B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

H TH VN HNG

ĐáNH GIá HIệU QUả HAI THờI ĐIểM Sử DụNG
MISOPROSTOL SAU DùNG MIFEPRISTONE TRONG
PHá THAI NộI KHOA
TạI BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG THáI NGUYÊN
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ HONG

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Em xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Hoàng, thầy hướng dẫn
trực tiếp đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, luôn chân thành động viên trong quá
trình xây dựng đề cương, thu thập số liệu thực hiện nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn tới Lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, cùng các đồng nghiệp đang công tác tại Khoa Khám bệnh theo yêu
cầu đã hết sức nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ, động viên em trong việc thu thập

BPTT

: Biện pháp tránh thai

BTC

: Buồng tử cung

BVBMTE/KHHGĐ

: Bảo vệ bà mẹ trẻ em / kế hoạch hóa gia đình.

BV

: Bệnh viện

CTC

: Cổ tử cung

DCTC

: Dụng cụ tử cung

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

KCC


PTNK

: Phá thai nội khoa

TC

: Tử cung

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới

TTTVCSSKSS-KHHGĐ

: Trung tâm tư vấn chăm sóc sức khỏe sinh sản
- Kế hoạch hóa gia đình


DANH SÁCH BẢNG


DANH SÁCH HÌNH


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, các biện pháp ngừa thai rất đa dạng và tiên tiến, tuy nhiên có
thai ngoài ý muốn vẫn đang là vấn đề thường gặp ở phụ nữ trên thế giới và tại
Việt Nam. Ở Việt Nam, phá thai được luật pháp cho phép và được thực hiện ở

nhu cầu phá thai càng cao.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng MSP sau khi sử
dụng MFP để phá thai ngoài ý muốn, trong đó chú trọng giảm thời gian sử
dụng MSP sau khi sử dụng MFP từ 48 giờ xuống còn 24 giờ, 12 giờ, thậm chí
chỉ còn 6-8 giờ, mà vẫn đạt kết quả thành công cao, khoảng 96%[4][5][6]. Ở
Việt Nam, kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Ngọc Thơ (2015) về rút
ngắn thời gian phá thai theo phác đồ sử dụng MSP sau khi sử dụng MFP so với
phác đồ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thành công của hai
phác đồ là tương đương nhau [7].
Hiện nay, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang áp dụng phác đồ
PTNK sử dụng 200mg MFP sau 48 giờ sử dụng 800mcg MSP với tuổi thai đến 7
tuần. Do đó, tiến hành nghiên cứu phương pháp phá thai rút ngắn thời gian mà
vẫn đảm bảo an toàn, đạt hiệu quả cao, giảm chi phí và tiết kiệm thời gian hơn so
với phương pháp đang áp dụng tại Bệnh viện là hết sức cần thiết, từ đó có thêm
sự lựa chọn cho phụ nữ khi phải phá thai. Từ thực tế nêu trên, nghiên cứu “Đánh
giá hiệu quả hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone
trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” được tiến
hành với các mục tiêu như sau:


1. Xác định tỷ lệ thành công hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng
Mifepristone trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Nhận xét về hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận của khách
hàng trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên,
năm 2017-2018.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.


ngoài tử cung, vô sinh…
- Phải dùng thuốc kháng sinh.
- Không riêng tư, tự chủ.
- Chăm sóc sau nạo phá thai cần chu đáo hơn.
+ Phá thai bằng phương pháp nong và nạo: là thủ thuật nong cổ tử
cung bằng dụng cụ rồi tiến hành gắp thai và nạo sạch buồng tử cung bằng thìa
nạo. Tuy nhiên, phương pháp này hiện nay không còn được sử dụng đối với
tuổi thai dưới 12 tuần do có thể gây ra nhiều nguy cơ như rách cổ tử cung,
chảy máu, nhiễm trùng, thủng tử cung.
1.1.2. Phá thai nội khoa

Phá thai nội khoa (PTNK) là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử
cung bằng cách sử dụng phối hợp thuốc Mifepriston (MFP) và Misoprostol
(MSP) để gây sẩy thai, áp dụng cho tuổi thai đến dưới hoặc bằng 12 tuần
(tương ứng là 84 ngày)[2].
* Ưu điểm:
-

Là phương pháp ít xâm lấn hơn.
Giống tự nhiên như hành kinh.
Tỷ lệ thành công cao, 90 - 95%.
Riêng tư, chủ động, tâm lý thoải mái hơn.
Hầu hết các phụ nữ đã từng sử dụng PTNK đều hài lòng với kết
quả và liệu pháp điều trị. Nếu phải phá thai lần nữa, họ cũng sẽ
tiếp tục sử dụng phương pháp này và khuyên bạn bè sử dụng khi
cần phải phá thai[8],[7].

* Nhược điểm:
-


bắp thì MFP được hấp thu vào máu rất chậm, trên người để phá thai thì dùng
MFP đường đặt âm đạo không phải là cách có hiệu quả. Độ thanh thải của
MFP trên người là 30 lít/ngày, thấp hơn so với estrone sulfat (160 lít/ngày) và
thấp hơn nhiều so với cortisol (200 lít/ngày). Đây là hai steroid tự nhiên có độ
thanh thải thấp ở người. Điều này cần lưu ý khi dùng RU 486 để phá thai thì
cần phải lựa chọn liều nhỏ nhất có thể được và đặc biệt phải lưu ý trên những
người suy gan, suy thận. MFP không gắn kết với Globulin Cortisol và Steroid
sinh dục.


Khi dùng RU 486 để phá thai, cần phải lưu ý lựa chọn liều nhỏ nhất có
thể , đặc biệt phải cẩn trọng sử dụng trên những người suy gan, suy thận.
Dùng với liều duy nhất 200mg thời gian bán hủy là 20-25 giờ. Nếu dùng liều
từ 200-800mg, thì đầu tiên thuốc có sự phân bố lại trong cơ thể kéo dài từ 610 giờ, sau đó dừng lại ở mức độ cao trong vòng 24 giờ, cuối cũng sẽ đào thải
hoàn toàn. Đường đào thải chủ yếu là qua thận, nước tiểu[11].
1.1.3.3. Sử dụng trong sản khoa

MFP là một loại thuốc có thể gây sẩy thai. Khi sử dụng đơn thuần trong giai
đoạn đầu thai nghén, MFP gây sẩy thai từ 60 – 80%, hiệu quả phá thai đạt đến
96% nếu dùng phối hợp prostaglandin sau 24 giờ đến 48 giờ [7],[12],[13].
MFP có khả năng làm mềm cổ tử cung và giãn cổ tử cung, cho nên MFP
được sử dụng để chuẩn bị cho phá thai 3 tháng đầu, cũng như phá thai 3 tháng
giữa. Ngoài ra, MFP còn có cơ chế làm hỏng niêm mạc tử cung với liều thấp
nên được dùng làm biện pháp tránh thai khẩn cấp, mà ở liều này không làm
thay đổi hóc môn khác trong kỳ kinh.
MFP cũng được thử nghiệm về các ứng dụng khác trong sản phụ khoa như:
điều trị lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung... Bên cạnh, thuốc MFP cũng được sử
dụng để điều trị các bệnh khác dựa vào tác dụng kháng Glucocorticoid như bệnh
Cushing hay làm giãn áp lực nhãn cầu trong bệnh glocom.
1.1.3.4.

tác dụng lại dài hơn[16].
1.1.4.3.

Tác dụng dược lý

MSP là một Prostaglandin, cho nên MSP có tác dụng chung của
Prostaglandin bao gồm gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể,
làm thay đổi cấu trúc tổ chức tử cung, ức chế bài tiết dịch vị dạ dày, ức chế
hoặc thúc đẩy sự tập trung tiểu cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm
hóc môn Steroid ở hệ thống sinh dục, tiết niệu, ức chế các hóc môn phân giải
lipid, giải phóng các chất trung gian dẫn truyền ở hệ thống thần kinh.
1.1.4.4.

Ứng dụng của Misoprostol trong sản khoa

MSP đầu tiên được dùng điều trị và phòng viêm loét dạ dày tá tràng sau
đó được dùng trong sản khoa với tác dụng gây co cơ tử cung và làm chín
muồi cổ tử cung, với các chỉ định:
- Dùng MSP trước khi làm thủ thuật như nong nạo, soi buồng tử cung
(TC), làm giảm nguy cơ tổn thương cổ tử cung (CTC), đặc biệt ở thì
nong CTC giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời
gian làm thủ thuật.


- Phá thai ngoài ý muốn.
- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dang.
- Dự phòng và cầm máu sau đẻ.
1.1.4.5.

