu không được điều trị, các triệu chứng khớp kéo dài và tăng dần, không bao giờ
di chuyển sang khớp khác hoặc giảm đi một cách nhanh chóng. Đây là đặc điểm
quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác.
- Các biểu hiện khác:
+ Phần gốc chi của khớp bị viêm thường nổi hạch sưng và đau.
+ Biểu hiện teo cơ nhanh phần chi gần khớp viêm do BN không dám vận
động vì đau [17].
1.4.2. Cận lâm sàng

thì rất khó tìm thấy nguyên nhân gây bệnh. Cho nên, cần phải lấy dịch khớp
làm xét nghiệm ngay trước khi điều trị kháng sinh [12].
•

X-quang khớp:
Hình ảnh tổn thương trên X-quang phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.

Giai đoạn đầu khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch (thời gian
khoảng từ một đến hai tuần), chỉ thấy hiện tượng mất vôi nhẹ, tăng cản quang
phần mềm do bị phù nề. Dấu hiệu này không có giá trị đặc hiệu.
Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan sang phần sụn khớp và đầu xương.
Hình ảnh trên X-quang lúc này là có hẹp khe khớp, diện khớp nham nhở
không đều.
Khi bệnh nặng và kéo dài khe khớp hẹp nhiều, diện khớp nham nhở có
thể thấy hình ảnh biến chứng như dính khớp, trật khớp [12].
•

Chụp cắt lớp vi tính và MRI:


19

Chụp CT và MRI khớp để chẩn đoán những trường hợp không rõ ràng
của viêm khớp nhiễm khuẩn, hoặc để đánh giá mức độ tổn thương xương và
mô mềm. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ rất nhạy đối với chẩn đoán
VKNK. Đánh giá được mức độ lan tỏa của tổn thương viêm có còn khu trú tại
khớp hay đã lan rộng [22].
•

Siêu âm khớp: Đây là phương pháp có độ nhạy cao trong việc phát hiện tràn

triệu chứng, đường vào của vi khuẩn. Nếu không, dùng kháng sinh phổ rộng
chống được cả vi khuẩn Gram dương cũng như Gram âm như cephalosporin
kết hợp aminoglucosid [26], [27].
* Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu:
+ Tụ cầu còn nhạy cảm methicilline: Dùng oxacillin hoặc cephalosporin
thế hệ 1 kết hợp aminosid hoặc quinolon.
+ Tụ cầu kháng methicillin sử dụng vancomycin phối hợp aminosid hoặc
quinolon phối hợp aminosid.
Theo nghiên cứu về sự kháng kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai năm
1997, tụ cầu đã kháng với nhiều kháng sinh: kháng với oxacillin là 18,9%,
cephalospotin là 7,5%, gentamycin là 16,3%… Chính vì vậy, điều trị viêm
khớp do tụ cầu gặp rất nhiều khó khăn [6].
- Viêm khớp do liên cầu:
Điều trị liên cầu có thể dùng amino - penicillin (ampicillin) hoặc
cephalosporin thế hệ 3. Có thể dùng fluoroquinolon kết hợp aminosid đối với
liên cầu nhóm D.
Trong những năm gần đây, ở Việt Nam đã có hiện tượng liên cầu kháng
nhiều với các kháng sinh thường dùng như chloramphenicol, co - trimoxazol,
erythromycin [6].
- Viêm khớp do vi khuẩn Gram âm:
Khi nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm ta có thể sử dụng nhóm
kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin, perflacine hoặc cephalosporin
thế hệ 3 phối hợp với aminosid [20].


21

- Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh:
Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidin) kết hợp aminosid (amikacin)

Một số yếu tố được coi là những chỉ điểm tiên lượng xấu trong viêm
khớp nhiễm khuẩn và có thể gia tăng sự cần thiết của các can thiệp xâm lấn
ngoại khoa. Đó là các yếu tố như thời gian dài từ khi có triệu chứng đến khi
được điều trị, vị trí khớp phức tạp, BN nhiều tuổi, có bệnh nền, dùng thuốc ức
chế miễn dịch, có bệnh khớp nền, có viêm xương tủy ở cạnh khớp và thất bại
kéo dài trong việc làm sạch tình trạng nhiễm khuẩn của các phương pháp điều
trị ít xâm lấn mà bằng chứng là cấy máu hay cấy dịch khớp vẫn dương tính,
khớp vẫn tiếp tục sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động. Trong những
trường hợp này, phẫu thuật mở khớp nên được chỉ định sớm [30].
Ngoài ra, trong trường hợp nhiễm trùng khớp giả có khi phải phẫu thuật
loại bỏ khớp giả hay thay khớp mới.
- Nội soi khớp:
NSK để rửa và cắt lọc tổn thương là một phương pháp thay thế nhằm
đạt hiệu quả điều trị tốt hơn hoặc ít nhất là tương đương, vừa điều trị nhiễm
khuẩn khớp trong khi cải thiện kết quả về chức năng của khớp. NSK giúp
bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật, vết thương nhỏ hơn, nhanh liền
hơn và thời gian phục hồi chức năng khớp sau can thiệp sớm hơn. NSK kết
hợp điều trị kháng sinh toàn thân đã được chứng minh rất có hiệu quả trong
nhiễm khuẩn một khớp. Sau đó, nếu vẫn còn dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc tiến
triển chậm thì có thể chỉ định NSK lại trong vòng vài ngày. Số lần nội soi lại
liên quan đến giai đoạn nhiễm khuẩn lúc đầu. Ngoài ra, đối với các trường
hợp VKNK ở BN sử dụng khớp nhân tạo, NSK là một biện pháp vừa hiệu quả
trong chẩn đoán sớm vừa có tác dụng điều trị [12].
Việc sử dụng kháng sinh nội khớp trong quá trình NSK có thể áp dụng
tuy nhiên không được khuyến cáo rộng rãi. Hệ thống bơm rửa liên tục chỉ


23

được chỉ định rất hạn chế. Không sử dụng các hóa chất diệt khuẩn trong khớp

trong đó nổi bật là những tiến bộ về phương tiện như sự phát triển – cải tiến
bộ phận quang học, sáng chế ra ánh sáng lạnh, sử dụng video, hoàn thiện các
dụng cụ phẫu thuật...
Bản thân kỹ thuật nội soi khớp cũng được biến đổi: từ quan sát ổ khớp
một cách thụ động trong nhiều năm, nay có thể sờ nắn được vào bằng móc
bám kết hợp với những can thiệp lên sụn, màng hoạt dịch, vật thể lạ, ...
Từ đó đến nay, nội soi khớp đã luôn được cải tiến, hoàn thiện và tỏ ra có
hiệu quả trong việc chẩn đoán, điều trị các bệnh khớp do khả năng thực hiện
dễ dàng và rất ít biến chứng [34].
1.6.2. Các chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khớp gối
1.6.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối
- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm
MHD thể lông nốt sắc tố, thoái hóa khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn, ...
- Điều trị các bệnh lý khớp gối: Bệnh lý sụn chêm, u sụn có cuống, nếp
gấp sụn, các bệnh lý dây chằng [13], [20].
1.6.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối:
Có rất ít những chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi và chúng
thường chỉ là tương đối. Ta thường gặp những trường hợp chống chỉ định của
nội soi khớp chẩn đoán đơn thuần, chỉ tiến hành khi khớp gối gấp được đến
> 900. Nhưng chính sự hạn chế gấp khớp gối < 90 0 trong bệnh cứng khớp lại
là một chỉ định của nội soi khớp điều trị.
Nhiễm khuẩn khớp gối trước đây là chống chỉ định của nội soi khớp thì
ngày nay lại là một chỉ định nhằm cho phép sinh thiết lấy bệnh phẩm, cấy mủ,
rửa khớp, cắt lọc, thậm chí là đưa kháng sinh vào ổ khớp để điều trị.


25

Các rối loạn chảy máu có thể kiểm soát được trong quá trình soi. Điều trị
viêm MHD trong bệnh Hemophilie bằng cắt bỏ MHD qua nội soi ngày nay