BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

PHÂN LOẠI MÔ HỌC, ĐỘ MÔ HỌC
VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======
NGUYỄN MINH TRỌNG

PHÂN LOẠI MÔ HỌC, ĐỘ MÔ HỌC
VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Cancer Society) ước tính năm 2018 dự kiến có 25.920 trường hợp ung thư
trực tràng ở nam giới và 17.110, ở phụ nữ [7]. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ
theo từng quốc gia, ước tính có 944.717 ca được chẩn đoán trên toàn thế giới
vào năm 2000. Những nước có tỷ lệ ung thư đại – trực tràng cao như Mỹ,
Canada, Nhật Bản, phần lớn Châu Âu, New Zealand, Israel, và Úc. Các nước
có tỷ lê mắc bệnh thấp như Algeria và Ấn Độ. Đa số ung thư đại - trực tràng
vẫn thường xảy ra ở các nước công nghiệp hóa. Gần đây tăng tỷ lệ mắc ung
thư đại - trực tràng đã được quan sát thấy ở nhiều nơi ở Nhật Bản, Trung
Quốc (Thượng Hải) và ở một số nước Đông Âu [6].
Ở Việt Nam, UTĐTT đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm.
Theo thống kê của bệnh viên K, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng là 9% tổng
số bệnh nhân ung thư [15].
Các yếu tố ảnh hưởng đến ung thư đại – trực tràng như: giới tính (tỷ lệ
nam/nữ là 1,32/1); độ tuổi (bệnh bắt đầu thường sau 35 tuổi, tăng nhanh ở độ
tuổi 50 và đạt cao nhất ở độ tuổi 70, nhưng ngày nay có xu hướng trẻ hoá);
tiền sử gia đình và bản thân (bản thân mắc ung thư khác hoặc trong gia đình
có người bị ung thư đại trực tràng, đặc biệt hay gặp trong bệnh đa polyp có
tính gia (Familial adenomatous polyposis - FAP) và ung thư đại trực tràng
không polyp (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC); các yếu


7

tố môi trường (chế độ ăn, uống rượu, hút thuốc lá, cắt túi mật...) [6][7][8][12]
[13].
Giải phẫu bệnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong đánh giá bản chất và
giai đoạn trong ung thư trực tràng. Các yếu tố như kích thước u, loại mô
học, độ mô học (ĐMH), tình trạng hạch, là các yếu tố tiên lượng kinh điển
đã được rất nhiều các nhà khoa học nghiên cứu và áp dụng trong những
năm qua, đã chứng minh lợi ích rõ rệt của nó liên quan đến kết quả lâm

loại theo TNM của UICC năm 2016 (phiên bản thứ 8) và mối liên quan
với các typ mô bệnh học, với một số yếu tố tiên lượng của chúng
trong UTĐTT.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành bài viết: “Phân loại mô bệnh học, độ
mô học và tình trạng di căn hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng”
với mục tiêu:
1.
2.

Mô tả một số hình thái, mô bệnh học giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Phân loại ung thư biểu mô trực tràng theo TNM của UICC năm 2016

3.

(phiên bản 8).
Diện cắt chu vi vòng quanh: khái niệm và phương pháp đánh giá của
giải phẫu bệnh


9

NỘI DUNG
1. Đặc điểm chung
1.1.

Đặc điểm giải phẫu [71][72][73][74][75]

* Hình thể: trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên
với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp
nối với ống hậu môn, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Trực

này dính với trực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi
phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo.
- Liên quan mặt sau: ở mặt này trực tràng liên quan với xương cùng và
xương cụt, các thành phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước
xương cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm.
- Liên quan mặt bên: ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai động
mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một
thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.

Hình 1. Thiết đồ đứng dọc
(Trực tràng với các thành phần liên quan [71])


11

1.2.

Dịch tễ học

Tại Mỹ
Ung thư đại - trực tràng là đứng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp
nhất ở cả nam và nữ. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS – American Cancer
Society) ước tính có 97.220 ca ung thư đại tràng mới và 43.030 trường hợp
ung thư trực tràng mới sẽ xảy ra vào năm 2018; dự kiến 25.920 trường hợp
ung thư trực tràng ở nam giới và 17.110, ở phụ nữ. Đối với các ước tính về tỷ
lệ tử vong, ACS kết hợp ung thư đại tràng và trực tràng; khoảng 50.630 ca tử
vong vì ung thư đại - trực tràng dự kiến sẽ xảy ra vào năm 2018 [7]
Đối với cả ung thư đại tràng và trực tràng, tỷ lệ mắc chung, cũng như tỷ
lệ tử vong, đã giảm trong vài thập kỷ qua, từ 66,3 trên 100.000 dân năm 1985
xuống 45,5 năm 2006 [7]. Tỷ lệ giảm nhanh từ 1998 - 2006 (xuống còn 3%

Nguyên nhân của bệnh ung thư đại - trực tràng chưa được biết, nhưng
ung thư đại trực tràng dường như đa nguyên trong nguồn gốc và bao gồm các
yếu tố môi trường và một thành phần di truyền. Chế độ ăn uống có thể có vai
trò nguyên nhân, đặc biệt là chế độ ăn uống có hàm lượng chất béo cao.
Một nghiên cứu thuần tập của Tabung và cộng sự đã theo dõi 121.050
người trưởng thành trong 26 năm ở cả nam giới và phụ nữ, cho thấy việc ăn
các chế độ ăn tiền viêm (proinflammatory) (ví dụ như thịt đỏ, thịt đã chế biến
và nội tạng) có liên quan đặc hiệu đến các yếu tố nguy cơ cao phát triển thành
ung thư đại - trực tràng. Nguy cơ đặc biệt cao ở những người thừa cân và béo
phì ở nam giới, và ngược lại, ở phụ nữ gầy còm. Nguy cơ cũng tăng lên ở
nam giới và phụ nữ không uống rượu [10][11].


13

Khoảng 75% ung thư đại trực tràng là riêng lẻ và phát triển ở những
người không có yếu tố nguy cơ cụ thể. 25% trường hợp còn lại xảy ra ở
những người có yếu tố nguy cơ đặc hiệu – thường gặp nhất, tiền sử gia đình
hoặc bệnh nhân có tiền sử bị bệnh ung thư đại trực tràng hoặc polyp, hiện diện
trong 15 - 20% trong tất cả các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ đáng kể khác là
những biến đổi gene, chẳng hạn như ung thư đại - trực tràng không polyp
(HNPCC; 4-7% trong tất cả các trường hợp) và polyp tuyến có tính chất gia đình
(FAP, 1%); và bệnh viêm ruột (IBD; 1% của tất cả các trường hợp) [17].
2. Mô tả một số hình thái, mô bệnh học giải phẫu bệnh ung thư
trực tràng
2.1.

Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

2.1.1. Vị trí tổn thương

trong quyết định lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp để đạt hiệu quả
cao nhất.
2.1.2. Giai đoạn ung thư trực tràng


14

Đánh giá giai đoạn bệnh trước và sau mổ rất quan trọng, chính vì vậy từ
trước đến nay có rất nhiều các phân loại khác nhau tuỳ từng thời kỳ.
Phân loại Dukes [17]
Năm 1932, Cuthbert E. Dukes, một nhà giải phẫu bệnh tại Bệnh viện St.
Mark ở Anh, đã giới thiệu một hệ thống đánh giá giai đoạn cho bệnh ung thư
trực tràng. Hệ thống của ông phân loại khối u thành ba giai đoạn, như sau:
• Những khối u giới hạn ở thành trực tràng (Dukes A)
• Những khối u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh
trực tràng (Dukes B)
• Những khối u có di căn đến các hạch vùng (Dukes C).
Hệ thống phân loại này đã được sửa đổi bởi một số tác giả khác để bao
gồm chia nhỏ hơn các giai đoạn B và C, như sau:
Giai đoạn B được chia thành B1 (tức là thâm nhập u vào lớp cơ) và B2
(tức là thâm nhập u xuyên qua lớp cơ).
Giai đoạn C được chia thành C1 (tức là khối u giới hạn ở thành trực
tràng với sự xâm lấn hạch) và C2 (tức là khối u thâm nhập qua thành trực
tràng với sự xâm lấn hạch).
Giai đoạn D đã được thêm vào để chỉ các khối u đã di căn xa.
Hệ thống TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, Năm 1954, hiệp hội
chống ung thư thế giới (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư,
từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới.
* Phân loại TNM theo UICC (2006) [50].


+ N1c: di căn kiểu nhân ngấm (nhân vệ tinh) vào tổ chức ít thanh mạc,
mạc treo ruột, tổ chức cạnh đại trực tràng mà không phải phúc mạc, mà không
di căn hạch.
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4 - 6 hạch
+ N2b: di căn từ 7 hạch trở lên.
- M1: có di căn xa:
+ M1a: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất trong các tạng sau: gan,
phổi, buồng trứng, di căn hạch không phải vùng.
+ M1b: di căn > 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí của phúc mạc
Bảng 2. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm 5 năm và phân loại giai
đoạn bệnh theo TNM [14]
Rectal Cancer
Stages

TNM Staging

Duke Staging

5-Year Survival

Stage I

T1-2 N0M0

A

> 90%

Stage II


C

T1-4 N0-2M1

35% - 42%
25% - 27%
5% - 7%

Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

2.2.1. Đặc điểm đại thể
2.2.1.1. Hình ảnh đại thể
-

Thể sùi. Khối u lồi vào trong lòng trực tràng. Mặt U không đều, có thể
chia thành nhiều thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ


17

mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung
tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các
thể khác [15][25].
-

Thể loét. Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc,
nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở,
ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. U chủ



18

- Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc
ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành
các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế
trong khối u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung
thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không
rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuỷ (Medullary carcinoma).
- Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
U carcinoid (Neuroendocrine carcinoma)
- U carcinoid đơn thuần và loại hỗn hợp biểu mô và thần kinh nội tiết
Ung thư không biểu mô
- Ung thư cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma).
- U GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor).
- U hắc tố ác tính (Malignant Melanoma)
- U lympho ác tính (Malignant Lymphoma)
Một số loại khác: ung thư biểu mô dạng sarcom; ung thư thần kinh nội
tiết kém biệt hoá; u thần kinh ác tính (Malignant Schwannoma); u mỡ ác
tính (Liposarcoma); ung thư Kaposi (Kaposi’s sarcoma); u mạch máu ác

nhầy ít có đột biến điểm ổn định trong TP53. Sự bộc lộ của HATH1, một


20

yếu tố phiên mã hoạt hóa sự bộc lộ của MUC2 trong biểu mô ruột
non, được duy trì trong cả những ung thư biểu mô nhầy và ung thư biểu
mô tế bào nhẫn, nhưng bị ức chế trong những ung thư biểu mô không
nhầy, nó chỉ ra một cơ sở sinh học có thể cho những u nhầy [38].
Các u nhầy xảy ra như nhau trong đại tràng phải, trái cũng như
trong trực tràng. Các u nhầy thường mềm, có chất nhầy trên diện cắt và
chứa ít mô xơ, nó tạo nên hình ảnh “chất keo” với u. U thường bao gồm
những nốt nhầy nhỏ.
Trên vi thể, các ung thư biểu mô tuyến nhầy có nhiều những cấu trúc
lớn vùi trong những bể chất nhầy có thể làm nổi bật bằng nhuộm PAS hoặc
xanh lơ Alcian. Các vùng rìa của u thường là xâm nhập, điều đó có lẽ góp
phần vào tiên lượng xấu nói chung của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu
gồm 132 ung thư biểu mô nhầy, những u tuyến có từ trước ở lân cận được
xác định ở 31%, một con số giống như ung thư biểu mô tuyến thông thường.
Sự liên quan giữa các u nhầy và sống thêm còn gây tranh cãi. Trong khi
nhiều nghiên cứu chứng minh rằng các u này kết hợp với một tiên lượng
tương đối xấu, những nghiên cứu khác không thấy có sự kết hợp này [39]
[40][41]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhằm xác định đặc tính sinh học
của các u nhầy đã thất bại trong việc phân biệt ung thư biểu mô nhầy với
ung thư biểu mô tế bào nhẫn, typ ung thư sau này được coi là xâm lấn hơn.
So sánh với những ung thư biểu mô tuyến thông thường, các u nhầy cũng
hay gây những cấy ghép phúc mạc và xâm nhập các tạng lân cận hơn. Do
đó, chúng ít được chữa khỏi hơn bằng cắt bỏ bằng phẫu thuật. Chúng cũng
thường hay xâm nhập hạch bạch huyết ở ngoài vùng quanh đại tràng. Vì
vậy một số tác giả đề xướng can thiệp ngoại khoa xâm phạm hơn cho

20% các trường hợp [44][45].
Trên mô học, các tế bào u có hốc chất nhầy đặc trưng, nó đẩy nhân ra
chu vi của bào tương tế bào. Một phân nhóm của các tế bào nhẫn hình tròn


22

và có nhân khu trú ở trung tâm, không có hốc chất nhầy rõ rệt. So với
những ung thư biểu mô tế bào nhẫn của dạ dày, những ung thư biểu mô tế
bào nhẫn của đại – trực tràng thường hay kết hợp với chất nhầy ngoài tế bào
nhiều và ít gây xâm nhập lan tỏa trong các mô. Mặc dù sự bộc lộ của chất
nhầy không giúp phân biệt ung thư biểu mô tế bào nhẫn di căn của dạ dày với
ung thư của đại – trực tràng, nó có lợi trong việc phân biệt với ung thư từ phổi,
ung thư ở vị trí này dương tính với MUC-1 và TTF-1 (yếu tố phiên mã của tuyến
giáp) và âm tính với MUC-2, so với các u của dạ dày và đại tràng, chúng
thường âm tính với MUC-1 và TTF-1 và dương tính với MUC-2 [48].
Giống những ung thư biểu mô nhầy, những ung thư biểu mô tế bào
nhẫn thường hay biểu hiện ở giai đoạn muộn. Khoảng 80% bệnh nhân có
bệnh giai đoạn III và IV vào thời điểm chẩn đoán [49]. Xâm nhập toàn
bộ bề dày của lớp cơ và gieo rắc phúc mạc phổ biến hơn so với những ung
thư biểu mô tuyến thông thường (36% so với 12%) [44][45][50]. Một số
nghiên cứu báo cáo di căn xa lên tới 60% bệnh nhân vào thời điểm chẩn
đoán. Do đó chúng ít được điều trị khỏi bằng phẫu thuật [51][52][53].
Giống như ung thư biểu mô nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn có kết
quả xấu hơn những ung thư biểu mô thông thường. Tỷ lệ sống thêm 5 năm
dưới 10% đã được báo cáo [45][50]. Bệnh ung thư biểu mô di căn phúc
mạc biểu hiện gần như ở tất cả các bệnh nhân chết vì bệnh này, trong khi
di căn gan có ở dưới 50% các trường hợp [54].



bào xâm nhập u mạch. Các tế bào u có thể có cấu trúc dạng cơ quan hoặc dạng


24

bè và có thể có sản xuất chất nhầy thành ổ. Các u này phổ biến hơn ở phụ nữ và
thường xảy ra ở manh tràng và đại tràng gần. Những ung thư biểu mô tủy cũng
được gọi là ung thư biểu mô biệt hóa tối thiểu tế bào lớn [54][55].
Hầu hết các ung thư biểu mô tủy kết hợp với đặc điểm gen đặc trưng.
Ví dụ, những u này ít khi có những đột biến của KRAS và TP53 hơn là
những ung thư biểu mô đại trực tràng thông thường và thường hay có
những sai sót trong sửa chữa ghép đôi không cân xứng của DNA [55]. Thực
ra, ngay cả khi biểu hiện như một bộ phận nhỏ, kiểu hình tủy thường dự báo
một sai sót trong sửa chữa ghép đôi không cân xứng là nền tảng [33]. Về
kiểu hình miễn dịch, các u này thường âm tính với cytokeratin 20, đôi khi
dương tính với CK7 và thường có bộc lộ CDX-2 giảm [55]. Việc phân biệt
với những ung thư biểu mô không biệt hóa, không phải tuyến khác là
quan trọng vì những ung thư biểu mô tủy có kết cục thuận lợi hơn [55]
[56].
Hình 4. Hình ảnh vi thể của ung thư
biểu mô không biệt hoá.
Nguồn WHO classiffication of tumours
of the digestive system, fourth edition.
France (Lyon) – 2010.

-

Ung thư biểu mô với dị sản vảy
Những u này cực kỳ hiếm gặp [57]. Trong một báo cáo, chúng được
xác định bởi sự có mặt của những thành phần ung thư biểu mô tuyến với

Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy tiên phát của đại - trực tràng hiếm gặp
(chủ yếu gặp ở ung thư trực tràng thấp), chỉ có 69 trường hợp được báo cáo
đến năm 1985, với hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ khoảng 0,1% trong