Các tác dụng không mong muốn

nhiên nhiều tác giả vẫn đang nghiên cứu liều MFP thấp có hiệu quả tương
đương liều 200mg [19].
+ MSP: Liều sử dụng 400-800mcg tùy theo tuổi thai. Khi dùng kết hợp
với 200 mg MFP gây sẩy thai hoàn toàn đạt tới 96% trường hợp với tuổi thai
đến 9 tuần[7]. Liều 400mcg MSP có thể áp dụng cho tuổi thai dưới 7 tuần tuy
nhiên khả năng thất bại lại cao hơn với tuổi thai trên 7 tuần. Hiện nay, Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên áp dụng liều MSP 800mcg cho tuổi thai dưới 7
tuần. Với liều MSP cao hơn có thể giúp sẩy thai thành công và giảm thời gian
sẩy thai hơn liều thấp (400mcg). Tuy nhiên, MSP liều cao làm tăng các tác
dụng phụ nhiều hơn so với dùng liều thấp.
1.1.5.2.

Đường dùng:

+ MFP: Chỉ dùng được qua đường uống.
+ MSP: hay dùng nhất là đường ngậm trong má và ngậm dưới lưỡi (được
khuyên nên giữ thuốc cạnh má hoặc dưới lưỡi trong vòng khoảng 20-30 phút
và sau đó nuốt phần còn lại của thuốc). Ngoài ra có thể dùng đường uống
hoặc đặt âm đạo, tuy nhiên đường đặt âm đạo bất tiện cho khách hàng khi sử
dụng nên ít được lựa chọn nhất.
1.1.5.3.

Thời điểm dùng:

+ MSP: Hầu hết các phác đồ được khuyến cáo trong PTNK là dùng MSP
24-48 giờ sau khi dùng MFP. Với phác đồ dùng MSP sau 24 giờ uống MFP
cũng cho hiệu quả cao với tuổi thai dưới 63 ngày[20]. Các nghiên cứu chứng
minh rằng phương pháp cũng thành công khi MSP được dùng trong khoảng 12-72
giờ sau dùng MFP. Phác đồ sử dụng khoảng cách giữa MFP và MSP ngắn hơn (ví
dụ dưới 12 giờ) hoặc dùng đồng thời tỏ ra kém hiệu quả. Mở rộng khoảng thời

của MSP nên khách hàng có thể dùng MSP tại nhà đối với tuổi thai đến hết 7
tuần, điều này giúp khách hàng tiết kiệm được thời gian, chi phí đi lại cũng


như sự riêng tư khi phải phá thai ngoài ý muốn tăng thêm sự lựa chọn của
khách hàng với biện pháp phá thai này.
1.3.

Tỷ lệ thành công tại các thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá
thai nội khoa

1.1.7. Trên thế giới

Có nhiều phác đồ PTNK trên thế giới đã được áp dụng. phương pháp
PTNK được thực hiện đầu tiên tại Pháp năm 1988 với phác đồ sử dụng MFP
đơn độc để PTNK cho hiệu quả thành công 60-80% đối với tuổi thai dưới 7
tuần [22]. Khi phối hợp với MSP cho thành công cao khoảng 87-97% [23].
Nghiên cứu về liều MFP trong PTNK: trước đây người ta sử dụng 600mg
MFP đường uống sau đó dùng Prostaglandin đặt âm đạo hay đường uống. Tuy
nhiên, theo nghiên cứu của Peyron và cộng sự đã nhận thấy rằng liều 200mg
MFP phối hợp với Gemeprost (một biệt dược của Prostaglandin), có thể gây
sẩy thai hoàn toàn như với liều 600mg[17]. Khi dùng với liều thấp hơn, tác
dụng không mong muốn cũng giảm đi đáng kể. Tuy nhiên, nếu dùng với liều
thấp hơn (50mg hoặc 100mg) thì tỷ lệ gây sẩy thai thành công thấp hơn, tỷ lệ
thai tiếp tục phát triển cao hơn so với liều 200mg [24]. Vì vậy, hiện nay cả thế
giới dùng liều MFP là 200mg [25].
Năm 2005, nghiên cứu trên 420 phụ nữ PTNK với tuổi thai dưới 56 ngày
được phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu sau khi họ được uống
200mg MFP. Nhóm PĐ1 được sử dụng 800mcg MSP đường uống, ngậm
trong má, ngậm dưới lưỡi. Nhóm PĐ2 được dùng 800mcg đặt âm đạo. Tỷ lệ

thành công trong nghiên cứu này là 96,1%[29].
Bệnh viện Hùng Vương và Hội đồng Dân số (1997) đã tiến hành nghiên
cứu để tìm hiểu tính thực thi của một phác đồ đơn giản với 200mg MFP và
400µg MSP. Khách hàng có thể chọn uống thuốc tại cơ sở y tế hoặc tại nhà.
Tỷ lệ thành công là 93%[30].


Trong thời gian này, một nghiên cứu khác được thực hiện tại Bệnh viện
Từ Dũ với liều dùng 150mg Mifepriston và 400µg Misoprostol ở những phụ
nữ có thai dưới 8 tuần. Tỷ lệ thành công là 88,5%[31].
Năm 2000 – 2001, một nghiên cứu tại 8 điểm trong cả nước được thực
hiện trên cả 3 miền. Tại khu vực miền Bắc, có 3 điểm nghiên cứu được tiến
hành ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh, Hà Nội; Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ
và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình, Hà Nội và Hải Phòng. Tại khu vực miền
Trung, 2 điểm là Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình
Huế và Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng cùng tham gia nghiên cứu. Thành phố
Hồ Chí Minh có 3 điểm bao gồm Bệnh viện Hùng Vương, Trung tâm Bảo vệ
Bà mẹ và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình và Trung tâm Y tế Hoóc Môn. Đây
là một nghiên cứu kết hợp đa trung tâm bao gồm nhiều vùng trong màng lưới
chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em ở nhiều tuyến (thành phố, quận, huyện).
Kết quả cho thấy hiệu quả phác đồ phá thai bằng thuốc đạt 90 -95%.
Tác giả Nguyễn Thị Hồng Minh (2004) nghiên cứu so sánh hai phương
pháp sử dụng MFP kết hợp với MSP và sử dụng MSP đơn thuần để đình chỉ
thai nghén ở tuổi thai đến 7 tuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công ở phác đồ
sử dụng kết hợp MFP và MSP cao hơn so với chỉ sử dụng MSP đơn thuần và
tỷ lệ bị tác dụng phụ cũng ít hơn[32].
Năm 2007 – 2009, đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ là “Thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 2 liều dùng và 2 đường dùng của MSP để đình chỉ
thai nghén sớm", hợp tác với Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện với sự tham gia
của 463 phụ nữ có thai đến hết 9 tuần tuổi tại 3 Bệnh viện Phụ sản Trung ương,


Sử dụng thuốc

Các phác đồ PTNK bằng MFP – MSP khác nhau là chỉ khác về liều
dùng, thời điểm dùng và đường dùng MSP ( như đã mô tả ở phần 1.2.3). Với
tuổi thai đến 9 tuần, đường dùng MSP như uống, áp má, ngậm dưới lưỡi, đặt
âm đạo đều có hiệu quả phá thai cao, nhưng với đường uống thì hiệu quả thấp
hơn đường khác với thai trên 8 tuần[36].
1.1.9.3.

Kinh nghiệm của thầy thuốc


Tỷ lệ thành công trong PTNK cũng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
của thầy thuốc. Thầy thuốc có thể quyết định hoàn tất việc phá thai bằng thủ
thuật can thiệp ngoại khoa khi không cần thiết có chỉ định hoặc có thể nhầm
lẫn nghĩ rằng việc phá thai chưa trọn nên can thiệp ngoại khoa. Các yếu tố có
thể dẫn đến can thiệp một cách không cần thiết bao gồm nhận định lâm sàng
không chính xác, sự thiếu kiên nhẫn của người cung cấp và không có kinh
nghiệm với phương pháp. Thật vậy, khi thầy thuốc kiên nhẫn hơn với phương
pháp, họ có khuynh hướng đạt được tỷ lệ thành công cao hơn bởi họ sẵn lòng
chờ đợi lâu hơn để phá thai nội khoa hoàn tất[37],[35]. Thêm vào đó, khi bộ
phận nghiên cứu có kinh nghiệm, họ có thể làm tốt hơn trong việc cung cấp
sự hỗ trợ và tư vấn cho những phụ nữ mà những người này có thể yêu cầu can
thiệp ngoại khoa mặc dù trong thâm tâm vẫn mong muốn phá thai không cần
dùng đến ngoại khoa. Yếu tố này rất quan trọng, làm ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ
thành công của PTNK. Nếu thầy thuốc chưa có nhiều kinh nghiệm trong chăm
sóc trong và sau PTNK thì sẽ vội vàng xử trí dẫn đến can thiệp ngoại khoa
không cần thiết, làm tăng tỷ lệ thất bại của phương pháp[21].
1.1.9.4.

phụ tuân thủ dùng thuốc theo đúng phác đồ và phát hiện sớm các tác dụng
không mong muốn cũng như các biến chứng sau dùng thuốc dưới sự tư vấn
đầy đủ của thầy thuốc. Hàng triệu phụ nữ trên thế giới đã dùng thành công và
an toàn trong PTNK sớm và không có tác dụng phụ lâu dài với sức khỏe của
họ[40],[41].
1.1.12. Các tác dụng không mong muốn và hướng xử trí

Trong PTNK, sử dụng cả hai thuốc là MSP và MFP, nên tác dụng không
mong muốn của PTNK chính là tác dụng phụ của MFP và MSP. Khách hàng
thường được biết trước những tác dụng phụ này là nhờ quá trình khám lần đầu
và tư vấn của thầy thuốc trước khi sử dụng. Thông thường những tác dụng
phụ dễ dàng được xử trí khi gặp và không ảnh hưởng đến sức khỏe khách
hàng. Nếu có vấn đề không hiểu hay mọi thắc mắc, khách hàng có thể gọi
điện cho bác sĩ theo số điện thoại đã cho để được giải đáp cụ thể.
Các tác dụng phụ thường gặp như sau:
1.1.12.1.

Đau quặn bụng


Đau quặn bụng là tác dụng phụ được mong đợi khi PTNK, đau bụng là
do co bóp cơ tử cung để tống thai ra ngoài, đây là động lực gây sẩy thai, phần
lớn khách hàng đều chấp nhận nó. Chỉ có một số ít là phải uống thuốc giảm
đau. Đau bụng có thể xuất hiện sau khi uống MFP nhưng thường chỉ xuất hiện
sau uống MSP, đau nhiều nhất khi thai chuẩn bị sẩy và đang sẩy sau đó đau
giảm dần.
Hướng xứ lý: nằm hoặc ngồi ở tư thế thoải mái, có thể chườm ấm vùng
bụng dưới, nếu khách hàng vẫn đau nhiều không chịu nổi có thể dùng thuốc
giảm đau, thầy thuốc kê sẵn thuốc giảm đau cho khách hàng khi cần có thể sử
dụng ngay. Tuy nhiên, chỉ có một số rất ít khách hàng cần sử dụng thuốc giảm

Sốt, rét run là những triệu chứng thỉnh thoảng gặp do MSP gây ra, nhưng
không quá hai giờ. Nếu sốt cao kéo dài, sốt dai dẳng nhiều ngày thì phải tìm
xem có phải sốt do nhiễm trùng hay không. Dùng thuốc hạ sốt và động viên
khách hàng. Cung cấp những thông tin để khách hàng cần tái khám ngay.
Tiêu chảy gặp ở 25%, thường thoáng qua, nhanh chóng mất đi. Hướng
xử trí là trấn an khách hàng.
Tê bì chân tay, hoa mắt, chóng mặt rất hiếm gặp.
1.1.12.4. Vỡ tử cung

Vỡ tử cung: Các nghiên cứu về PTNK dưới 9 tuần trên thế giới đều
thông báo chưa gặp 1 trường hợp nào vỡ tử cung.
1.1.12.5. Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi CTC
mở sau sẩy thai. Nhiễm khuẩn nặng vùng chậu sau PTNK rất hiếm gặp.
+ Với các trường hợp nhiễm trùng đường sinh dục mức độ nặng (sốt > 38oC,
sản dịch hôi, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, nắn tử cung đau), cần siêu âm
buồng tử cung xác định sót thai hoặc sót rau, dùng kháng sinh đường tĩnh
mạch trước, hết dấu hiệu nhiễm trùng mới hút buồng tử cung, soi mô.


+ Nhiễm khuẩn đường sinh dục mức độ nhẹ, sản dịch hôi, còn ra máu
âm đạo, chỉ cần điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống (chiếm
khoảng 0,2%)[21].
1.1.12.6. Sẩy thai

Sẩy thai không hoàn toàn hay còn sót các sản phẩm thụ thai: khám phụ
khoa thấy thể tích tử cung to hơn bình thường, cổ tử cung hé mở lỗ ngoài, còn
ra máu âm đạo.
Hướng xử trí: Tư vấn cho khách hàng về việc sử dụng thêm liều MSP lặp lại.