Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Tr-ờng đại học y hà nội

Trần thị đoàn

NGHIêN CứU RốI LOạN LIPID MáU
ở BệNH NHÂN TIềN ĐáI THáO ĐƯờNG Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : 60.72.20

luận văn thạc sỹ y học
Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn vinh quang

hà nội - 2011


thƣờng nhƣng chƣa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng. Theo báo cáo gần
đây của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, khoảng 4% dân số nƣớc ta mắc bệnh đái
tháo đƣờng và tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng chiếm khoảng 10% dân số [3].
Tiền đái tháo đƣờng có thể tiến triển thành bệnh đái tháo đƣờng thực sự
sau 5 - 10 năm. Tuy nhiên những ngƣời có yếu tố nguy cơ nếu thay đổi lối
sống, chế độ ăn uống và tập luyện phù hợp sẽ giảm khả năng mắc bệnh đái
tháo đƣờng.
Để góp phần ngăn chặn tiền đái tháo đƣờng tiến triển thành bệnh đái
tháo đƣờng và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiền đái tháo đường
được chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
2. Xác định mối liên quan giữa các chỉ số lipid máu và một số yếu tố.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Lipid máu
1.1.1. Sơ lược về chuyển hóa lipid trong cơ thể
Lipid chính có mặt trong huyết tƣơng là acid béo, triglycerid (TG),
cholesterol (TC) và phospholipid. Một số thành phần khác của lipid có khả năng
hòa tan trong huyết tƣơng và có mặt với số lƣợng ít hơn nhƣng giữ vai trò sinh lý
quan trọng bao gồm các hormon steroid, các vitamin tan trong lipid.
Trong huyết tƣơng các lipid chính không lƣu thông ở dạng tự do vì
chúng không hòa tan trong nƣớc. Các acid béo tự do đƣợc gắn kết với
albumin, còn cholesterol, triglycerid và phospholipid đƣợc chuyên chở dƣới
hình thức các tiểu phân tử lipoprotein [12], [36], [84].
1.1.1.1. Cấu trúc của lipoprotein.


15 – 27
B - 100, một ít C và E
LDL
40 – 50
8 – 12
B-100
HDL
17 – 23
3 – 6
A-I, A-II, C
Lipoprotein (a)
50

B - 100, apoprotein (a)

Apoprotein giúp cho các lipoprotein hoà tan trong huyết tƣơng, hoạt hóa
các men đặc hiệu và nhận diện các thụ thể trên bề mặt tế bào để lipoprotein
đƣợc gắn kết và thu nhận vào tế bào. Các apoprotein đƣợc phân loại thành các
nhóm: apoprotein A, apoprotein B, apoprotein C, apoprotein D, apoprotein E
và apoprotein (a). Các lipoprotein khác nhau mang trên bề mặt các apoprotein
với thành phần và số lƣợng khác nhau [36].

5
1.1.1.3. Chuyển hóa lipoprotein.
Đường chuyên chở lipid ngoại sinh
Lipid hấp thụ từ thức ăn qua ruột đƣợc chuyển vào chylomicron. Phần lõi
của chylomicron chứa 90% TG, còn lại là cholesteryl ester. Men lipoprotein
lipase ở tế bào nội mạc mao mạch thuỷ phân một lƣợng lớn TG của
chylomicron thành acid béo tự do và glycerol để chuyển cho tế bào mỡ. Lúc
này chylomicron chứa trong lõi TG và cholesterol với tỷ lệ tƣơng đƣơng nhau

TG của VLDL và trở thành HDL
3
kích thƣớc lớn hơn. HDL
3
lại chuyển
cholesterol cho VLDL, IDL và nhƣ vậy cholesterol sẽ đƣợc chuyên chở gián
tiếp qua trung gian VLDL, IDL đến gan. TG trong HDL
3

bị lipase gan phân
huỷ và HDL
3
lại trở thành HDL
2
để sẵn sàng thu nhận cholesterol tự do vào
các mô và chu trình HDL
2
- HDL
3
lại lặp lại (hình 1.4) [36].

