TRNG I HC Y H NI
******************

CNG đề tài
nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

NGHIÊN CứU RốI LOạN LIPID MáU ở
NGƯờI
TIềN ĐáI THáO ĐƯờNG TạI NINH BìNH

Ch nhim ti: TS. V BCH NGA
Ngi thc hin: Bs Phm Tun Dng

H NI 2013


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA
BMI
ĐTĐ
E/H
HbA1c
HDL
HDL-C

: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)
: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
: Đái tháo đường
: Tỷ lệ vòng eo/ vòng hông
: Hemoglobin glycosyl hoá
: High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

TC
: Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)
TG
: Triglycerid
THA
: Tăng huyết áp
VE
: Vòng eo
VLDL
: Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
WHO
: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................1
I/ TỔNG QUAN....................................................................3
1.1. Tiền đái tháo đường....................................................3
1.1.1. Định nghĩa...........................................................3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán..........................................3
1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu...................................4
1.2.1 Định nghĩa:...........................................................4
1.2.2. Giá trị bình thường và chỉ tiêu đánh giá rối loạn
lipid máu........................................................................5
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lipid máu..........7
1.2.4 Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan.....7
1.3. Mối liên quan giữa chuyển hóa lipid, dung nạp
glucose và hội chứng kháng insulin............................8
* Biến đổi lipid sau ăn ở người TĐTĐ.............................8

2.4.3. Đo vòng eo........................................................13
2.4.4 Cách đo huyết áp................................................13
2.4.5. Các xét nghiệm sinh hóa....................................14
2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên
cứu.............................................................................14
2.5.1. Tiêu chuẩn, phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI).
.....................................................................................14
2.5.2. Tiêu chuẩn vòng eo............................................15
2.5.3. Tiêu chuẩn, phân loại tăng huyết áp..................15
2.5.4. Chỉ tiêu đánh giá kết quả một số xét nghiệm hoá
sinh khác......................................................................15
2.5.5. Chỉ số kháng insulin: HOMA-IR......................15
2.6. Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu...............15
2.7. Xử lý số liệu.............................................................16
2.7.1. Cách mã hóa......................................................16
2.7.2. Xử lý số liệu nghiên cứu....................................16
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................17
III/ DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................19


3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............19
3.1.1. Tuổi và giới........................................................19
3.1.2. Nhân trắc...........................................................19
3.1.3. Đặc điểm glucose máu, insulin máu..................19
3.2. Rối loạn lipid máu ở người tiền ĐTĐ......................20
3.2.1. Giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu........20
3.2.2. Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở người tiền đái tháo
đường:..........................................................................20
3.3. Liên quan giữa rối loạn lipid máu và một số yếu tố ở
đối tượng nghiên cứu.................................................20

Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của
hội tim mạch............................................................5
Việt Nam (2006) [23]...........................................................5
Bảng 1.3. Phân loại lipid máu theo chương trình giáo dục
Cholesterol, Ban điều trị người trưởng thành
(NCEP - ATP III) của Hoa kỳ năm 2001 [35].........5
Bảng 1.4. Đánh giá rối loạn lipid theo tiêu chuẩn của Hiệp
hội xơ vữa động mạch Châu Âu (European
Atherosclerosis Society – EAS) [3].........................6
Bảng 1.5. Khuyến cáo thành phần lipid máu đối với bệnh
nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành. Theo Hiệp Hội Tim
mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp Hội nghiên cứu ĐTĐ
Châu Âu (EASD) năm 2007 [ 23]...........................6
Bảng 1.6. Một số chỉ tiêu cho người bệnh ĐTĐ của Hội nội
tiết ĐTĐ...................................................................6
Việt Nam (2009) [13], [23]....................................................6
Bảng 1.7. Khuyến cáo các thành phần lipid máu đối với
bệnh nhân ĐTĐ,......................................................6
theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA - 2009) [13],
[23]..........................................................................7
Bảng 2.1. Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho
người Châu Á........................................................14
Bảng 2.2. Phân loại tăng huyết áp (HA) theo J.N.C VII
(2003) [40].............................................................15
Bảng 2.3. Chẩn đoán rối loạn Lipid máu: Theo khuyến cáo
hội tim mạch Việt Nam (2006) khi có ít nhất một
giá trị ≥ giá trị trong bảng sau [23]........................15
Bảng 2.4. Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu.........16



