BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG
-----oOo-----

TRẦN THỊ HUỆ VÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO
Gnathostoma spp, ĐỊNH DANH MẦM BỆNH TRÊN
NGƯỜI VÀ VẬT CHỦ TRUNG GIAN TẠI PHÍA NAM
VIỆT NAM (2016-2017)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG
-----oOo-----

TRẦN THỊ HUỆ VÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO

người yêu thương nhất:
PGS.TS. Lê Thị Xuân, PGS.TS. Nguyễn Thu Hương là hai giáo viên hướng
dẫn khoa học đã dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, giúp
đỡ chỉnh sửa luận án và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trần Thanh Dương-Viện trưởng Viện Sốt rétKý sinh trùng-Côn trùng Trung ương và PGS.TS. Nguyễn Văn Chương - Viện
trưởng Viện Sốt rét- Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn đã khuyến khích, tạo điều
kiện cho tôi tham gia nghiên cứu.
Trân trọng cảm ơn đến GS.TS. Lê Bách Quang, PGS.TS. Nguyễn Mạnh
Hùng, PGS.TS. Lê Xuân Hùng, PGS.TS. Hoàng Vũ Hùng, PGS.TS. Nguyễn Khắc
Lực, PGS.TS. Lê Trần Anh, PGS.TS. Nguyễn Ngọc San, TS. Nguyễn Quang Thiều
đã góp ý kiến quý báu qua các lần bảo vệ luận án cấp Bộ môn, cấp cơ sở và quá trình
học tập. Đồng thời, xin gửi lời cảm ơn đến các bạn đồng nghiệp tại các khoa Khám
bệnh chuyên ngành, Ký sinh trùng, Sinh học phân tử Viện Sốt rét- Ký sinh trùng Côn trùng Trung ương đã giúp tôi thu thập số liệu, hoàn thiện luận án.
Chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành
khóa học, cảm ơn các đồng nghiệp trong Bộ môn Vi-ký sinh trùng đã gánh vác
một phần trách nhiệm để tôi an tâm học tập và công tác.
Kính trân trọng cảm ơn ba mẹ - người luôn mong muốn các con mình tiến bộ,
cảm ơn chồng và các con là nguồn động lực, gánh vác việc gia đình cho tôi yên tâm
học tập, chuyên tâm vào nghiên cứu khoa học. Cuối cùng, xin cảm ơn đến các bệnh
nhân đã chia sẻ thông tin, các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm và tham gia


tích cực vào lịch trình nghiên cứu một cách đầy đủ để tôi có đầy đủ số liệu hoàn chỉnh
luận án.
Tác giả


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATDC

ETS

External Transcribed Spacer (Vùng ngoại phiên mã)

GCPs

Good Clinical Practices (Thực hành lâm sàng tốt)

ITS-2

Internal Transcribed spacer – 2

mAbs

Mono – Antibody (Kháng thể đơn dòng)

NTS

Non Transeribed Spacer (Vùng không phiên mã)

OD

Optical Density (Mật độ quang)

PCR

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi trùng hợp – Phản
ứng khuếch đại gen)



quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp bằng ivermectin tại điểm nghiên cứu.
......................................................................................................................... 32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 32
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 33
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 33
2.1.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 35
2.1.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 36
2.1.6. Các biến số và chỉ số đánh giá .............................................................. 38
2.1.7. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 43
2.2. Mục tiêu 3: Xác định loài Gnathostoma spp gây bệnh cho người và vật chủ
trung gian bằng phương pháp hình thái học và sinh học phân tử. .................. 44
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 44
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 44
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 44
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 45
2.2.5. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ....................................................... 46
2.2.6. Các chỉ số đánh giá ............................................................................... 50
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 50
2.3. Sai số và biện pháp hạn chế sai số ........................................................... 51
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 51
2.4.1. Sự phê duyệt Hội đồng Khoa học và Đạo đức y sinh ........................... 51
2.4.2. Cam kết tham gia nghiên cứu thông qua............................................... 51
2.4.3. Bảo mật thông tin và số liệu.................................................................. 52
2.2.4. Dịch vụ chăm sóc y tế ........................................................................... 52


2.4.5. Sự khích lệ và động viên đối tượng tham gia hoàn tất theo dõi ........... 52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 53
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng bệnh do Gnathostoma spp trên
người tại phía Nam Việt Nam (2016-2017). ................................................... 53

