1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam đều đưa ra nhận định
chung rằng phẫu thuật can thiệp lấy thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo bằng
phương pháp Phaco làm mở rộng góc tiền phòng, tăng độ sâu tiền phòng và
nhiều yếu tố thay đổi khác trong tiền phòng và góc tiền phòng góp phần giải
phóng nghẽn đồng tử và làm giảm nhãn áp trong bệnh lý glôcôm tùy theo mức
độ dính hay đóng của góc tiền phòng mà phẫu thuật viên quyết định hoặc phẫu
thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đơn thuần hoặc phẫu thuật Phaco phối hợp
với cắt bè củng giác mạc có đặt thể thủy tinh nhân tạo [1,2,3].
Tuy nhiên việc đánh giá sự thay đổi bán phần trước mắt bị bệnh
glôcôm góc đóng nguyên phát có kèm theo bệnh đục thể thủy tinh thì đây
là nghiên cứu bước đầu tiến hành tại bệnh viện Mắt trung ương. Bệnh
glôcôm góc đóng nguyên phát có kèm theo đục thể thủy tinh là bệnh lý
thường gặp ở người cao tuổi.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2004), cũng như các nghiên
cứu tại Việt Nam thì bệnh glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ đứng hàng thứ
hai sau bệnh đục thể thủy tinh [4,5].
Nhiều nghiên cứu cho thấy hình thể và vị trí thể thủy tinh đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc đóng. Trên mắt có nhãn
cầu nhỏ, góc tiền phòng hẹp, khi tuổi càng cao, thể thủy tinh càng dày lên và
dịch chuyển ra trước thì nguy cơ xuất hiện glôcôm góc đóng càng nhiều [6,7].
Đồng thời theo thời gian tuổi bệnh nhân càng cao thể thủy tinh cũng xơ cứng
dần, mất dần tính trong suốt, nên glôcôm phối hợp đục thể thủy tinh là hình
thái bệnh hay gặp [8].
Việc điều trị bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh
bằng phương pháp Phaco phối hợp cắt bè củng giác mạc có tác dụng hạ nhãn
áp rõ rệt qua những nghiên cứu đã thực hiện [9].




Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại sơ lược giải phẫu tiền phòng, góc tiền phòng, thể thủy tinh
1.1.1. Tiền phòng (TP)
Tiền phòng là khoang rỗng chứa thủy dịch ranh giới bởi phía trước là
mặt sau giác mạc, phía sau là mống mắt và TTT. Tiền phòng sâu nhất ở trung
tâm khoảng 3,0 - 3,5mm càng về vùng rìa thì độ sâu càng giảm dần. Độ sâu
tiền phòng có thể thay đổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ mắt và thể tích của
TTT. Đường kính trung bình của tiền phòng dao động từ 11,3 - 12,4 mm [12].
1.1.2. Góc tiền phòng (GTP)
Ở chỗ tiếp nối củng giác mạc tạo với bình diện cắt qua mống mắt tạo
thành một góc gọi là góc tiền phòng. Góc tiền phòng được giới hạn ở phía
trước bởi rìa giác – củng mạc, phía sau là chân mống mắt và thể mi. Góc tiền
phòng còn được gọi là góc thấm, thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu chủ yếu qua
vùng này. Vì vậy những biến đổi của góc tiền phòng đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm. Chức năng sinh lý của góc tiền phòng rất
quan trọng, phần lớn thủy dịch thoát ra khỏi tiền phòng qua vùng này [12,13].
Sự lưu thông thủy dịch phụ thuộc vào: Hệ thống lọc của bè củng giác
mạc, tình trạng góc đóng hay mở. Cựa củng mạc cũng góp phần vào sự lưu
thông thủy dịch do đây là chỗ bám cơ thể mi, có thể di chuyển kéo theo sự mở
hay đóng của bè củng giác mạc. Phần lớn các phương pháp điều trị glôcôm
đều nhằm tác động vào vùng này.
* Các thành phần của góc tiền phòng gồm:
1.1.2.1. Đường Schwable (SL)
Đường trắng sáng, mỏng có thể có sắc tố ở tận cùng của màng
Descemet và được xem như là bờ phía trước của góc. Đường Sampaolesi là