7

CEPT: Cholesteryl ester transfer protein
LCAT: Lecethin cholesterol acyl tranferase
Hình 1.4. Chuyển hóa và vai trò vận chuyển cholesterol ngược của HDL [71].
1.1.2. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) đƣợc đánh giá chủ yếu thông qua thành phần
lipid trong huyết tƣơng. Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi về số lƣợng
và chất lƣợng một hay nhiều thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc

Lipoprotein

Chylomicron
LDL
LDL
VLDL
IDL
VLDL
VLDL
Chylomicron
BT: Bình thường; : tăng nhẹ; : tăng vừa; : tăng nhiều
VLDL

8
Theo Turpin, 90% các trƣờng hợp rối loạn lipid máu thuộc các typ IIa,
IIb và IV, 99% các trƣờng hợp xơ vữa động mạch nằm trong các typ IIa, IIb,
III và IV.
1.1.2.2. Phân loại theo De Gennes dựa trên cholesterol và triglyerid
Tăng cholesterol máu đơn thuần.
Tăng triglyerid máu đơn thuần.
Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglyerid).
1.1.2.3. Phân loại theo căn nguyên
RLLM nguyên phát: Có tính chất gia đình do đột biến gen hoặc do
thiếu hụt các enzym cần cho chuyển hóa bình thƣờng của lipoprotein nhƣ
lipoprotein lipase…
RLLM thứ phát: Do các bệnh: đái tháo đƣờng, suy giáp, hội chứng thận
hƣ, cƣờng cortisol, suy tuyến yên, bệnh to đầu chi, béo phì Hoặc do uống
rƣợu, chế độ ăn giàu lipid [41], [84].
1.1.3. Giá trị bình thường và các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu.
Các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu trên thế giới đã trải qua nhiều

5,19 – 6,18
> 6,19
Mức mong muốn
Tăng cao giới hạn
Tăng cao
LDL-C
< 100
100 – 129
130 – 159
160 – 189
190
< 2,59
2,59 – 3,35
3,36 – 4,14
4,15 – 4,88
4,89
Tối ƣu
Gần mức bình thƣờng
Tăng cao giới hạn
Tăng cao
Tăng rất cao
HDL-C
< 40
50
< 1,0
1,3
Thấp
Cao

Bảng 1.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch

LDL-C
3,4
Bảng 1.6. Khuyến cáo thành phần lipid máu đối với bệnh nhân ĐTĐ có bệnh
mạch vành. Theo Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp Hội nghiên cứu
ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2007 [32].

Thông số
Yêu cầu
Cholesterol toàn phần (TC)
< 4,5 mmol/l (175mg/dl)
LDL-C
< 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
HDL-C nam giới
≥ 1,0 mmol/l (40mg/dl)
HDL-C nữ giới
≥ 1,2 mmol/l (46 mg/dl)
Triglycerid
< 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
TC/ HDL-C
< 3 11
Bảng 1.7. Một số chỉ tiêu cho người bệnh ĐTĐ của Hội nội tiết ĐTĐ
Việt Nam (2009).
Các thành phần lipid máu
(mmol/l)
Kiểm soát lipid máu
Tốt
Chấp nhận

HDL-C nữ giới
≥ 50 mg/dl (1,3 mmol/l)
LDL-C (không có bệnh mạch vành)
≤ 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lipid máu
Có 3 biểu hiện chính của rối loạn lipid máu là các dấu hiệu ngoài da,
hội chứng tăng chylomicron mạn tính và xơ vữa động mạch.
Các biểu hiện ngoài da do tích tụ các lipoprotein khi nồng độ của chúng
trong máu tăng rất cao: u vàng (xanthoma) ở gân trong tăng cholesterol máu
gia đình, u vàng phát ban trong tăng triglycerid máu nặng.

