B Y T
TRNG I HC Y DC THI BèNH

MAI TH THY HNG

THựC TRạNG KIểM SOáT ĐƯờNG HUYếT, CHI PHí
ĐIềU TRị
Và CÔNG TáC QUảN Lý, CHĂM SóC BệNH NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 ĐIềU TRị NộI TRú TạI
BệNH VIệN
ĐA KHOA THàNH PHố THáI BìNH NĂM 2016

Luận áN bác sĩ chuyên khoa cấp II

THI BèNH - 2016


B Y T
TRNG I HC Y DC THI BèNH

MAI TH THY HNG

THựC TRạNG KIểM SOáT ĐƯờNG HUYếT, CHI PHí
ĐIềU TRị
Và CÔNG TáC QUảN Lý, CHĂM SóC BệNH NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 ĐIềU TRị NộI TRú TạI
BệNH VIệN
ĐA KHOA THàNH PHố THáI BìNH NĂM 2016

Luận áN bác sĩ chuyên khoa cấp II
CHUYấN NGNH: QUN Lí Y T


ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

High density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF

International Diabetes Federation
(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)

LDL-C

Low density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein tỷ trọng thấp

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

UKPDS


2.1.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................25
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................25
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................26
2.2.3. Chọn mẫu.......................................................................................27


2.2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu.........................................27
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................30
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................30
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................32
3.1. Thực trạng kiểm soát đường huyết và các yếu tố liên quan..................32
3.2. Chi phí điều trị nội trú và công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân .......40
3.3. Kết quả phỏng vấn sâu về công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân.......51
Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................54
4.1. Thực trạng kiểm soát đường huyết và một số yếu tố liên quan............54
4.2. Chi phí cho điều trị và công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân.............62
KẾT LUẬN.....................................................................................................73
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
Trang

Bảng 3.1.


Bảng 3.9.

Phân loại tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu........38

Bảng 3.10. Giá trị trung bình của một số chỉ số sinh hóa..............................38
Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ số HbA1c của đối tượng nghiên cứu....................39
Bảng 3.12. Tỷ lệ đối tượng có rối loạn lipid máu..........................................39
Bảng 3.13. Mức độ tuân thủ chế độ ăn của đối tượng nghiên cứu................40
Bảng 3.14. Mức độ tuân thủ chế độ tập luyện của đối tượng nghiên cứu.......40
Bảng 3.15. Mức độ tuân thủ điều trị thuốc của đối tượng nghiên cứu.............41
Bảng 3.16. Mức độ tuân thủ tái khám đúng hẹn của đối tượng nghiên cứu.....41
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ chế độ ăn và mức độ kiểm
soát đường huyết.........................................................................42
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị thuốc và mức độ
kiểm soát đường huyết................................................................43
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ tái khám đúng hẹn và mức độ kiểm
soát đường huyết.........................................................................44
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian mắc đái tháo đường và mức độ
kiểm soát đường huyết................................................................45
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nghề nghiệp và mức độ kiểm soát...............45


Bảng 3.22. Mối liên quan giữa loại thuốc đang sử dụng và mức độ kiểm soát
đường huyết.................................................................................46
Bảng 3.23. Tổng số ngày điều trị nội trú trong đợt này................................47
Bảng 3.24. Tổng chi phí điều trị của người bệnh đái tháo đường.................48
Bảng 3.25. Mô tả chi phí trực tiếp cho y tế của người bệnh đái tháo đường
cho một đợt điều trị.....................................................................49
Bảng 3.26. Mô tả chi phí gián tiếp cho y tế của người bệnh đái tháo đường

gây nhiều biến chứng cơ quan đích và hiện đang là một trong những bệnh
đứng hàng đầu gây tàn phế và tử vong. Bệnh thường được chẩn đoán, phát
hiện muộn, không ít trường hợp tại thời điểm chẩn đoán bệnh lần đầu đã gặp
một số biến chứng mạn tính hoặc hôn mê do tăng glucose máu. Chính vì đặc
điểm này mà bệnh đái tháo đường type 2 thường dẫn đến hậu quả nặng nề cho
bệnh nhân, gia đình và xã hội. Tuy được chẩn đoán lần đầu song những bệnh
nhân này không được coi là chẩn đoán sớm khi mà các rối loạn chủ yếu trong
cơ chế gây bệnh đã hình thành và tiếp tục phát triển, do đó cần phải có các
biện pháp tiếp cận thích hợp để xác định giai đoạn, mức độ của bệnh làm cơ
sở cho việc điều trị và tiên lượng bệnh.


2

Đái tháo đường hiện nay được coi là một đại dịch toàn cầu mà con
người cần phải đối phó. Hiện nay vấn đề y học đang quan tâm và hướng tới,
đó là làm thế nào để phát hiện sớm bệnh và giáo dục cộng đồng ý thức phát
hiện bệnh sớm, điều này giúp phòng ngừa bệnh và các biến chứng mà bệnh
gây ra.
Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp tuy nhiên những năm gần đây cùng
với sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân dần được cải thiện thì số người
mắc bệnh đái tháo đường type 2 cũng đang gia tăng nhanh chóng. Đây là vấn
đề được ngành y tế tỉnh đang quan tâm. Để làm giảm tiến triển các biến chứng
của bệnh, giảm chi phí điều trị thì ngoài việc khám phát hiện bệnh sớm và
điều trị kịp thời thì kiểm soát tốt đường huyết và các yếu tố nguy cơ cũng là
một việc làm hết sức quan trọng. Tại Thái Bình nói chung và Thành phố Thái
Bình nói riêng chưa có đề tài nào đề cập tới vấn đề kiểm soát đường huyết và
các yếu tố nguy cơ, cũng như chưa có đề tài nào đề cập đến vấn đề chi phí
trực tiếp cho y tế và ngoài y tế cũng như gánh nặng về kinh tế mà bệnh nhân
đái tháo đường type 2 phải gánh chịu. Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài:

- Chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [24]:
+ Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥6,5%
Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương
pháp chuẩn.
+ Tiêu chuẩn 2: Đường huyết đói >126mg/dl (≈7,0 mmol/l)
Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm
nhịn đói ít nhất 8 giờ.
+ Tiêu chuẩn 3: Đường huyết 2 giờ >200mg/dl (≈11,1mmol/l) khi làm
test dung nạp glucose.


4

Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng
dung dịch 75g glucose.
+ Tiêu chuẩn 4: Người bệnh có triệu chứng cổ điển của tăng đường
huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết
ngẫu nhiên >200mg/dl (≈11,1mmol/l).
- Triệu chứng cổ điển của ĐTĐ bao gồm: uống nhiều, tiểu nhiều và sụt
cân không giải thích được.
- Đường huyết ngẫu nhiên là đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ không
liên quan tới bữa ăn.
1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế thế giới [59], bệnh ĐTĐ được phân thành 4 loại sau:
- Đái tháo đường type 1: chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân
đái tháo đường trên toàn thế giới. Nguyên nhân do quá trình tự miễn dịch phá
hủy tế bào bê ta của tụy dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Đái tháo đường
type 1 thường gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi. Đa số các trường hợp được chẩn
đoán đái tháo đường type 1 thường có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng
không loại trừ. Người bệnh đái tháo đường type 1 sẽ có đời sống phụ thuộc

năm 1980 (tăng từ 4,7% đến 8,5% số người lớn). Đái tháo đường gây ra 1,5
triệu ca tử vong trong năm 2012. Đường huyết cao hơn mức tối ưu gây ra
thêm 2,2 triệu người chết, bằng cách tăng các nguy cơ tim mạch và các bệnh
khác. Bốn mươi ba phần trăm trong số 3,7 triệu trường hợp tử vong này xảy
ra trước tuổi 70. Tỷ lệ tử vong này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình
cao hơn so với các nước có thu nhập cao [60].
Tuy nhiên tốc độ gia tăng của bệnh ĐTĐ nhanh hơn dự báo, theo Liên
đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2011 trên thế giới có 366 triệu người
ĐTĐ được chẩn đoán ĐTĐ, 183 triệu người ĐTĐ chưa được chẩn đoán và sẽ
có hơn 552 triệu người bị ĐTĐ vào năm 2030, chiếm tỷ lệ 8,9% [39].


6

Bệnh ĐTĐ tăng nhanh nhất ở các nước có tốc độ phát triển nhanh như
Ấn Độ, Trung Quốc. Do trong những thập niên gần đây, nền công nghiệp phát
triển và tính toàn cầu hóa đã tác động sâu xa đến lối sống của người Châu Á.
Do sự tăng lên của việc tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, của lối sống ít
vận động và quá trình đô thị hóa nên số người bị ĐTĐ càng gia tăng trong khi
tuổi chẩn đoán ĐTĐ giảm đi.
Tỷ lệ ĐTĐ tại các nước thuộc khu vực Đông Nam Á cũng tương đối
cao. Tại Philippine, kết quả điều tra quốc gia năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là
7,2%; suy giảm dung nạp glucose: 6,5% và rối loạn glucose máu lúc đói:
2,1%. Tỷ lệ ĐTĐ khu vực thành thị là 8,3% và khu vực nông thôn là 5,8%.
Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ ĐTĐ tại Indonesia là 5,7%; tỷ lệ suy
giảm dung nạp glucose là 10,2% ở lứa tuổi trên 15 tuổi.
* Tại Việt Nam
Việt Nam không phải là quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường lớn nhất thế
giới, nhưng bệnh đái tháo đường ở Việt Nam phát triển nhanh nhất thế gới.
Bệnh đái tháo đường ở nước ta ngày càng gia tăng cả về tỷ lệ, biến chứng và

của họ sẽ mắc bệnh ĐTĐ type 2. Hai trẻ sinh đôi cùng trứng, một người mắc
bệnh ĐTĐ type 2, người kia sẽ bị xếp vào nhóm đe dọa thực sự sẽ mắc bệnh
ĐTĐ type 2.
* Yếu tố chủng tộc: Tỷ lệ ĐTĐ type 2 gặp ở tất cả các dân tộc, nhưng
với tỷ lệ và mức độ hoàn toàn khác nhau. Ở các dân tộc khác nhau, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ thai kỳ cũng khác nhau, những dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
type 2 cao, thì có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ cao.
* Yếu tố môi trường và lối sống: Khi ăn uống không hợp lý sẽ dẫn đến
sự mất cân bằng và dư thừa năng lượng, kết hợp với lối sống tĩnh tại, ít hoạt
động thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh, làm tăng nhanh tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ type 2. Ở Việt Nam, người sống ở đô thị có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
type 2 cao hơn ở nông thôn: Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 2 khu vực


8

thành thị 1,4% so với nông thôn 0,96%. Ở Huế, tỷ lệ trên là 1,05% so với
0,60%. Như vậy, sự đô thị hoá là yếu tố nguy cơ quan trọng và độc lập của
ĐTĐ type 2.
* Tiền sử sinh con nặng trên 4 kg: Trẻ mới sinh nặng >4 kg là một yếu
tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2 cho cả mẹ và con. Các bà mẹ này có nguy cơ
mắc ĐTĐ type 2 cao hơn so với phụ nữ bình thường. Những trẻ này thường bị
béo phì từ nhỏ, rối loạn dung nạp glucose và bị ĐTĐ type 2 khi lớn tuổi.
* Tiền sử giảm dung nạp glucose: Những người có tiền sử giảm dung
nạp glucose, thì khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ type 2 rất cao. Những
người bị rối loạn dung nạp glucose và rối loạn glucose máu lúc đói nếu biết
sớm chỉ cần can thiệp bằng chế độ ăn và luyện tập sẽ giảm hẳn nguy cơ
chuyển thành bệnh ĐTĐ type 2 thực sự.
* Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) được coi là nguy cơ phát triển
bệnh ĐTĐ type 2. Đa số bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA và tỷ lệ ĐTĐ type 2

gan. Nếu có khiếm khuyết tại tế bào bêta, cơ, gan sẽ có thể xảy ra rối loạn
dung nạp với glucose nói cách khác rối loạn dung nạp glucose là hậu quả của
khiếm khuyết trong sự tiết insulin hoặc đề kháng với tác dụng của insulin tại
mô đích. Mặc dù kháng insulin nhưng ở giai đoạn đầu của bệnh thì dung nạp
glucose vẫn có thể ở mức bình thường do tế bào beta tụy tăng tiết insulin để
bù đắp. Khi kháng insulin và tăng insulin máu bù đắp tăng dần thì đảo tụy
không đủ khả năng duy trì tình trạng tăng insulin máu kéo dài. Sau đó hình
thành rối loạn dung nạp glucose với đặc điểm tăng glucose máu sau ăn. Giảm
tiết isulin và tăng sản xuất glucose ở gan tiến triển hơn nữa dẫn đến đái tháo
đường với biểu hiện tăng glucose máu lúc đói và cuối cùng là hiện tượng suy
chức năng tiết insulin của tế bào beta đảo tụy.


10

1.1.6. Biến chứng bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh
sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh
nhân có thể tử vong do các biến chứng này.
1.1.6.1. Biến chứng cấp tính
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn
đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi
điều trị đúng hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hạ
đường huyết và hôn mê hạ đường huyết là những biến chứng nguy hiểm.
- Nhiễm toan ceton là hậu quả của thiếu insulin và tăng tiết các hormon
đối kháng với insulin gây tăng glucose máu. Việc tăng sản xuất ra glucose và
giảm sử dụng glucose, tăng tạo acetoacetic và 3-beta-hydroxybutiric acid từ
các acid béo tự do đã làm tình trạng toan máu ngày càng tăng. Mặc dù y học
hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử
vong vẫn cao 5 - 10%.

hoặc nhiều biến chứng trong quá trình diễn biến bệnh là điều khó tránh khỏi.
* Biến chứng tim - mạch
Bệnh lý tim mạch là biến chứng ngày càng hay gặp và nguy hiểm ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây
bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao
làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác
[44]. Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh
tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường. Nguyên nhân tử vong do
bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 70% tử vong ở người bệnh đái tháo
đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây
tử vong lớn nhất [31], [32].
Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh
chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người


12

bình thường. Trong đái tháo đường type 2, 50% đái tháo đường mới được
chẩn đoán có tăng huyết áp. Tăng huyết áp ở người đái tháo đường type 2
thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [33], [35], [38].
Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp
1,5 – 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường.
* Biến chứng thận
Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng
thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đường
là một hội chứng lâm sàng bao gồm protein niệu, tăng huyết áp, giảm mức lọc
cầu thận.
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy
thận giai đoạn cuối. Với người đái tháo đường type 1, mười năm sau khi biểu
hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và

* Bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng
30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này. Người bệnh
đái tháo đường type 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm
chẩn đoán [54].
Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành các
hội chứng lớn sau: Bệnh lý đa dây thần kinh, bệnh lý thần kinh ổ, bệnh lý thần
kinh tự động.
Biến chứng muộn của bệnh lý thần kinh ở người bệnh ĐTĐ type 2 hay
gặp là loét bàn chân và nhiễm trùng. Người bệnh ĐTĐ lâu ngày có biến
chứng thần kinh thường kèm theo tổn thương các mạch máu lớn, nhỏ và có
nhiều khả năng bị hoại thư do thiếu máu.


14

1.1.6.3. Một số biến chứng khác
* Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường
Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổ
biến của bệnh. Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn
thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose
máu tăng cao [8].
Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người
mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người
phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân đái tháo đường phải
cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm
45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân.
Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam
cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường.
* Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

biến chứng mạch máu lớn với không có biến chứng và cao gấp 3,5 lần khi có
cả hai biến chứng mạch máu lớn và nhỏ; năm 2011 tại Iran cho thấy tổng chi
phí quốc gia cho bệnh ĐTĐ type 2 ước tính 3,78 tỷ đô la Mỹ, chi phí trực
tiếp và gián tiếp trung bình cho mỗi đầu người là 842,6 ± 102 và 864,8 đô la.
Các thành phần chi phí lớn nhất của biến chứng bệnh ĐTĐ là tim mạch
(chiếm 42,3% của tổng số chi phí biến chứng, bệnh thận (23%) và các biến
chứng ở mắt (14%) có sự khác nhau rõ rệt về chi phí giữa người bệnh có và
không có biến chứng mạn tính [21].
Tổ chức Y tế thế giới ước tính rằng 4 - 5% ngân sách y tế của các nước
dành cho các bệnh liên quan đến đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu trên thế
giới đã ước tính gánh nặng bệnh tật và chi phí của điều trị đái tháo đường đã
càng ngày càng trở nên quan trọng làm giới hạn những nguồn lực của y tế ở
các nước cho việc chăm sóc sức khoẻ. Chi phí kinh tế của bệnh đái tháo
đường lại càng được quan tâm hơn ở các nước đang phát triển, khi mà ngân