B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG QUC KHI

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ
DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN BằNG GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG ROPIVACAIN-FENTANYL 2MCG/ML ở HAI
NồNG Độ 0,075% Và 0,1%

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2015


B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG QUC KHI
SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ
DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN BằNG GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG ROPIVACAIN-FENTANYL 2MCG/ML ở HAI
NồNG Độ 0,075% Và 0,1%
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s:
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
GS. Nguyn th




GĐ

Giai đoạn

HAĐMTB

Huyết áp động mạch trung bình

TSTTB

Tần số tim trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. SINH LÝ ĐAU............................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau.............................................................3
1.1.2. Đánh giá đau.........................................................................................................4
1.1.3. Đau trong chuyển dạ đẻ........................................................................................4
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ.......................................................................................7
1.2.1. Cơ chế đẻ..............................................................................................................7
1.2.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ........................................................................7
1.2.3. Triệu chứng của chuyển dạ đẻ..............................................................................8
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC................................................................................9
1.3.1. Lịch sử phát triển..................................................................................................9
1.3.2. Giải phẫu Khoang NMC.....................................................................................11
1.3.3. Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ............15

3.2.1. Tác dụng giảm đau.............................................................................................37
3.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động........................................................39
3.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp...............................................................41
3.2.4. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh............................42
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN...........................................................43
3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage........................43
3.3.2. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung...................................................45
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................................45

CHƯƠNG 4....................................................................................................47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................47
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC47
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................................47
4.2. SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA RO Ở 2 NỒNG ĐỘ TRONG TÊ NMC GIẢM ĐAU
CHUYỂN DẠ...................................................................................................................47
4.2.1. So sánh thời gian khởi phát................................................................................47
4.2.2. So sánh thời gian tác dụng của liều đầu.............................................................47
4.2.3. So sánh hiệu quả giảm đau qua điểm VAS.........................................................47
4.2.4. So sánh số lần yêu cầu PCA và số lần được đáp ứng, số lần tiêm thêm............47
4.2.5. So sánh tổng liều Ro và Fe.................................................................................47
4.2.6. So sánh các tác dụng phụ...................................................................................47
4.3. SO SÁNH TÁC DỤNG TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ TÁC DỤNG TRÊN THAI
NHI VÀ SƠ SINH Ở HAI NHÓM..............................................................................47
4.3.1. Ảnh hưởng trên HAĐMTB................................................................................47
4.3.2. Thay đổi mạch....................................................................................................47
4.3.3. Ảnh hưởng trên tần số thở, SpO2.......................................................................47
4.3.4. Thay đổi tim thai................................................................................................47
4.3.5. Chỉ số Apga 1ph, 5ph.........................................................................................47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48

Bảng 3.21. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co (TSCC)........................45
Bảng 3.22. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co (CĐCC).................45
Bảng 3.23. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ.........................................................6
Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng.................................................................14
Hình 2.1. Thước đo điểm đau VAS..........................................................................29
Hình 2.2. Bộ gây tê ngoài màng cứng......................................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh nở là thử thách lớn về tâm sinh lí với mọi phụ nữ bao gồm sự cố
gắng về thể lực và khả năng chịu đựng đau đớn. Ngày nay với những tiến bộ
y khoa, quá trình sinh nở của người phụ nữ đã được hỗ trợ nhiều, an toàn hơn
và nhẹ nhàng thoải mái hơn bằng các kĩ thuật giảm đau khác nhau. Nhiều kĩ
thuật giảm đau trong chuyển dạ đẻ đã được nghiên cứu và triển khai áp dụng.
Giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê cục bộ
và thuốc giảm đau họ morphin đã trở nên phổ biến. Tuy nhiên chưa có sự
thống nhất một phác đồ cho kết quả giảm đau tối ưu với ít nhất các tác dụng
không mong muốn, vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau và
tác dụng phụ khi gây tê NMC cho giảm đau chuyển dạ đẻ như loại thuốc,
nồng độ và thể tích thuốc, cách cho thuốc vv. Các kết quả nghiên cứu cũng
không thống nhất và đôi khi trái ngược nhau. Trong số các thuốc tê dùng phổ
biến cho giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ, ropivacain được cho
là có hiệu quả với ưu điểm ít ức chế vận động và ít độc với tim mạch [63]..

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “Đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”.
Các nguyên nhân gây đau:
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lý… Khi tổn thương
mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá học được tiết ra Kinin,
Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin... góp phần làm tăng cảm giác
đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ
cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.
- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:
+ Thụ thể cơ học.
+ Thụ thể cơ nhiệt.
+ Thụ thể đa năng C.
- Các sợi dẫn truyền thần kinh:
+ Sợi dẫn truyền nhanh (Aα Aβ)
+ Sợi dẫn truyền trung bình (Aδ: dẫn truyền những thông tin đau
chủ yếu là loại cơ học và nhiệt độ.
+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm.
- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
+ Các sợi nhỏ (Aδ, C).
+ Các sợi lớn (Aα, Aβ): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau


4

- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate
control) bởi các sợi lớn (Aα Aβ), chúng có tác dụng chặn các thông tin đau
của các sợi (Aδ, C), kiểm soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy).
1.1.2. Đánh giá đau.

Đau là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra. Có sự tương quan
giữa mức độ giãn và cường độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử
cung bắt đầu với áp lực ối đạt 25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn
dưới và cổ tử cung. Cổ tử cung và đoạn dưới rất ít sợi cơ và rất đàn hồi. Vùng
này có rất nhiều thần kinh giao cảm và sự kích thích các sợi giao cảm này gây
co thắt cổ tử cung.
- Tử cung bị căng và co thắt: Do áp lực tác động lên các thụ cảm đau
nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co
của tử cung làm cho cơ tử cung bị thiếu máu. Khi các cơn co tăng lên không
có thời kỳ nghỉ bù gây ra sự toan hoá tại chỗ.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 [36].
Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu. Ngoài ra đau còn do co kéo
dây chằng trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau
này thay đổi theo: kích thước của thai, tốc độ mở cổ tử cung, cường độ và thời
gian các cơn co, ngôi thai, các yếu tố tâm lý như sự lo lắng, cảm xúc, tinh
thần, stress.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
Aδ, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi Aβ - là sợi


6

thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.1.3.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
- Bộ phận sinh dục nữ do các nhánh T 10. Cổ và thân tử cung được chi

ngoài. Cơn co tử cung là động lực chính thúc đẩy thai nhi di chuyển qua các
đoạn đường trong tiểu khung. Ngoài ra, các cơ thành bụng, cơ hoành và cơ
vùng chậu của người mẹ cũng tham gia vào quá trình đẻ. Cơ thành bụng và cơ
hoành co làm tăng áp lực trong ổ bụng, trực tiếp hay gián tiếp làm tăng áp lực
buồng tử cung. Cơ thắt lưng chậu là điểm tựa cho đầu và vai thai. Nó đẩy vai
về phía trước tạo điều kiện thuận lợi cho thai quay theo trục. Cơ nâng tạo
thuận lợi cho đầu quay về phía trước. Cơ đáy chậu giúp đầu ngửa tốt khi quay
quanh xương vệ [9], [47].
1.2.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn [8]:
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo


8

dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian cho phép tối đa ở giai đoạn này là 16
giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co tử cung
thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở được 3
cm đến khi mở hết. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau
dữ dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai
Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai nhi được
sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời gian cho phép ở giai đoạn
này là 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo
dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ rau đến khi rau sổ

ra tình trạng co mạch, tăng lưu lượng tim của mẹ, co mạch tử cung – rau, làm
nặng thêm tình trạng toan chuyển hóa ở mẹ và thai.
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC
1.3.1. Lịch sử phát triển
Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc
ngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê [1], [11].
Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màng
nhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê
vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm gây tê NMC trên chó qua
đường cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC. Cũng năm đó
có Kappis, Bleeck và Strauss thực nghiệm trên người.


10

Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người
Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, Ông gọi đó là gây tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp
GTNMC như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng trong
cơ thể, các trường hợp chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp tê NMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang
NMC.
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về

giảm đau đạt 91%, kết thúc chuyển dạ với một liều duy nhất và chưa ghi nhận
tai biến nào trên mẹ và con.Từ năm 1988 đến tháng 08/2005 tại BV Hùng
Vương có 16.841 sản phụ được giảm đau bằng GTNMC.
Tại Hà Nội, năm 1997 BV Việt Pháp và BV Phụ sản Hà Nội đã thực
hiện kỹ thuật GTNMC trong chuyển dạ. Năm 2003, Trần Văn Cường đã thực
hiện trên 61 sản phụ con so giảm đau bằng GTNMC tại BV Phụ sản Hà Nội
kết quả là 100% sản phụ đều có mức điểm đau ở mức nhẹ và vừa [2].
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy
phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng
trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và
hiệu quả cao.
1.3.2. Giải phẫu Khoang NMC
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.


12

Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả
của thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C 5) và đốt sống
thắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D 5) và đốt
cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ
C1 đến đốt sống cùng.
- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gai

nhau, chúng không có van và đổ về tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch trong sọ
và có nối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu. Do vậy
nếu tiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên
cần tiêm liều thử trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy chạy ra tạo thành dây thần kinh
tủy sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt sau đó lại tách thành các nhánh trước
và sau nguyên ủy, nhánh sau nguyên ủy sẽ chi phối cho vùng da cơ của lưng,
các nhánh trước chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên các khoanh
da chi phối – Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô
cảm của kỹ thuật gây tê.


14

Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng
1. Màng nhện

6. Màng mềm

2. Khoang dưới màng cứng

7. Khoang dưới nhện

3. Màng cứng

8. Khoang ngoài màng cứng

4. Màng xương

9. Hạch rễ lưng


và cho một số

nhánh chi phối cho tinh hoàn.
1.3.3. Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm
đau trong chuyển dạ.
Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc so sánh Ropivacain
0,1% với Bupivacain 0,1% gây tê NMC cho giảm đau chuyển dạ thấy tác
dụng giảm đau, ảnh hưởng trên mẹ và con của 2 thuốc là như nhau nhưng
Ropivacain ức chế vận động ít hơn Bupivacain [10].
Beillin, Yaakov (1998) nghiên cứu Ropivacain đơn thuần với 3 nồng độ
0,2%; 0,15% và 0,1% thấy nồng độ giảm đau đầy đủ của Ropivacain đơn
thuần trong gây tê NMC giảm đau chuyển dạ đẻ là 0,2%. Với nồng độ 0,1%
chỉ có 33% sản phụ được giảm đau đủ [57].
Năm 2013, Pervez Sultan và Caitriona Murphy nghiên cứu nồng độ
thấp thuốc tê so với nồng độ cao khi gây tê NMC cho chuyển dạ đẻ thấy nồng
độ thấp (Bupivacain 0m,1% và Ropivacain 0,17%) cho tác dụng phong bế vận
động ít hơn, it bí tiểu hơn, rút ngắn giâi đoạn 2 chuyển dạ. Không khác về tỉ lệ
mổ đẻ, nôn, điểm đau, apgar 1ph, 5ph, giảm sinh dụng cụ, tác giả khuyến cáo
nên dùng nồng độ thấp [59].


16

Năm 2014, Chen Sy và cs nghiên cứu hiệu quả của cách cho thuốc và
nồng độ thuốc trong gây tê NMC cho giảm đau chuyển dạ đẻ đã kết luận
Ropivacain 0,1% cho theo cách bệnh nhân tự điều khiển từng liều bolus tốt
hơn là nồng độ 0,08% và cách cho thuốc truyền liên tục. Nghiên cứu so sánh
2 phương pháp PCEA và truyền liên tục, với 2 thuốc Ropivacain và
Bupivacain ở 2 nồng độ 0,1% và 0,08% [63].

- Yếu tố kỹ thuật tiêm
+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế
+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sự
phân bố thuốc trong khoang NMC.
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức phân
bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh.
- Yếu tố thuốc tê
+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân
đốt bị ức chế. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam
là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống
+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào
đậm độ của thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn
thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng
không ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenalin) làm chậm quá
trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.
- Yếu tố bệnh nhân
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê. Tuy
nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống cho
bệnh nhân có chiều cao 150cm và cộng thêm với 0,1ml cho một đốt sống đối
với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150cm [12], [27].


18

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi
(cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là
0,8 ml/phân đốt). Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người
cao tuổi.