12
Hội chứng tăng chylomicron kéo dài: Có thể gặp viêm tuỵ cấp, tái phát
nhiều lần, đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ, u vàng phát ban, bao mỡ
quanh tĩnh mạch võng mạc.
Xơ vữa động mạch là biểu biểu hiện thƣờng gặp nhất và gây những
hậu quả nghiêm trọng nhƣ bệnh mạch vành, tắc mạch não, bệnh động
mạch ngoại vi [34].
1.1.5. Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan
1.1.5.1. Tuổi và giới
Ở ngƣời trƣởng thành TC, LDL-C và TG máu có xu hƣớng tăng dần đến
tuổi 50 - 54 ở nam và 60 - 64 ở nữ. Từ sau độ tuổi này ở cả hai giới các thành
phần lipid máu tƣơng đối ổn định. Trong khi đó HDL-C là thành phần lipid
tƣơng đối ổn định trong suốt tuổi trƣởng thành. Những hiện tƣợng này đƣợc
quan sát thấy từ những nghiên cứu ở phƣơng Tây cũng nhƣ ở các nƣớc châu
Á. Nam giới có TC và LDL-C máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ tuổi
trƣởng thành đến 50 - 60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có 2 chỉ số này cao
hơn nam giới. HDL-C ở nữ thì luôn luôn cao hơn so với nam khoảng 0,25
mmol/l ở tất cả các độ tuổi [67], [74].
1.1.5.2. Thừa cân và béo phì

(National Health and Nutrition Examination Survey) [41] cho thấy tăng BMI
có liên quan đến giảm HDL-C ở tất cả các nhóm tuổi và chủng tộc nhƣng
không có liên quan với tăng TC ở phụ nữ Mỹ gốc Mehico và tƣơng quan yếu
với tăng TC ở phụ nữ da đen nguồn gốc không phải Tây ban nha hoặc nam
giới da trắng không phải gốc Tây ban nha. Một nghiên cứu khác ở Mỹ [60]
cho thấy ở nữ BMI chỉ có tƣơng quan với HDL-C còn vòng eo thì có tƣơng
quan với cả HDL-C và TG còn tƣơng quan giữa BMI và vòng eo với LDL-C
chỉ thấy ở nam giới và nữ giới trẻ mà không thấy ở đối tƣợng cao tuổi hơn. Ở
ngƣời Hàn quốc rối loạn lipid máu có liên quan với VE ở 2 giới và với BMI ở
nữ giới mạnh hơn [66]. Ngƣợc lại ở thổ dân da đỏ châu Mỹ thì tỷ số E/H có
tƣơng quan với rối loạn lipid máu mạnh hơn VE. 14
- Phân loại béo phì dựa vào BMI
Bảng 1.9. Phân loại béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người
trưởng thành Châu Á [53].
Phân loại
BMI (kg/m
2
)
Yếu tố phối hợp (Số đo vòng eo) Nam < 90 cm
Nữ < 80 cm
Nam ≥ 90 cm
Nữ ≥ 80 cm
Gầy
< 18,5

mảng LDL xuyên qua khoảng dƣới nội mạc, vì vậy làm tăng cholesterol lắng
đọng dƣới nội mạc. Tổn thƣơng dƣới nội mạc làm tăng kết dính tiểu cầu, đây
cũng là khởi điểm cho sự hình thành mảng xơ vữa ở cấp độ tế bào [57], [62]. 15
Bảng 1.11. Phân loạn huyết áp (HA) theo J.N.C VII (2003) [68].
Phân loại
HA tâm thu (mmHg)
HA tâm trƣơng
(mmHg)
Bình thƣờng
< 120
Và < 80
Tiền tăng HA
120 - 139
Và/Hoặc 80 - 90
Tăng HA giai đoạn I
140 - 159
Và/Hoặc 90 - 99
Tăng HA giai đoạn II
160
Và/Hoặc 100
Bảng 1.12. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát huyết áp theo J.N.C VII – 2003 [68].
Chỉ số
Đánh giá kiểm soát huyết áp
Tối ƣu
Khá
Kém
Huyết áp (mmHg)

tăng đƣờng máu dƣới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl).
Bảng 113. Tóm tắt các dạng rối loạn chuyển hóa glucose.
Xét nghiệm
Đƣờng huyết tƣơng 2 giờ sau uống 75g glucose mg/dl
(mmol/l)

<140
(7,8)
140 - 199
(7,8 – 11,0)
≥ 200
(11,1)
Đƣờng huyết
tƣơng lúc đói
mg/dl
(mmol/l)
< 100 (5,6)
Bình
thƣờng
RLDNG
ĐTĐ
100 - 125
(5,6 – 6,9)
RLĐH đói
RLĐH đói và
RLDNG
≥ 126 (7,0)
ĐTĐ
- Năm 2009 ADA đề xuất thêm 1 tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ dựa
vào HbA1c, mức chẩn đoán là: 5,7 - 6,4%.