4.2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp bằng ivermectin tại
điểm nghiên cứu. ............................................................................................. 96
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trên từng cơ quan sau điều trị ............................ 96
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị ................................................ 102
4.2.3. Một số tác dụng không mong muốn của ivermectin ........................... 109
4.3. Xác định loài Gnathostoma spp trên người và vật chủ trung gian bằng
phương pháp hình thái học & sinh học phân tử. ........................................... 112
4.3.1. Xác định loài Gnathostoma spp Trên vật chủ trung gian ................... 112
4.3.2. Xác định loài giun đầu gai Gnathostoma spp trên bệnh nhân ............ 116
KẾT LUẬN .................................................................................................. 117
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC


i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Số loài Gnathostoma spp được phát hiện ........................................ 5
Bảng 1.2: So sánh bệnh do Gnathostoma và bệnh do Angiostrongylus .... 22
Bảng 1.3: Giá trị bạch cầu và bạch cầu ái toan .............................................. 22
Bảng1.4: Giá trị enzym gan ............................................................................ 22
Bảng 2.1: Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng ivermectine ....... 34
Bảng 2.2: Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ........................................... 38
Bảng 2.3: Định nghĩa các chỉ số, biến số và phương pháp thu thập ............... 41
Bảng 2.4: Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị................................................ 43
Bảng 2.5: Kích thước ấu trùng Gnathostoma spp .......................................... 47
Bảng 2.6: Số lượng và hình dạng của gai trên đầu ấu trùng ........................... 47
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ nơi ở (tỉnh/ thành phố) ................ 53
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 112) .......................................... 54

Bảng 3.29: So sánh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị 2
tháng. ............................................................................................................... 68
Bảng 3.30: So sánh triệu chứng trên da và niêm mạc sau điều trị .................. 69
Bảng 3.31: So sánh triệu chứng tiêu hóa sau điều trị...................................... 69
Bảng 3.32: So sánh triệu chứng hô hấp sau điều trị........................................ 70
Bảng 3.33: So sánh triệu chứng thị giác sau điều trị .................................... 700
Bảng 3.34: So sánh triệu chứng thần kinh sau điều trị ................................... 70
Bảng 3.35: So sánh chỉ số bạch cầu trước và sau điều trị ............................... 71
Bảng 3.36: So sánh chỉ số BCAT trước và sau điều trị .................................. 71
Bảng 3.37: So sánh chỉ số SGOT và SGPT trước và sau điều trị ................... 71
Bảng 3.38: So sánh kết quả ELISA của Gnathostoma trước và sau điều trị .... 722
Bảng 3.39: So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau điều trị
6 tháng. ............................................................................................................ 72
Bảng 3.40: Phân bố triệu chứng lâm sàng và ELISA sau điều trị .................. 73


iii

Bảng 3.41: Đánh giá kết quả sau điều trị 6 tháng n=102 ................................ 73
Bảng 3.42: Các triệu chứng do tác dụng không mong muốn của thuốc ............. 74

Bảng 3.43: Cường độ nhiễm ấu trùng ở lươn ............................................... 765
Bảng 3.44: kích thước ấu trùng n = 81............................................................ 76
Bảng 3.45: Số gai trên đầu ấu trùng Gnathostoma spp................................... 76
Bảng 3.46: Hệ số tương đồng về trình tự nucleotide giữa gen 5.8S rRNAITS2 của 6 mẫu ấu trùng G. spinigerum và thế giới. ...................................... 81
Bảng 3.47: Hệ số tương đồng về trình tự nucleotide giữa gen 5.8S rRNAITS2 của 3 mẫu ấu trùng G. doloresi, 1 mẫu ấu trùng G. hispidum và trên thế
giới................................................................................................................... 81


iv


Hình 3.10: Cây phát sinh loài xây dựng trên cơ sở so sánh trình tự vùng gen
5.8S rRNA-ITS2 của 6 mẫu G. spinigerum, 3 mẫu G. doloresi và 1 mẫu
hispidum .......................................................................................................... 82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh do Gnathostoma (giun đầu gai) là một bệnh động vật ký sinh lây
nhiễm vào người qua đường thực phẩm [62]. Giống Gnathostoma đầu tiên được
phát hiện từ u dạ dày của một con hổ đã chết ở vườn bách thú ở London, vào
năm 1836 bởi Richard Owen và được đặt tên là Gnathostoma spinigerum. Giai
đoạn trưởng thành giun sống trong nội tạng của vật chủ chính (chó, mèo, lợn...)
giai đoạn ấu trùng có khả năng lây nhiễm ký sinh các loài thủy sản nước ngọt
(cá, lươn, ếch...). Người bị nhiễm do tình cờ ăn phải ấu trùng từ cá hoặc các
loài thủy sản khác bị nhiễm ấu trùng Gnathostoma chưa được nấu chín.
Trường hợp Gnathostoma nhiễm vào người đầu tiên được phát hiện ở
người phụ nữ Thái Lan vào năm 1889 bởi Levinsen, và được đặt tên là
Cheiracanthus siamensis, sau này người ta được biết đó là G. spinigerum.
Đến nay, y văn thế giới đã công nhận giống Gnathostoma spp có 12 loài
ký sinh nhiều loài động vật khác nhau, trong số này có 6 loài có khả năng gây
bệnh cho người: G. spinigerum, G. hispidum, G. doloresi, G. malaysiae, G.
nipponicum và G. binucleatum [62]. Các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh
Gnathostoma cao là Mexico, Nhật Bản, Thái Lan [27] [36] [107].
Ở người, ấu trùng không thể phát triển đến giai đoạn trưởng thành mà
dừng lại ở giai đoạn ấu trùng hoặc giun non. Giun không ở cố định một chỗ mà
thường xuyên di chuyển từ cơ quan này đến cơ quan khác, từ nội tạng ra ngoài
da và ngược lại, gây nên hội chứng ấu trùng di chuyển ngoài da và / hoặc nội
tạng. Bệnh nội tạng nghiêm trọng hơn với các biểu hiện ở da, nếu giun đi lạc

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh do Gnathostoma spp
trên người tại phía Nam Việt Nam (2016-2017).
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp bằng ivermectin
tại điểm nghiên cứu.
3. Xác định loài Gnathostoma spp trên người và vật chủ trung gian bằng
phương pháp hình thái học và sinh học phân tử.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử ấu trùng, giun Gnathostoma spp
1.1.1. Lịch sử phát hiện ấu trùng, giun Gnathostoma spp
Gnathostoma spp là loài giun sống ký sinh trong vách dạ dày của các loại
động vật ăn thịt sống như chó, mèo, hổ, báo, sư tử, chồn, chim,...
Năm 1836, Gnathostoma spp được tìm thấy trong một khối u vách dạ dày
của một con hổ con đã chết tại vườn thú London và được Owen đặt tên là
Gnathostoma spinigerum.
Tại Việt Nam, Gnathostoma spp được nói đến từ đầu thế kỷ XX.
Năm 1938, G. spinigerum được tìm thấy ở những u dưới niêm mạc dạ dày
của 2,23% mèo ở Bắc bộ (Houdemer, 1938). Houdemer bắt được giun non ở
dưới phúc mạc trên mặt những cột của cơ hoành một con mèo xiêm ở Hà Nội
(1938), Bauche bắt được giun này ở dạ dày 1 con hổ ở Huế [37].
1.1.2. Lịch sử phát hiện giun đầu gai trên người
Năm 1889, ca bệnh giun đầu gai đầu tiên ở người được phát hiện bởi bác
sĩ Deutzer, Ông đã bắt được ấu trùng tại một nốt dưới da xung quanh vùng vú
một phụ nữ người Thái Lan, ấu trùng này được Levinsen đặt tên là
Cheiracanthus siamensis, và sau được xác định là G. spinigerum.
Bệnh giun đầu gai được ghi nhận ở nhiều nước trên thế giới như Malaysia,

Spirurida, phân bộ: Spirurina

Liên họ

Spiruroidea

Họ

Gnathostomatidae

Giống

Gnathostoma

Loài

G. spinigerum

Tên khoa học

Gnathostoma spinigerum
Levinsen, 1889

Hình 1.1: Phân loại giun Gnathostoma spp

Hình 1.2: Đầu Gnathostoma spp trưởng thành (x1000)
(Nguồn: An Illustrated Book of Helminthic Zoonoses, 1991)


5

2

G.doloresi

Nhật Bản và Đông Nam Á

3

G. hispidum

4

G. malaysiae

Nhật Bản và Đông Nam Á

Chuột

Có

5

G. nipponicum

Nhật Bản và Hàn Quốc

Chồn

Có


Chưa

Bắc Mỹ và Trung Mỹ

Gấu Trúc Đỏ

Chưa

Bắc Mỹ và Trung Mỹ

Gấu Trúc Đỏ

Chưa

Rái Cá

Chưa

Chồn nâu

Chưa

7

G. didelphilis

Bắc Mỹ

8


6

1.2.1. Đặc điểm hình thể của Gnathostoma spinigerum
Giun trưởng thành: có màu nâu hơi đỏ, giống màu rỉ sét, thân mình hơi
cong, đầu là một khối tròn, có 8 hàng gai - móc, giống gai hoa hồng, xếp thành
hàng đồng tâm vòng quanh đầu. Đầu và thân giun cách nhau một rảnh cổ, tận
cùng của phần đầu là miệng, miệng có hai môi (môi lưng và môi bụng) bao
quanh và tiếp nối với thực quản. Phần ngay phía dưới đầu thót lại, tạo thành cổ.
Điểm đặc biệt của G spinigerum là phần đầu có thể thụt sâu vào hõm cổ nên có
những lúc không thấy được đầu giun.
Cơ thể G. spinigerum được bao phủ các gai cu-tin, gai gần cổ có kích
thước rộng hơn, chân gai có 3 răng, những gai ở giữa thân hẹp hơn, chỉ có 1
răng, ở thân trước gai lớn, dày đặc. Càng về phía sau thân, gai thưa dần và nhỏ
hơn, đến nửa thân sau thì không có gai phủ, phần sau cơ thể hơi cong về mặt
bụng [34] [38] [77].
Giun đực dài 11 - 25mm, đuôi tù, hai gai giao hợp dài không bằng nhau,
gai trái dài 1,2 mm, gai phải dài 0,42 mm. Giun cái dài 25 - 54 mm, rộng 1,2
mm, lỗ sinh dục cái nằm ở nửa sau cơ thể.

A: Đuôi G. spinigerum cái

B: Đuôi G. spinigerum đực

Hình 1.3: Đuôi G. spinigerum trưởng thành
(Nguồn: An Illustrated Book of Helminthic Zoonoses, 1991)


7

Hình 1.4: Các móc gai phần đầu và đuôi G. spinigerum cái

gian thứ hai là cá nước ngọt


9

Giun trưởng thành sống trong các bướu ở thành dạ dày của vật chủ vĩnh
viễn. Giun cái đẻ trứng ở vách dạ dày, trứng rơi vào lòng dạ dày qua lỗ của
bướu, được thải ra ngoại cảnh theo phân.
Khi trứng gặp nước, trứng nở ra ấu trùng giai đoạn 1 trong vòng 7 ngày
và sau đó ấu trùng sẽ được Cyclops spp nuốt.
Trong cơ thể giáp xác này, ấu trùng phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2,
có đầu phình mang 4 hàng gai. Khi Cyclops spp bị vật chủ trung gian thứ II (cá,
lươn, ếch, chim và bò sát), ấu trùng giai đoạn 2 được giải phóng trong ruột.
Chúng di chuyển qua các mô, đóng nang trong cơ của vật chủ này, và phát triển
thành ấu trùng giai đoạn 3 có khả năng gây nhiễm.
Khi được ăn bởi một vật chủ vĩnh viễn thích hợp (chẳng hạn như mèo và
chó), ấu trùng được giải phóng trong đường tiêu hóa, từ đó chúng di chuyển
đến gan và khoang bụng. Sau khoảng 4 tuần, chúng trở lại dạ dày, xâm lấn vào
thành dạ dày, nơi đây, chúng tạo ra một khối u, có một lỗ để trứng có thể được
thoát xuống dạ dày. Tại đây, chúng phát triển thành giun trưởng thành. Thời
gian cần để hoàn thành vòng đời thường trong khoảng 6 tháng. Giun cái đẻ
trứng và trứng được thải ra môi trường theo phân của vật chủ khoảng 8 đến 12
tháng sau khi vật chủ vĩnh viễn nuốt phải ấu trùng giai đoạn ba. [57]


10

Hình 1.7: Vòng đời của Gnathostoma spp
(Nguồn CDC - USA)
Chú thích hình: