B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

=======

QUCH THANH DUNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ
Tế BàO GAN BằNG PHƯƠNG PHáP ĐốT VI
SóNG (MICROWAVE ABLATION)
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. TS. TRN QUC HNG
2. PGS. TS. NGUYN VN HIU

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
và các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2018
Người viết cam đoan

QUÁCH THANH DUNG


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP

: Alpha-fetoprotein

APASL

: Asian Pacific Association for the study of the Live
(Hội Gan mật châu Á- Thái Bình Dương)

BCLC

: Barcelona Clinic Liver Cancer (Phân loại Barcelona)

BMI

: Body mass index ( Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân



: Percutaneous ethanol injection (Tiêm cồn qua da)

RFA

: Radiofrequency Ablation (Đốt sóng cao tần)

TMC

: Tĩnh mạch cửa

UT

: Ung thư

UTBMTBG

: Ung thư biểu mô tế bào gan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG...................................................................3
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh chung trên thế giới...................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam........................................4
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.......................................................................6
1.2.1. Xơ gan...............................................................................................6
1.2.2. Các virus viêm gan............................................................................6
1.2.3. Rượu..................................................................................................8

2.2.8. Nhận định kết quả............................................................................38
2.2.9. Tình trạng tái phát, di căn và sống còn sau điều trị.........................39
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................................................40
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................42
3.1. TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI......................42
3.2. TỶ LỆ BỆNH NHÂN PHÂN BỐ THEO GIỚI....................................43
3.3. YẾU TỐ NGUY CƠ..............................................................................43
3.4. CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP.................................................................44
3.5. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ................................44
3.6. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ...............................45
3.7. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO CHILD PUGH................................45
3.8. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ............................46
3.9. NỒNG ĐỘ AFP TRƯỚC ĐIỀU TRỊ....................................................47


3.10. KÍCH THƯỚC U TRƯỚC ĐIỀU TRỊ................................................47
3.11. ĐẶC ĐIỂM U GAN NGẤM THUỐC TRÊN CLVT/CHT.................48
3.12. CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH....................................................48
3.13. PHÂN BỐ VỊ TRÍ U GAN..................................................................49
3.14. PHÂN BỐ CÁC VỊ TRÍ U ĐẶC BIỆT...............................................49
3.15. SỐ LẦN ĐỐT U GAN........................................................................50
3.16. TỶ LỆ CÁC LOẠI KIM SỬ DỤNG THEO KÍCH THƯỚC KHỐI U...51
3.17. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG VÀ SAU MWA......................52
3.18. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG SAU ĐIỀU TRỊ....................................53
3.19. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ SAU ĐIỀU TRỊ..................................53
3.20. THAY ĐỔI MEN GAN SAU ĐIỀU TRỊ............................................54
3.21. NỒNG ĐỘ AFP TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ..................................54
3.22. TỶ LỆ PHÁ HỦY U GAN SAU ĐIỀU TRỊ MWA............................55
3.23. BIẾN CHỨNG CỦA MWA................................................................56

Bảng 2.4. Đánh giá tái phát.............................................................................39
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................42
Bảng 3.2: Yếu tố nguy cơ................................................................................43
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng trước điều trị.................................................44
Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể trước điều trị.................................................45
Bảng 3.5: Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị.............................................46
Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị.............................................................47
Bảng 3.7: Đặc điểm ngấm thuốc.....................................................................48
Bảng 3.8: Phân bố khối u vị trí đặc biệt..........................................................49
Bảng 3.9: Tỷ lệ các loại kim sử dụng..............................................................51
Bảng 3.10: Triệu chứng cơ năng sau điều trị...................................................53
Bảng 3.11: Triệu chứng thực thể sau điều trị..................................................53
Bảng 3.12: Thay đổi men gan sau điều trị.......................................................54
Bảng 3.13: Nồng độ AFP trước và sau điều trị...............................................54
Bảng 3.14: Biến chứng của MWA...................................................................56
Bảng 3.15: Tỷ lệ tái phát u..............................................................................56
Bảng 3.16: Số ngày nằm viện..........................................................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................43
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo Child Pugh...........................................45
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BN có chẩn đoán giải phẫu bệnh.......................................48
Biểu đồ 3.4: Vị trí u trước điều trị...................................................................49
Biểu đồ 3.5: Số lần đốt u gan..........................................................................50
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng cơ năng trong và sau MWA....................................52
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ phá hủy u gan sau MWA...................................................55
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ......................................................57
Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm không tiến triển.........................................58