18
monocytes chemoattratant protein), PAI - 1 (plasminogen activator inhibitor),
adiponectine, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin… các
chất này góp phần gây đề kháng insulin. Chính sự đề kháng insulin kèm tăng
insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch nhƣ tăng huyết áp, thay đổi
chức năng nội mạc mạch máu, rối loạnlipid máu, thay đổi chức năng tiểu cầu
và sự đông máu [31].
Tác động của tăng glucose máu đối với lipid và lipoprotein khó đƣợc
đánh giá vì không có sự đồng nhất các yếu tố tham gia vào chu trình sinh
bệnh học của bệnh [6].
Rối loạn chuyển hóa lipid thƣờng liên quan đến tình trạng kháng
insulin, tăng insulin máu [42], ngoài ra có một số yếu tố khác cũng tham gia
vào cơ chế này nhƣ yếu tố di truyền, tuổi, chế độ dinh dƣỡng, thuốc hạ
glucose máu.
1.3.2. Biến đổi lipid máu sau ăn ở người tiền ĐTĐ
Ở ngƣời glucose máu bình thƣờng , tăng insulin cấp sau bữa ăn đã hạn
chế sản xuất VLDL ở gan. Những hạt VLDL - 1 (giồng chylomicron) chỉ
đƣợc giải phóng trong tình trạng đói, khi lipid thức ăn không có sẵn. Vì vậy
chức năng của insulin ở ngƣời bình thƣờng là duy trì sự thăng bằng của
lipoprotein giàu triglycerid thu đƣợc từ gan và ruột. Ở ngƣời tiền ĐTĐ sự
điều chỉnh này bị thất bại, tăng tổng hợp VLDL ở gan gây ra tình trạng tăng
triglycerid máu [81]. Tăng quá mức lipid máu sau ăn dẫn tới sự cạnh tranh
giữa chylomicron và những hạt VLDL lƣu hành có nguồn gốc từ gan đối với
cơ chế vận chuyển thông thƣờng [43]. Chylomicron có kích thƣớc lớn hơn, có
ái lực cao hơn đối với enzym lipoprotein lipase chiếm chỗ của VLDL. Sự tích
tụ VLDL quá nhiều làm bão hòa xúc tác thủy phân lipid, có thể gây nên tràn
dƣỡng chấp huyết sau ăn dẫn tới những đợt tăng triglycerid. Kháng insulin
gây giảm ức chế quá trình tổng hợp VLDL ở gan và tăng giải phóng acid béo
tự do tình trạng sau ăn dẫn tới tăng tổng hợp VLDL [46].


tăng tỷ lệ triglycerid/protein và giảm đƣờng kính. Sự thay đổi này tạo ra
những hạt LDL nhỏ và đặc, có đƣờng kính < 25,5nm [81].
Vai trò quyết định trong sinh bệnh học của hình thái bệnh lý này đƣợc
gắn cho mức triglycerid huyết tƣơng và có tƣơng quan nghịch với kích của
các hạt LDL. Thậm chí ngay cả mức triglycerid huyết tƣơng là tƣơng đối
thấp, các hạt nhỏ đậm đặc cũng thƣờng đƣợc tìm thấy. LDL có thể đƣợc tái
cấu trúc thành hạt nhỏ, đậm đặc hơn bởi lipase gan có thể tăng lên khi glucose
máu tăng. Kích thƣớc hạt LDL cũng đƣợc chỉ ra có tƣơng quan nghịch với
mức độ của thành phần hemoglobin HbA1c [6].
Chuyển hóa HDL:
Ở ngƣời glucose máu cao, hàm lƣợng HDL thấp, đặc biệt HDL2. Tăng
thoái hóa HDL là một yếu tố tƣơng quan nghịch với hàm lƣợng HDL-C và
ApoAI trong huyết tƣơng. HDL có thay đổi các thành phần nhƣ: tăng triglycerid,
tăng tỷ lệ cholesterol/ApoAI và tăng tỷ lệ phospholipid/ApoAI gắn glucose [86].
Tăng hàm lƣợng insulin lúc đói dẫn tới tăng thoái hóa của HDL, giảm
HDL-C huyết tƣơng. Hơn nữa hoạt động của enzym lipoprotein lipase giảm
gây giảm thoái hóa VLDL có thể làm cho HDL-C thấp, bởi HDL3 đƣợc tổng
hợp từ thành phần bề mặt của VLDL, dẫn đến giảm chung cuộc nồng độ
HDL-C trong huyết tƣơng.
Tăng thoái hóa HDL có thể xảy ra trong tình trạng tăng triglycerid. Do
tăng vận chuyển triglycerid tới HDL2, hình thành HDL2 giàu triglycerid rất
nhạy cảm với sự thoái hóa do enzym lipase ở gan. Giảm HDL là một chỉ điểm
về chuyển hóa không hiệu quả của lipoprotein giàu triglycerid, do chậm hình
thành và tăng thoái hóa của HDL2 [55].
Về mặt thành phần, cũng do tăng acid béo tự do và VLDL máu lại làm
tăng hoạt tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL và HDL và
HDL
3
có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL
2

insulin và kết quả là insulin glucose (chủ yếu là cơ, gan, ruột ) và ức chế sản
xuất glucose ở gan. Nếu một trong những cơ quan nhƣ tế bào bêta, tuỵ, cơ,
gan bị tổn thƣơng sẽ dẫn tới rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đƣờng. Rối
loạn dung nạp glucose sẽ ảnh hƣởng tới bài tiết insulin hoặc kháng insulin ở
cơ quan đích [36].
Đối với đái tháo đƣờng typ 2, ngƣời béo thƣờng có insulin máu tăng,
tuy nhiên so sánh mối tƣơng quan với tăng glucose máu, các tác giả nhận xét:
Tăng insulin máu không tƣơng xứng với mức độ tăng glucose máu, điển hình
trong nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống.
Ở ngƣời bình thƣờng, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết
insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu, nhƣng đối với
ngƣời bị đái tháo đƣờng thì bài tiết insulin với kích thích tăng glucose chậm
hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). Nếu glucose tiếp tục tăng tới
mức tối đa tƣơng đƣơng với mức glucose máu (6,6mmol/l) sau đó nồng độ
insulin giảm dần mặc dù glucose máu vẫn tăng, nhƣ vậy khả năng bài tiết
insulin của tuỵ không có khả năng đáp ứng với mức độ tăng glucose máu.
Khi xác định nồng độ insulin ở từng thời điểm riêng biệt thì nồng độ
insulin máu vẫn tăng. Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng vai trò rất
quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và
đái tháo đƣờng typ 2. Nếu glucose máu lúc đói > 6,6mmol/l thì tế bào beta
không có khả năng duy trì tiết insulin thêm nữa. Nếu glucose máu tiếp tục
tăng thì nồng độ insulin trong huyết tƣơng sẽ giảm dần, điều đó cho thấy nồng
độ tuyệt đối của insulin trong huyết tƣơng bình thƣờng hoặc tăng trong phần
lớn các trƣờng hợp đái tháo đƣờng typ 2 với mức glucose máu tăng nhẹ và
vừa. Chứng tỏ kháng insulin đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh đái
tháo đƣờng 30 , [35].

23
Kháng Insulin và rối loạn lipid máu
Kháng insulin ở gan và ở ngoại vi là một trong những nguyên nhân gây

Hệ thống thần kinh giao cảm có ảnh hƣởng tới huyết áp bằng cách tăng co
bóp, tăng nhịp tim, tăng thể tích máu tim phổi [42], [56], [78].

24
Biến đổi vận chuyển ion và thành phần tế bào
Chức năng sinh lý của trao đổi Na
+
giải thích cho hiện tƣợng THA
trong kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, béo, THA nguyên phát. Hoạt
động kém hiệu quả của insulin đƣợc cân bằng bằng cách tăng tiết insulin, tăng
insulin sẽ làm tăng trao đổi Na
+
- H
+
. Sự lắng đọng Na
+
và Ca
2+
trong tế bào
làm tăng tính nhạy cảm với hệ cơ trơn động mạch với các chất làm THA nhƣ
norepinephrine, angiotensine. Tăng trao đổi Na
+
- H
+
cũng dẫn tới tăng pH
trong tế bào, đây là yếu tố kích thích tổng hợp protein, tăng sinh tế bào và co
bóp cơ trơn [56], [72].
Ngƣời ta thấy, tăng trao đổi Na
+
, H