4

Hình 1.2: Mạch máu bình thường của góc tiền phòng
(Nguồn: Trần Thị Nguyệt Thanh (2010), Hướng dẫn về Glôcôm, NXB Y học, tr 39)

1.1.2.6. Nhú chân mống mắt
Là dấu vết còn lại của trung bì có thể thấy trong 1/3 các trường hợp bình
thường. Nhú chân mống mắt là biểu hiện sinh lý và không cản trở lưu thông
thủy dịch. Nhú chạy từ bề mặt mống mắt bắc cầu qua vùng góc tiền phòng tới
bám ở vùng bè. Nhú có hình dạng giống những sợi ren, hoặc mạng lưới dày
đặc màu nâu hoặc vàng nhạt trên mống mắt đen và màu xám hoặc trắng trên


6

mắt có mống mắt nhạt màu. Nhú thường có ở hai mắt, trên người trẻ và nhiều
ở phía mũi [14].
1.1.3. Phân loại góc
1.1.3.1. Hệ thống phân loại Shaffer
Hệ thống phân loại này hiện vẫn được sử dụng phổ biến ở Việt Nam.
Cách phân loại dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sát
được để chia góc thành 5 mức độ [10,14].
Bảng 1.1: Bảng phân loại Shaffer
Phân

Độ mở

Độ mở

loại

góc


Hẹp

20 - 100

bè, không thấy dải thể mi

Có thể đóng

và cựa củng mạc.
Độ 1

Rất hẹp

20 - 100

Chỉ thấy vòng Schwalbe.

Độ 0

Đóng

20 - 100

Không thấy cấu trúc góc

Rất có thể
đóng
Đóng


Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Liên và cộng sự đã tiến hành
soi góc tiền phòng cho 418 người trên 40 tuổi đến khám mắt tổng quát không
liên quan đến glôcôm tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, kết quả số
mắt có góc tiền phòng hẹp chiếm 33% [17]. Điều này cũng gần giống với các
nghiên cứu gần đây như Đỗ Thị Thái Hà năm 2002 tại Bệnh viện Mắt
Trung ương, glôcôm góc đóng nguyên phát chiếm 79,8% tổng số glôcôm
nguyên phát [18].
1.1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
+ Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử
Bình thường, thủy dịch được thể mi tiết ra, lưu thông từ hậu phòng ra
tiền phòng qua lỗ đồng tử, rồi thấm qua vùng bè vào ống Schlemm, vào tĩnh
mạch nước, từ đó đi vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc. Một lượng nhỏ,
khoảng 20% sẽ thoát ra ngoài nhãn cầu qua đường màng bồ đào – củng mạc.
Trên mắt người bình thường, diện tiếp xúc giữa TTT và mống mắt rất nhỏ, ở
vùng rìa đồng tử, nên thủy dịch lưu thông qua đồng tử dễ dàng.
Trên mắt có yếu tố thuận lợi cho bệnh glôcôm góc đóng như đục TTT
dày và nhô ra trước, diện tiếp xúc này tăng lên gây cản trở lưu thông thủy
dịch. Đặc biệt, khi đồng tử giãn trung bình, diện tiếp xúc tăng lên tối đa, áp
lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt ra trước,
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố giải phẫu
* Chiều dài trục nhãn cầu: Theo Low RF, chiều dài trung bình trục nhãn
cầu ở mắt glôcôm góc đóng nguyên phát ngắn hơn 1mm so với mắt người


9

bình thường. Người viễn thị khả năng mắc bệnh cao hơn người chính thị hoặc
cận thị [6,7].
* Giác mạc: Ở người có bán kính độ cong giác mạc nhỏ và đường kính

- Kích thước đồng tử
Là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh glôcôm góc đóng. Đồng tử giãn
có thể do bóng tối, xúc cảm hoặc do thuốc. Khi đồng tử giãn trung bình,
khoảng từ 3,5 mm đến 4,5 mm thì sự tiếp xúc mống mắt - TTT lớn nhất, gây
hiện tượng nghẽn đồng tử tương đối. Mống mắt chu biên sẽ bị đẩy lên áp
vào vùng bè gây đóng góc. Khi đồng tử giãn rộng và nhanh thì ít xảy ra
hiện tượng này vì diện tiếp xúc mống mắt - TTT giảm nên thủy dịch lưu
thông dễ dàng.
- Sự điều tiết
Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co khiến dây treo TTT chùng lại và TTT dịch
chuyển ra trước. Đồng thời, trung tâm TTT dày lên trong khi phần ngoại vi
mỏng lại. Diện tiếp xúc mống mắt - TTT tăng lên gây nghẽn đồng tử tương
đối trên những mắt có yếu tố thuận lợi.
- Tình trạng mạch máu hắc mạc
Khi lượng máu dồn về hắc mạc tăng, màng chắn mống mắt - TTT dịch
chuyển về phía trước. Hiện tượng này kết hợp với hiện tượng giãn đồng tử là
nguyên nhân của cơn glôcôm cấp khi gặp chấn động tâm lý ở mắt có yếu tố
thuận lợi [22].
1.1.4.3. Cơ chế thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật lấy TTT và cắt bè
1.1.4.3.1. Cơ chế chính
Cơ chế chính làm hạ NA sau phẫu thuật lấy TTT và cắt bè củng giác
mạc trên mắt glôcôm góc đóng nguyên phát có đục TTT sẽ giải quyết được
tình trạng nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng.
Chính sự dày lên và chuyển dịch ra trước của TTT đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc đóng nguyên phát. Sau phẫu


11

thuật, TTT dày, cong ra trước và nhô ra trước được lấy đi, thay vào đó là TTT

phẫu thuật lấy TTT trên mắt glôcôm góc đóng nguyên phát, độ sâu tiền phòng
tăng lên rõ rệt (1,36m). Đặc biệt, các tác giả còn nhận thấy sau phẫu thuật,
đồng thời với góc tiền phòng mở rộng, các tua mi cũng lùi ra phía sau, khoảng
cách bè - tua mi trung bình từ 0,51 mm trước mổ tăng lên 0,69 mm sau mổ.
Nhãn áp hạ từ 18,2 mmHg trước mổ xuống còn 14,3 mmHg sau mổ [27].
1.1.4.3.2. Các cơ chế phối hợp
Ngoài cơ chế chính được đề cập ở trên, các tác giả cũng đề cập đến một
số cơ chế khác đóng góp vào hiện tượng hạ NA sau phẫu thuật lấy TTT như
* Tác dụng tách dính góc tiền phòng của phẫu thuật
Trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT, với việc sử dụng chất nhầy bơm đầy
tiền phòng trong thì xé bao và thì đặt TTT nhân tạo cùng với áp lực của dòng
chảy dịch rủa hút sẽ làm căng mống mắt - giác mạc, phần nào có tác dụng
tách dính góc tiền phòng nếu có, do đó làm hạ NA [28,29].
* Hiện tượng giảm tiết thủy dịch sau mổ
Các sang chấn trong mổ có thể có tác động lên thể mi, làm giảm chức
năng sản xuất thủy dịch của thể mi sau mổ. Tuy nhiên hiện tượng này chỉ
mang tính chất tạm thời [30], mặt khác thể mi có thể bị bong một phần sau
mổ, cũng là yếu tố làm giảm tiết thuỷ dịch. Ngoài ra, giảm tiết thủy dịch còn
do thể mi thường xuyên bị tác động bởi các thể thủy tinh nhân tạo nếu TTT
nhân tạo được cố định vào rãnh thể mi, hoặc bởi quá trình xơ co túi bao nếu
TTT nhân tạo được đặt trong bao [31].
* Hiện tượng tăng Prostaglandin nội sinh sau mổ
Prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa NA nhờ tác dụng làm
giãn cơ thể mi và làm nới rộng khoang giữa các bó dọc của cơ thể mi, do đó
làm tăng thoát lưu thủy dịch qua màng bồ đào - củng mạc [32,33]. Sau phẫu
thuật lây TTT, do quá trình liên vết thương, do phản ứng viêm, kết hợp với sự


13



1.1.4.4. Phân loại Glôcôm góc đóng nguyên phát theo hình thái
1.1.4.4.1. Góc hẹp hay nghi ngờ góc đóng nguyên phát
Thường phát hiện được ở một mắt khi mắt bên kia có biểu hiện glôcôm
rõ ràng hoặc trên những người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm. Soi góc tiền
phòng nếu không nhìn thấy vùng bè ở ít nhất ¾ chu vi của góc thì bệnh nhân
có nguy cơ cao xuất hiện góc đóng.
1.1.4.4.2. Góc đóng nguyên phát
Là sự tiếp xúc của mống mắt và vùng bè (thường được phát hiện khi
soi góc), chưa gây tổn hại thị thần kinh, không đi kèm các bệnh lý khác có thể
gây đóng góc thứ phát như: Viêm màng bồ đào, tân mạch, chấn thương, phẫu
thuật, do đục TTT quá chín, góc đóng sẽ gây tắc nghẽn cơ học và sau đó sẽ
gây các tổn hại thoái hóa không hồi phục của vùng bè. Tùy theo mức độ dính
góc để chỉ định cắt mống mắt chu biên hay mổ lỗ rò.
1.1.4.4.3. Glôcôm góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử
Gặp ở 70 – 80% bênh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát, nữ chiếm
đa số (66%). Bệnh tiến triển thành từng cơn và chia thành các loại:
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cáp diễn
Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn. Bệnh cảnh
lâm sàng rất điển hình, diễn biến rầm rộ thành cơn, dễ chẩn đoán. Hầu hết các
trường hợp cơn cấp xảy ra ở một mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất
hiện đồng thời cả hai mắt.
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát bán cấp
Là biểu hiện của những giai đoạn đóng góc không hoàn toàn với những
triệu chứng chính như glôcôm cấp diễn hưng ở mức độ nhẹ hơn nhiều, có thể
tự hết.
Những cơn tăng NA cấp và bán cấp có thể thay đổi nhau. Với thời gian,
dính góc trở thành vĩnh viễn làm tắc nghẽn phần lớn đường dẫn lưu thủy dịch,



16

- Giai đoạn tiến triển: Mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnh trung
tâm hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm
lớn. Thị trường chu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dưới hoặc
cả hai góc trên và dưới từ > 10 0 cho tới chỉ còn 150 kể từ điểm định thị. Lõm
đĩa glôcôm phát triển rộng ra phía bờ đĩa thị giác.
- Giai đoạn trầm trọng: Thị trường thu hẹp hình ống, xuất hiện ám điểm
hình cung Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình. Ranh giới thị
trường chu biên ở ít nhất một góc ¼ chỉ còn ở vùng


18

- Gần đây tác nhân tiếp xúc với ánh nắng mặt trời với cường độ cao cũng
được nhắc đến do có khả năng đục TTT ở người trẻ [10].
1.5.1.5. Phân loại đục thể thủy tinh
+ Năm 1999, WHO đưa ra cách phân loại đục TTT đơn giản, dễ hiểu và
ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng.
- Đục nhân trung tâm
- Đục vỏ thể thủy tinh
- Đục dưới bao sau

Hình 1.4. Thể thủy tinh
(Nguồn: marineyes.com/anatomy/anterior_segment.html)
1.5.1.6. Phân độ đục thể thủy tinh:
Đục thể thủy tinh được chia làm 5 mức độ theo Turut P., Buratto L.:
Độ I: Nhân mềm, nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm.
Độ II: Nhân hơi mềm: Đục thể thủy tinh người già có nhân trong suốt có
ánh xanh, đục dưới vỏ bao sau của người 60 tuổi.
Độ IV: Nhân cứng: Đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách.


19

Độ V: Nhân quá cứng
- Đục thể thủy tinh chín trắng không còn ánh đồng tử, với lõi nhân màu vàng.
- Đục nhân của người cận thị với nhân màu nâu đen.

Máy sinh hiển vi siêu âm UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở các tần
số 35 và 50 MHz, cho hình ảnh với các độ phân giải lần lượt là gần 50 µm.
Độ xuyên sâu trong các mô đạt gần 18 mm và bao phủ một trường rộng 14 x
18 mm, tốc độ quét có thể lên 22 hình/giây.
Đánh giá được các cấu trúc của bán phần trước nhãn cầu như giác mạc,
tiền phòng, góc tiền phòng, chiều dày TTT, mống mắt… Tuy nhiên bệnh nhân
khó phối hợp khám nghiệm [44,45,46,47].
1.2.5. IOl master
Sử dụng nguồn sáng laser diode phát tia hồng ngoại bước sóng 780 nm.
Nguyên lý hoạt động là giao thoa ánh sáng từng phần, đo được độ sâu tiền
phòng với giá trị thấp hơn AS – OCT với độ sai lệch trung bình là 0,062 ±
0,007 ít có ý nghĩa trên lâm sàng.
Việc dùng IOL Master không đo đạc được các thông số của góc tiền
phòng và không cho hình ảnh để quan sát nên ít được sử dụng [44,48].
1.2.6. OCT bán phần trước
Máy OCT bán phần trước cho phép khảo sát được vùng chân mống mắt,
góc tiền phòng, độ sâu góc TP cũng như các vùng bị che lấp bởi sẹo giác mạc,
màng xuất tiết viêm…[11].
1.3. Sơ lược máy Visante OCT
Cùng với sự phát triển chung của y học như việc phát minh và ứng dụng
máy chụp CT Scanner, máy chụp MRI… nghành nhãn khoa cũng có những
tiến bộ vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán bằng sự ra đời của máy chụp cắt
lớp võng mạc Visante OCT.


21

1.3.1. Lịch sử ra đời và phát triển của OCT
Đầu những năm 90 của thế kỷ trước, nhóm các tác giả Michael R.Hee,
David Huang và Fujimoto dựa theo nghiên cứu ứng dụng nguyên lý giao thoa

(Nguồn: Carl Zeiss Meditec Inc (2007), Visante OCT user manual, tr.1)
1.3.2. Nguyên lý hoạt động của máy OCT
1.3.2.1.Nguyên lý giao thoa Micheson - giao thoa kết hợp sóng ngắn
Đây là nguyên lý hoạt động cơ bản của máy OCT, nó giống như siêu âm
B ngoại trừ việc sử dụng ánh sáng. Hiện tượng giao thoa này xảy ra chứng tỏ
quãng đường tia phản xạ từ gương qui chiếu và quãng đường từ mô khảo sát
bằng nhau. Chiều dày mô khảo sát được tính bằng cách đẩy thời gian phản hồi
nhân với vận tốc ánh sáng qua mô. Do đó nhờ hiện tượng giao thoa này giúp
đo chính xác vị trí chiều dày các cấu trúc của nhãn cầu [54]. Trong những
năm gần đây các thế hệ máy OCT đã có những tiến bộ rõ rệt, các thế hệ máy
sau càng trở lên chuyên biệt trong việc ghi lại hình ảnh các cấu trúc giải phẫu
với độ phân giải cao, tốc độ chụp nhanh và chính xác [57,59].


23

Hình 1.6. Nguyên lý hoạt động của máy OCT [60]
1.3.2.2. Nguyên lý xử lý ảnh trên máy OCT

Hình 1.7: Sơ đồ minh họa hệ thống OCT sợi quang cơ bản [59]
Ánh sáng từ đi (SLD) được phóng vào đầu 1 sợi quang đơn lẻ và được
chia đôi đều khi chuyển qua bộ chia (50/50) để vào mẫu (Sample) và tay đo
tham khảo (Reference). Các tia phản xạ từ mẫu và tay đo tham khảo được tổ
hợp lại ở bộ chia và mẫu nhiễu được chuyển thành tín hiệu điện tử đến một
bộ phát hiện (Detector) mà qua đó tín hiệu được chuyển sang bộ giải mã
(Demodulator) và chuyển từ dạng tương tự số (AD) sang tín hiệu tương thích
cho máy tính (Computer) thể hiện ra hình ảnh đã được sử lý.


24

+ Thang bậc màu: Cường độ của tín hiệu quang học được vẽ bằng
thang màu. Cường độ tín hiệu phản xạ cao nhất biểu diễn bằng màu đỏ và
vàng, tương ứng -50dB tín hiệu tia tới. Ngược lại, cường độ tín hiệu phản xạ
thấp nhất biểu diễn bằng màu xanh dương và đen, tương ứng -10dB tín hiệu
tia tới. Vì vậy, các mô có tính chất quang học khác nhau được thể hiện bằng
các màu khác nhau trên bậc thang màu [54, 61].

Hình 1.10. Hình ảnh thang bậc màu trên máy Visante OCT [59]