người TĐTĐ............................................22
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ TC
với nồng độ G 2 giờ sau NPDNG............24
Nhận xét...................................................24
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ TG
với nồng độ G 2 giờ sau NPDNG............24
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ
HDL-C và nồng độ G 2 giờ sau NPDNG 24
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ
LDL-C và nồng độ G 2 giờ sau NPDNG 24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới thì Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh không
lây nhiễm. Trong khi các bệnh lây nhiễm từng bước được khống chế và đẩy
lùi thì các bệnh không lây như tim mạch, tâm thần, ung thư v.v… và đặc biệt
là rối loạn chuyển hóa glucid và lipid ngày càng tăng.
Rối loạn lipid máu (RLLP) là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành
phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim
mạch.Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt
Nam. Ở Mỹ, theo NCEP - ATP II năm 1993 thì 25% người trưởng thành từ 20
tuổi trở lên có cholesterol toàn phần ≥ 6,2 mmol/l [35]. Ở Việt Nam đã có
nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường,
người ĐTĐ. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) cho thấy: tỷ lệ
RLLP ở bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện ĐTĐ tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương là 65,3%, trong đó 40% tăng cholesterol, 53% tăng triglycerid, 20% giảm
lipoprotein tỷ trọng cao, 42,9% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp [2]. Nghiên cứu
của Phạm Thị Hồng Hoa (2010) thì tỷ lê RLLP ở bệnh nhân ĐTĐ là 68% [12].



3

I/ TỔNG QUAN
1.1. Tiền đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Tiền ĐTĐ là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng
chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Được phát hiện khi làm xét nghiệm
đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG). Tiền ĐTĐ
bao gồm: rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và rối
loạn glucose máu lúc đói (Impaired fasting Glucose - IFG).
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Theo WHO năm 2006:
+ IGT: nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau NPDNG
máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và
glucose huyết tương lúc đói < 110mg/dl (6,1 mmol/l).
+ IFG: nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1
mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương
ở thời điểm 2 giờ của NPDNG dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)[48].
- Nghiêm pháp dung nạp glucose [3]:
Mẫu 1: Xét nghiệm glucose máu lúc đói (sau khi ăn trên 8 giờ), bệnh
nhân ăn từ tối hôm trước, sau đó không ăn thêm gì, không uống nước giải
khát có đường, sáng ngày hôm sau đến lấy máu xét nghiệm.
Mẫu 2: Ngay sau khi lấy máu xét nghiệm glucose lúc đói, cho bệnh nhân
uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nước sạch, bệnh nhân phải uống hết
trong vòng 5 phút. Hai giờ sau khi uống, lấy máu xét nghiệm glucose lần thứ 2.


4


(5,6 – 6,9)
≥ 126 (7,0)

(7,8)
Bình
thường
RLĐH đói

(mmol/l)
140 - 199
(7,8 – 11,0)

≥ 200
(11,1)

RLDNG
RLĐH đói và

ĐTĐ

RLDNG
ĐTĐ

1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
1.2.1 Định nghĩa:
RLLP là tình trạng thay đổi về số lượng và chất lượng một hay nhiều
thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh xơ vữa
động mạch như tăng TG, TC, LDL-C, tăng typ LDL hạt nhỏ và đặc, giảm
HDL-C [8], [27].


LDL-C

< 3,1

≥ 3,1

Bảng 1.3. Phân loại lipid máu theo chương trình giáo dục Cholesterol, Ban
điều trị người trưởng thành (NCEP - ATP III) của Hoa kỳ năm 2001 [35].
Lipid máu

TG

TC

LDL-C

HDL-C

Giá trị
mg/dl

Tăng cao giới hạn
Tăng cao
Tối ưu
Gần mức bình thường
Tăng cao giới hạn
Tăng cao
Tăng rất cao
Thấp
Cao


6

Bảng 1.4. Đánh giá rối loạn lipid theo tiêu chuẩn của Hiệp hội xơ vữa
động mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) [3].
Thành phần lipid máu(mmol/l)
TC
TG
HDL-C
LDL-C

Rối loạn
≥ 5,2
≥ 1,7
< 0,9 với nam; < 1,1 với nữ
≥ 3,4

Bảng 1.5. Khuyến cáo thành phần lipid máu đối với bệnh nhân ĐTĐ có
bệnh mạch vành. Theo Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp Hội
nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2007 [ 23].

Các thành phần lipid máu
(mmol/l)
TC
TG
HDL-C
LDL-C

Tốt
< 4,5
1,5
>1,1
< 2,5

Kiểm soát lipid máu
Chấp nhận
4,5 – 5,2
1,5 – 2,2
≥ 0,9
2,5 – 3,4

Kém
> 5,2
> 2,2
< 0,9
≥ 3,4

Bảng 1.7. Khuyến cáo các thành phần lipid máu đối với bệnh nhân ĐTĐ,


7

quanh tĩnh mạch võng mạc.
Xơ vữa động mạch là biểu hiện thường gặp nhất và gây những hậu
quả nghiêm trọng như bệnh mạch vành, tắc mạch não, bệnh động mạch
ngoại vi [23].
1.2.4 Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan
1.2.4.1 Tuổi và giới
TC, LDL-C và TG máu có xu hướng tăng dần đến tuổi 50 - 54 ở nam và
60 - 64 ở nữ, sau đó ổn định. TC, LDL-C ở nam cao hơn nữ. HDL-C ở nữ thì
luôn luôn cao hơn so với nam khoảng 0,25 mmol/l [39], [42].


8

1.2.4.2. Thừa cân và béo phì
Thừa cân và béo phì có liên quan đến tăng TG, TC, LDL-C, TC/HDL-C
và giảm HDL-C. Mối liên quan hằng định nhất giữa lipid máu và thừa cân,
béo phì là giữa béo trung tâm với HDL-C và TG. BMI liên quan với HDL-C ở
các nhóm tuổi và chủng tộc
2.4.3. Tăng huyết áp
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
tăng huyết áp và RLLP.
1.3. Mối liên quan giữa chuyển hóa lipid, dung nạp glucose và hội chứng
kháng insulin
* Biến đổi lipid sau ăn ở người TĐTĐ
Tăng insulin máu làm sản xuất VLDL ở gan giảm dẫn đến tăng TG.
Kháng insulin làm giảm ức chế tổng hợp VLDL ở gan cộng với tăng acid béo
tự do dẫn đến tăng VLDL [26], [27].
* Bất thường về chuyển hóa Lipoprotein ở người TĐTĐ
- Chuyển hóa VLDL: kháng insulin làm tăng VLDL dẫn dến tăng TG [43].
- Chuyển hóa LDL: Tăng tổng hợp VLDL làm tăng TG dẫn đến tăng

với béo phì và RLLP cho thấy 58,8% có tăng TG [22].
Phạm Minh - Trần Hữu Dàng (2006) đánh giá tình trạng RLLP ở phụ
nữ mãn kinh cho kết quả tỷ lệ tăng TC là 58,82%, tăng TG là 45,09%, giảm
HDL-C là 5,8% và tăng LDL-C là 37,25% [18].
Trương Quang Phổ (2008) nghiên cứu RLLP trên bệnh nhân ĐTĐ có
THA tỷ lệ RLLP là 62,4% [21].
Nguyễn Thị Thuý Hằng (2010) nghiên cứu RLLP và tình hình kiểm
soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Saint paul tỷ lệ RLLP là 86% [11].


10

Nghiên cứu của Thanh Xuân Anh (2011) nghiên cứu tình trạng RLLP ở
người trưởng thành ở Thái Bình năm 2009 thì tỷ lệ RLLP là 52,9% [1].
Phạm Thị Hồng Hoa (2010), nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ
số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 được quản lý
và điều trị ngoại trú, tỷ lệ RLLP là 68% [12].
Trần Thị Đoàn (2011) nghiên cứu trên 160 bệnh nhân tiền ĐTĐ đến
khám và điều trị tại viện Nội tiết trung ương có 79,4% có RLLP, chủ yếu có 1
hoặc 2 chỉ số bị rối loạn chiếm tỷ lệ 60,6%. Tăng TG là 51,9%, giảm HDL-C
là 40,6%; tăng TC là 21,2%, tăng LDL-C: 22,5% [7].
1.5. Đặc điểm của địa điểm tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi chọn Ninh Bình tiến hành nghiên cứu vì là một tỉnh nằm ở cửa
ngõ cực nam miền Bắc và khu vực đồng bằng Bắc Bộ; cách Hà Nội 93 km về
phía Nam. Ninh Bình có khoảng 1 triệu dân với diện tích 1400km 2 (điều tra
dân số 01/04/2009). Ninh Bình có 1 thành phố, 1 thị xã và 6 huyện (147 đơn
vị hành chính cấp xã gồm 125 xã, 15 phường và 7 thị trấn). Nguồn: Niên
giám thông kê Ninh Bình năm 2008.
Với vị trí đặc biệt về giao thông, địa hình và lịch sử văn hóa, Ninh Bình

+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 mmol/l đến 11,0
mmol/l và glucose huyết tương lúc đói < 5,6mmol/l.
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu lượng glucose huyết tương lúc
đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l đến 6,9 mmol/l và lượng glucose huyết tương
ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose dưới 7,8 mmol/l [30].
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đối tượng mắc các bệnh nội tiết có ảnh hưởng đến rối loạn chuyển hóa
lipid: hội chứng thận hư, suy giáp, basedow, bệnh lý cấp tính khác….
- Phụ nữ có thai.
- Các đối tượng đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trước thời

điểm nghiên cứu.