Cũng theo số liệu từ Globocan năm 2012, tại Việt Nam đây là loại UT đứng
hàng thứ 2 về tỷ lệ mắc và hàng đầu về tỳ lệ tử vong [1].
UTBMTBG là bệnh diễn biến nhanh và có tiên lượng xấu nếu không
được phát hiện kịp thời và điều trị sớm. Ngày nay điều trị UTBMTBG có
nhiều phương pháp khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc
vào giai đoạn của bệnh, mức độ rối loạn chức năng gan và xơ gan. Ghép gan
là phương pháp điều trị giải quyết được cả ung thư gan và bệnh lý nền tảng là
xơ gan tuy nhiên ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân được ghép gan còn thấp do
nguồn tạng khan hiếm và chi phí cao. Phẫu thuật được chỉ định cho giai đoạn
rất sớm ở những bệnh nhân có chức năng gan tốt, không có bệnh lý kèm theo.
Tuy nhiên tỷ lệ các bệnh nhân có khả năng phẫu thuật được thấp do thường
phát hiện muộn, chức năng gan kém hoặc có các bệnh lý nội khoa phối hợp.
Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, bên cạnh phẫu thuật cắt gan và ghép
gan thì các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ cũng được xem là điều trị triệt
để đối với các khối u kích thước nhỏ nhưng không được phẫu thuật. Trước


2

đây, tiêm cồn, tiêm acetic acid vào khối u, phá hủy khối u bằng sóng cao tần
là phổ biến nhưng hiện nay phương pháp phá hủy khối u bằng đốt vi sóng
(MWA) đã được áp dụng ở một số nước trên thế giới do có các ưu điểm: kết
quả điều trị tương đối tốt, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [4].
Tại Việt Nam, phương pháp MWA được ứng dụng đầu tiên từ tháng
5/2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và đã chứng tỏ được hiệu quả phá hủy các khối
u [5]. Tại khu vực miền Bắc, MWA bước đầu được triển khai tại Bệnh viện
19-8 từ tháng 12 năm 2012 nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả trong điều
trị UTBMTBG.
Vì vậy chúng tôi đã thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung

nam/nữ là 2,4/1. Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 (chỉ sau
UT phổi) với số lượng ước tính khoảng 746.000 người (chiếm 9,1% số tử
vong do UT trên toàn cầu). Như vậy có thể thấy phần lớn số mới mắc xảy ra ở
các nước đang phát triển, gấp 4 lần so với số lượng ở các nước phát triển.


4

Điều đó cũng dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong [1]. Tuy nhiên tỷ lệ
mắc hiện nay ở các nước phương Tây đang có xu hướng gia tăng. Tại Mỹ, tỷ
lệ mắc hàng năm UTBMTBG đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây,
đặc biệt ở nam giới. Điều này được giải thích bởi sự tăng số người nhập cư từ
những nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan cao như Bắc Phi hay các vùng từ Châu
Á, cùng với gia tăng tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [8]. Ngược lại tỷ lệ mắc lại
có xu hướng giảm ở một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi
Hồng Kông, Thượng Hải, Singapore… Điều này có thể giải thích là do giảm
yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTBMTBG ở các nước trong khu vực
(nhiễm virus viêm gan B) bằng chương trình tiêm chủng vaccin mở rộng [9].
1.1.2. Tình hình dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam
Theo dữ liệu Globocan 2012, Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc
UTBMTBG đứng hàng thứ 2 trong khu vực. Tại Việt Nam đây là loại ung thư
đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ mắc và hàng đầu về tỷ lệ tử vong trong các bệnh lý
ác tính ở Việt Nam. Tỷ lệ mắc ở nam giới là 21,98/100.000 dân và nữ giới là
5,88/100.000 dân với xấp xỉ 12.000 ca mắc hàng năm [12]. Ở nước ta hiện
nay chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi cả nước
tuy nhiên đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại
các bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ
từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên
Huế và Cần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các loại UT.
Trong đó UTBMTBG xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại

với Việt Nam UTBMTBG là loại UT hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng
như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong tổng số các loại UT với số mới mắc
khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử vong khoảng 21.000 người [1]. Như vậy,
UTBMTBG đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách
thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu
cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc,
song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm
thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này.


6

1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Xơ gan
UTBMTBG là một bệnh lý phức tạp có liên quan tới nhiều yếu tố nguy
cơ, phần lớn UTBMTBG phát triển trên một nền gan xơ (khoảng 85-90%) do
đó xơ gan là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất hình thành căn bệnh này [8],
[16],[17]. Những nguyên nhân gây xơ gan cũng được xác định là các yếu tố
nguy cơ của UTBMTBG.
Quá trình xơ gan thúc đẩy sự tái tạo tế bào gan, trong quá trình tái tạo
này có những thay đổi về gen và có sự hoạt hóa các gen gây UT, bất hoạt các
gen sửa chữa hoặc các gen kìm hãm UT. Các hiện tượng này dẫn đến sự tăng
tổng hợp ADN và sự sắp xếp lại cấu trúc ADN, làm tăng chuyển dạng ác tính
của tế bào gan.
Tuy nhiên UTBMTBG cũng có thể phát sinh trực tiếp dưới sự tác động
của các yếu tố nguy cơ mà không cần trải qua giai đoạn xơ gan mà trong đó
quan trọng nhất là tình trạng nhiễm các virus viêm gan mạn tính.
1.2.2. Các virus viêm gan
*Nhiễm virus viêm gan B (HBV):
Nhiễm mạn tính HBV là một yếu tố nguy cơ rất cao hình thành

Ở Nhật Bản, HCV là nguyên nhân thường thấy của viêm gan mạn,
kháng thể kháng HCV được tìm thấy ở khoảng 76% UT gan ở Nhật Bản, Ý,
Tây Ban Nha và 36% ở Mỹ. Quá trình phát triển của HCV ở giai đoạn đầu
biểu hiện như một bệnh giả u lành nhưng cuối cùng dẫn đến xơ gan và UT
gan. Sự lây nhiễm HCV dai dẳng cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng hình
thành UT gan, những người nhiễm HCV mạn tính có nguy cơ mắc UT gan
cao gấp 100 lần so với những người không nhiễm [17].
Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm HCV chưa cao, khoảng 1-1,8% nhưng các
nghiên cứu về sau cho tỷ lệ cao hơn: 4,31% ở người bình thường tại TP Hồ


8

Chí Minh (năm 1995) và ở nhóm người đặc biệt thì cao hơn nhiều, nhóm
chích ma túy là 90%, người truyền máu nhiều lần và chạy thận nhân tạo là
55%, ở bệnh nhân bị bệnh ưa chảy máu là 50% [20].
1.2.3. Rượu
Rượu cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng của UTBMTBG, đặc biệt trên
những người uống với số lượng lớn 50-70g/ngày, uống rượu làm tăng nguy cơ
mắc UTBMTBG lên 2 lần so với những người không uống rượu [6].
Uống rượu kéo dài gây thoái hóa mỡ của các tế bào gan, kết quả có
khoảng 30% trường hợp tiến triển thành xơ gan, làm tăng nguy cơ phát triển
thành UTBMTBG ở những người này khoảng 1-2%. Mặc dù người ta chưa
chứng minh được yếu tố xác định nào trong viêm gan mạn và xơ gan do rượu
nhưng có khá nhiều cơ chế tác động đến chuyển dạng ác tính của tế bào gan.
Ngoài ra người ta cũng thấy tác động hiệp đồng của nghiện rượu với tình
trạng nhiễm virus viêm gan. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTBMTBG
ở người nghiện rượu (>60g/ ngày) có nhiễm virus viêm gan C tăng gấp 2 lần
ở những người nghiện rượu nhưng có virus viêm gan C âm tính [22].
Tại Việt Nam, xơ gan do rượu và tỷ lệ UTBMTBG trên những bệnh

và UT gan.
Ngoài các yếu tố đã được nêu trên, một số yếu tố nguy cơ khác cho sự phát
triển của UTBMTBG cũng được đề cập mặc dù mối liên quan chưa được xác
định rõ ràng [16].
- Viêm gan tự miễn
- Rối loạn chuyển hóa sắt, quá tải sắt
- Thiếu hụt Alpha1- Antitrypsin
- Thiểu dưỡng kéo dài
- Phơi nhiễm với các chất độc hóa học như Digoxin, thuốc trừ sâu
- Thuốc lá: một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ UTBMTBG cao hơn 2-8
lần ở những người không hút thuốc


10

- Nội tiết tố: một số nghiên cứu cho thấy thuốc tránh thai chứa Estrogen
đã được chứng minh tăng tỷ lệ mắc UTBMTBG ở phụ nữ.
Ở Việt Nam nhiễm HBV là yếu tố nguy cơ chính, sau đó là HCV và
rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng.
1.3. GIẢI PHẪU HỌC CỦA GAN
Gan cân nặng 1200 đến 1600 gam, là tạng lớn nhất của cơ thể.
Các dây chằng :
Dây chằng liềm chia gan thành thùy phải và thùy trái, đính gan vào
thành bụng trước.
Dây chằng tròn là dấu tích của tĩnh mạch rốn, nối từ rốn đến mặt dưới gan.
Dây chằng vành xuất phát từ dây chằng liềm, đính gan vào mặt dưới cơ hoành.
Bao Glisson :Bao phủ bề mặt gan, chứa mạch máu, mạch bạch huyết và dây
thần kinh.
Hệ thống mạch máu gan :
Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp máu

với phân chia theo độ này [60].
- Độ I : nhiều bào tương, nhân bất thường nhẹ, không thể phân biệt với tế
bào trong u tuyến tế bào gan (hepatocellular adenoma) về mặt tế bào
học. Chẩn đoán dựa vào cấu trúc bè, giả tuyến, xâm nhập mạch máu
hay di căn.
- Độ II : nhân to và rõ hơn, nhân tăng sắc, màng nhân không đều.
- Độ III : nhân đa dạng và màng nhân nhọn.
- Độ IV : nhân đa dạng, tăng sắc, tế bào khổng lồ đa nhân.
1.5. CHẨN ĐOÁN


12

1.5.1. Lâm sàng
UTBMTBG giai đoạn sớm thường không có triệu chứng.
Ở giai đoạn muộn thường có:
- Cảm giác nặng, đau hoặc tự sờ thấy khối vùng hạ sườn phải.
- Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn hay phát hiện khối vùng thượng vị hoặc hạ
sườn phải.
- Bụng chướng, tức nặng. Buồn nôn và nôn.
- Sốt, vàng da, vàng mắt, phân nhạt màu, nước tiểu sẫm màu.
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng của các cơ quan mà UT di căn tới
thường gặp là: phổi, xương, não.
1.5.2. Cận lâm sàng
Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh
giá UTBMTBG trên các khía cạnh khác nhau. Các phương pháp này được
chia thành 3 nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn UT, các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh, chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.
1.5.2.1. Chất chỉ điểm khối u (tumor markers)
*AFP (Alpha-fetoprotein): là dấu ấn UT được sử dụng nhiều nhất để

Trước đây việc chẩn đoán UTBMTBG dựa chủ yếu vào sinh thiết, tuy
nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế như không thực hiện được khi khối u ở
vị trí khó và có nguy cơ biến chứng như chảy máu, di căn theo đường chọc
kim. Hiện nay các khuyến cáo của Hiệp hội Gan mật Mỹ (American
Association for the Study of Liver Disease- AASLD), Hiệp hội Gan mật Châu
Á Thái Bình Dương (Asian Pasific Association for the Study of LiverAPASL) và Hiệp hội Gan mật Châu Âu (Eropean Association for the Study of
Liver- EASL) đều đưa ra phác đồ chẩn đoán UTBMTBG dựa trên hình ảnh
điển hình của UTBMTBG trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
* Siêu âm:
Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp
dụng đầu tiên trong chẩn đoán cũng như sàng lọc UTBMTBG nhất là ở những


14

khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao và ở các đối tượng có nguy cơ cao. Đây cũng
là phương pháp vô hại, rẻ tiền và có độ tin cậy cao không những để chẩn đoán
mà còn để theo dõi khối u, hướng dẫn can thiệp điều trị u gan [25].
Hình ảnh của UTBMTBG trên siêu âm B-Mode có thể là khối giảm
âm, tăng âm, hỗn hợp âm. Khối u lớn thường có hiện tượng hoại tử trong u…
Ngoài ra còn giúp đánh giá tình trạng gan xơ, mạch máu, đường mật, phát
hiện huyết khối tĩnh mạch cửa…
Siêu âm Doppler giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan. Trên
siêu âm Doppler u gan thường biểu hiện là vùng giàu mạch máu so với nhu
mô gan lành xung quanh, ngoài ra còn nghiên cứu sự phân bố mạch trong u.
Siêu âm với chất cản âm: gần đây sự ra đời của siêu âm sử dụng chất
cản âm làm tăng khả năng phát hiện UTBMTBG đặc biệt là các khối u gan
nhỏ. Hình ảnh của UTBMTBG trên siêu âm có chất cản âm là ổ tăng âm
mạnh ngay sau tiêm chất cản âm 15-20 giây và giảm âm rõ ở thì muộn (2-3
phút) khi so sánh với nhu mô gan lành ở xung quanh [26].