12

- Đối tượng đang mắc bệnh tâm thần, bệnh ác tính và các bệnh có ảnh
hưởng đến chuyển hóa lipid máu khác như bệnh nhiễm trùng, bệnh lý cấp tính…
- Đang dùng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose máu,
lipid máu.
- Đối tượng đã ăn trước khi đến hoặc ăn sau 21 giờ ngày trước khám.
- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra mô tả cắt ngang
Những bệnh nhân (BN) có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào
nghiên cứu. Quy trình thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất, bao gồm:
- Hỏi bệnh.

ngang quanh lưng, nếu không có chỗ hẹp rõ ràng, đo trực tiếp trên da ở điểm
giữa bờ sườn dưới và mào chậu (không đo trên quần áo). BN để 2 tay dọc bên
mình (lòng bàn tay hướng vào trong) và thở ra, lấy số đo chính xác tới 0,1cm.
2.4.4 Cách đo huyết áp
- Dụng cụ: Máy đo huyết áp kế đồng hồ, hiệu ALP K2 ADULT CUFF
do Nhật bản sản xuất. Được kiểm tra và hiệu chỉnh trước khi sử dụng.
- Cách đo: BN được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 15 phút, nằm ngửa,
nới rộng quần áo, nằm im không cử động, không nói chuyện, cánh tay trái
hoặc phải dang ra một góc khoảng 750, khuỷu, cẳng tay và bàn tay trái ngửa
trên giường, cánh tay trần (hoặc xắn tay áo) đủ để băng cuốn cánh tay nằm ở
trên nếp khuỷu 2 cm. Điều chỉnh để vị trí của cánh tay ở mặt phẳng ngang với
tim. Bật máy đo và ghi kết quả của huyết áp tâm thu, tâm trương. Đo 2 lần
cách nhau 5 phút, lấy giá trị trung bình để xác định trị số huyết áp tâm thu,
huyết áp tâm trương.


14

2.4.5. Các xét nghiệm sinh hóa.
Đối tượng nghiên cứu ngồi, lấy máu ở khuỷu tay. Thời gian lấy máu lúc
đói (8 - 14 giờ sau khi ăn), ăn từ tối ngày hôm trước, sau đó không ăn gì
thêm, không uống nước giải khát có đường, sáng ngày hôm sau nhịn ăn đến
lấy máu trong khoảng từ 6 giờ 30 phút đến 9 giờ 30 phút sáng. Lấy máu làm
xét nghiệm theo một kỹ thuật thống nhất:
- Xét nghiệm TC, TG, HDL-C, LDL-C bằng máy Cobas C311 của hãng
Roche theo phương pháp enzym so màu.
- Xét nghiệm insulin máu bằng máy sinh hóa miễn dịch Cobas E411 của
hãng Roche.
2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu.
2.5.1. Tiêu chuẩn, phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI).

cân

độ 1

độ 2

25 - 29,9

≥ 30

< 18,5

18,5 - 22,9 23 - 24,9


15

2.5.2. Tiêu chuẩn vòng eo
Chẩn đoán tăng vòng eo theo tiêu chuẩn dùng cho người ở các nước Nam
Á và Trung Quốc: nam ≥ 90 cm; nữ ≥ 80cm [3].
2.5.3. Tiêu chuẩn, phân loại tăng huyết áp.
Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân
loại tăng HA theo JNC VII [40].
Bảng 2.2. Phân loại tăng huyết áp (HA) theo J.N.C VII (2003) [40]
Phân loại
Bình thường
Tiền tăng HA
Tăng HA giai đoạn I
Tăng HA giai đoạn II


mmol/l
mmol/l

Bình thường
< 5,2
< 1,7
> 1,0
< 3,1

2.5.5. Chỉ số kháng insulin: HOMA-IR

HOMA- IR =

Io(µU/mL) × Go (mmol/L)
22,5

Io: Nồng độ isulin máu đo lúc đói
Go: Nồng độ glucse máu đo lúc đói. [32].
2.6. Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu.

Bệnh lý
≥ 5,2
≥ 1,7
≤ 1,0
≥ 3,1


16

Bảng 2.4. Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu.

Nồng độ TC trong máu (mmol)
TG
Nồng độ TG trong máu (mmol)
HDL-C
Nồng độ HDL-C trong máu (mmol)
LDL-C
Nồng độ LDL-C trong máu (mmol)
Insulin máu khi bệnh nhân nhịn đói
Insulin máu
>8giờ ((µU/mL)
2.7. Xử lý số liệu.

Phương pháp
thu thập
Hỏi
Hỏi
Đo
Đo
Đo
Đo
Đo
Đo
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm