1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xã hội ngày càng phát triển, tuổi thọ và chất lượng sống của con người
ngày càng tăng lên, song hành là vấn đề về bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa,
bệnh sa sút trí tuệ, đặc biệt là rối loạn dáng đi, thăng bằng và ngã ở người cao
tuổi cũng là một bệnh trở lên phổ biến. Ngã ở người cao tuổi gây nhiều biến
chứng, trong đó có gãy xương, suy giảm vận động sau ngã, tâm lý sợ hãi, lo
âu trầm cảm, đó là yếu tố gây giảm chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tử vong tăng
lên. Khi có rối loạn dáng đi và thăng bằng thì người bệnh lớn tuổi có nguy cơ
cao tử vong do té ngã. Té ngã ở người cao tuổi là nguyên nhân gây chấn
thương và đứng hàng thứ sáu trong số những nguyên nhân thường gặp gây tử
vong ở những người trên 65 tuổi tại Mỹ. Một nghiên cứu cho thấy rối loạn
dáng đi và thăng bằng làm tăng nguy cơ ngã lên gấp 3 lần. Vấn đề liên quan
đến nguy cơ ngã ở những cá thể này có thể phòng tránh và cần được sự chung
tay của cả cộng đồng hơn nữa so với những bệnh lý khác ở người cao tuổi.
Ngã gây ra những thương tích nghiêm trọng về thể chất và tinh thần,
gây tốn kém chi phí điều trị cho người cao tuổi. Té ngã liên quan chặt chẽ đến
hội chứng dễ bị tổn thương và các bệnh tiềm ẩn nên rất khó để ước tính chi
phí thực tế do ngã. Trong một nghiên cứu, nhóm bệnh nhân bị ngã cần được
chăm sóc tại nhà tăng gấp 7 lần, chi phí nhập viện tăng gấp 3 lần, chi phí cấp
cứu tăng gấp 4 lần so với nhóm không bị ngã [5].
Có người ngã nhưng không bị chấn thương cũng cần sự tăng cường
chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là sau khi điều chỉnh các bệnh đi kèm. Theo
WHO, chi phí Y tế dùng cho người già cao gấp 7 đến 10 lần người trẻ [9].
Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng ngã gây ra trên 10.000 ca tử
vong một năm ở nhóm người trên 65 tuổi. Khoảng 30-40% người cao tuổi


2


cao tuổi tại cộng đồng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa người cao tuổi
Quan niệm về người cao tuổi tồn tại từ thế kỷ XVII, theo đó tuổi 50 −
60 được coi là người già. Ở Châu Âu vào những năm 1830, những người
trong nhóm tuổi từ 65 trở lên được coi là người già. Hiện tại, hầu hết các nước
phát triển cũng cùng quan niệm như vậy. Tại các nước đang phát triển cho
rằng mốc trên chưa phù hợp. Hiện tại chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho các
quốc gia.
Theo quy ước của WHO, người cao tuổi là người 60 tuổi trở lên.Trong
đó, phân loại người cao tuổi theo nhóm tuổi:

- Sơ lão từ 60 −69 tuổi.
- Trung lão từ 70 −79 tuổi.
- Đại lão từ ≥ 80 trở lên
Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh đồng thời, nhất là bệnh mạn tính
như tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch, đột quỵ, sa sút trí tuệ...Người cao
tuổi thường có các triệu chứng không điển hình nên chẩn đoán bệnh rất khó
khăn, khả năng phục hồi kém khiến cho chi phí y tế tăng cao.
1.2. Đại cương về ngã ở người cao tuổi
Ngã là một hiện tượng thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ.
30% người từ 65 tuổi trở lên trong cộng đồng đều đã có ngã trong năm. Một
phần tư trong số họ bị chấn thương nghiêm trọng. Khoảng 5% trường hợp ngã
có kèm theo gẫy xương. Ngã là nguyên nhân đứng hàng thứ 6 về tử vong của



5

an thần, bệnh lý thoái hóa thần kinh, rối loạn dáng đi, thăng bằng như
Parkinson hoặc bệnh lí cơ xương khớp, rối loạn thị giác, sử dụng thuốc an
thần kinh...Năm 1996 W. C. Graafmans và cộng sự đã nghiên cứu các yếu tố
nguy cơ liên quan đến té ngã, trong đó có các yếu tố như: rối loạn thăng bằng
và dáng đi, trạng thái tinh thấn, yếu tố môi trường, điều kiện nhà ở… Và đưa
ra cách dự phòng ngã tái phát có hiệu quả.
Năm 2000 G. F. Fuller đã đưa ra các nguyên nhân gây ngã và các yếu tố
nguy cơ liên quan kèm theo[12].
Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như tình trạng chân yếu,
TBMMN, Parkinson, gây chóng mặt, tụt huyết áp tư thế hoặc rối loạn dáng đi.
OPPENHEIM (1913) coi chóng mặt là một cảm giác lờ đờ do rối loạn quan
hệ giữa cơ thể và khoảng không gian xung quanh[14].. Nguyên nhân gây ngã
thường là sự phối hợp của nhiều yếu tố. Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất
là yếu chân, rối loạn dáng đi, giảm hoạt động chức năng, rối loạn về nhận
thức. Việc sử dụng nhiều loại thuốc (bốn hoặc nhiều hơn), ngay cả những
thuốc có tác dụng điều trị đặc hiệu đều có thể dẫn đến RLDĐ và gia tăng tỷ lệ
ngã [4]. Các nguyên nhân gây ngã được tổng hợp cụ thể dưới đây:
* Các yếu tố môi trường gây ngã
• Quần áo
• Giầy dép không vừa
• Quần quá dài
• Nội thất
• Ghế quá cao hoặc quá thấp
• Thảm hoặc dây điện
• Lối rẽ trong nhà
* Các yếu tố gây nguy hiểm khác



7

Bệnh lí tim mạch
• Rối loạn nhịp (rung nhĩ, các bệnh có nhịp nhanh )
• Rối loạn dẫn truyền ( nghẽn nhĩ thất hoặc hội chứng xoang cảnh )
• Hạ huyết áp tư thế đứng
• Hạ huyết áp sau ăn
• Suy tim , bệnh mạch vành
• Bệnh lí động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn )
• Tăng huyết áp động mạch
• Xỉu/ ngất
• Hẹp động mạch dưới đòn, động mạch sống hoặc động mạch cảnh .
Rối loạn cảm giác
• Tổn thương thị giác: giảm thị lực và hoặc hạn chế thị trường (đục
thủy tinh
• thể, tăng nhãn áp mạn tính, lão thị do tuổi, bệnh lí võng mạc do tiểu
đường)
• Tổn thương tiền đình: hội chứng tiền đình ngoại biên, viêm dây tiền
đình do ngộ độc, bệnh Meniere
Rối loạn chuyển hóa và các bệnh khác
• Thiếu máu
• Thiếu oxi
• Suy dinh dưỡng
• Mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết, rối loạn chứng
năng tuyến
• giáp.
• Trầm cảm, lo âu


Rối loạn độ tỉnh táo
Nhóm benzzodiazepine, kháng động
kinh, an thần kinh, giãn cơ
Trạng thái lú lẫn
Thuốc điều trị Parkinson, chống
trầm cảm ba vòng, lithium, thuốc
kháng cholinergic
Rối loạn tiền đình
Carbamazepine, phenylhydaintoin,
aminosides
Hội chứng Parkinson
An thần kinh, reserpine, kháng
histamine
Vận động bất thường
L- Dopa, an thần kinh
Thất điều tiểu não
Diphenylhydaintoin,
pirimidone,
phenorbarbital, carbamazepine.
* Các yếu tố nguy cơ gây ngã tái phát ở người cao tuổi bao gồm
- Yếu tố thuận lợi gây nguy cơ ngã như: Tuổi trên 80, giới nữ, tiền sử
gẫy xương do chấn thương, sử dụng nhiều thuốc (điều trị nhiều biện pháp
điều trị trong ngày ), sử dụng thuốc an thần (an thần kinh và hoặc chống trầm


9

ảm và hoặc thuốc ngủ và hoặc benzodiazepine), sử dụng thuốc tim mạch (lợi
tiểu , digoxine, chống rối loạn nhịp nhóm 1), Rối loạn dáng đi và hoặc thăng
bằng (đứng lên và đi trên 20 giây, đứng 1 chân dưới 5 giây), Yếu cơ ở chi


nội khoa, phục hồi chức năng, thay đổi môi trường sống và thói quen sinh
hoạt. Điều trị phục hồi chức năng cần làm sớm. Điều trị thăng bằng cho bệnh
nhân, điều chỉnh dáng đi, áp dụng các kĩ thuật là tăng cơ lực chi dưới, giữ
thăng bằng ở trạng thái tĩnh và trạng thái động.
Bảng 1.2. Các can thiệp cho phép phòng ngã và biến chứng ngã ở người
Can thiệp
1. Điều chỉnh/ điều trị yếu tố thuận lợi gây ngã
-Xem lại các thuốc hoặc các biện pháp điều trị và hoặc các
loại thuốc an thần hoạc tim mạch có nguy cơ gây ngã.
-Điều trị tình trạng suy dinh dưỡng, giảm thị lực
liên quan đến đục thủy tinh thể, hạ huyết áp tư thế
đứng, rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, hạ đường
huyết, biến dạng bàn chân, điều trị trầm cảm.
2. Đi giày bệt, đế rộng, chất liệu mềm, cổ giầy cao, có
dây buộc.
3. Thay đổi môi trường sống và hỗ trợ kĩ thuật
-Sử dụng các hỗ trợ về kĩ thuật cho đi lại thuận lợi
và hỗ trợ các rối loạn về thăng bằng .
-Thích nghi về môi trường: điều chỉnh lại các yếu
tố dễ gây ngã tại nơi ở.
4. Tập hàng ngày về dáng đi và / hoặc các hoạt
động thể lực khác.
5. Uống hàng ngày ít nhất Vitamin D 800 nếu thiếu
vitamin D
6. Uống bổ sung hàng ngày Calci 1g-1,5g.
7. Giáo dục bệnh nhân và những người giúp đỡ.
8. Trong trường hợp có loãng xương, khởi phát điều trị
loãng xương .
9. Trong trường hợp rối loạn dáng đi và hoặc thăng

trường hợp cụ thể có thể sử dụng các dụng cụ hỗ trợ như gậy chống nạng,
giầy chỉnh hình. Nếu bệnh nhân có biến dạng bàn chân hoặc chai chân thì cần
đi khám chuyên khoa chỉnh hình.
Những thay đổi về môi trường sống : Cần hướng dẫn cho bệnh nhân và
người nhà bệnh nhân một cách cụ thể cách loại bỏ những nguy hiểm trong
môi trường sống để tránh ngã. Điều này giúp đỡ cho người chăm sóc bệnh
nhân có thể giám sát được tốt, nhất là với các bệnh nhân sa sút trí tuệ.
Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về các bệnh lí và yếu tố nguy cơ
của bệnh nhân có thể gây ngã: Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà hiểu
rõ về bệnh lý mà bệnh nhân đang mắc phải có nguy cơ gây ngã cũng như các
thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng có các tác dụng không mong muốn có thể
gây ngã, từ đó đề xuất các biện pháp hạn chế nguy cơ ngã.


12

Phòng chống gẫy xương ở người già đã từng bị ngã: Bổ sung vitamin
D có tác dụng giảm nguy cơ ngã tái phát ở người cao tuổi. Hiệu quả trên
những bệnh nhân có thiếu vitamin D là rất rõ ràng. Liều sử dụng thường là
800U/I / 24 giờ.- Điều trị loãng xương.
Phòng chống ngã ban đầu ở người cao tuổi: Khuyến khích người cao
tuổi duy trị tốt chức năng vận động, cảm giác và dáng đi. Giáo dục sức khỏe
cho người cao tuổi và những người xung quanh về độ an toàn của môi trường
sống. Tập thể dục thường xuyên cũng là một chiến lược giảm yếu tố nguy cơ
ngã ở người cao tuổi. Nếu rối loạn dáng đi nhẹ, một chương trình tập thể dục
thường xuyên như đi bộ, đi xe đạp…Vì ngã là hậu quả quan trọng nhất của
một rối loạn dáng đi, công tác phòng chống ngã là vô cùng quan trọng. Việc
sửa đổi yếu tố nguy cơ trong môi trường gia đình có thể được thực hiện bằng
cách giáo dục thích hợp cho bệnh nhân và gia đình của họ hoặc thông qua
việc kiểm tra nhà của một chuyên gia được đào tạo từ cơ quan y tế.

Đo thời gian để BN đứng lên khỏi ghế, đi bộ
3 mét, quay người, trở lại ghế, và ngồi xuống;
≥ 20 giây là có rối loạn nặng

Thang điểm đánh giá dáng 16 yếu tố đánh giá sự cân bằng và 12 yếu tố
đi và thăng bằng Tinetti

về dáng đi

Kiểm tra thể chất

Đánh giá 9 yếu tố cân bằng tĩnh và động

(Physical performance test)

trong hoạt động thường ngày

Thang điểm cân bằng Berg

Kiểm tra cân bằng 14-mục, tối đa
56 điểm (
tình trạng nhận thức và sàng lọc trầm cảm. Cảm giác sợ bị ngã có thể được
đánh giá trực tiếp hoặc sử dụng một bảng câu hỏi xác nhận [2].


15

Bảng 1.4 Các công cụ đánh giá nguy cơ ngã [1]
Khám
và hỏi
bệnh

Khám tổng quát thông qua hỏi bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.
+ Hỏi bệnh:
- Tiền sử ngã
- Tiền sử dùng thuốc
- Tiền sử chấn thương do ngã
- Tiền sử mắc các bệnh lý phối hợp
- Các dấu hiệu khác kèm theo
+ Khám bệnh:
-Dấu hiệu sinh tồn
- Hệ thống tim mạch
- Hệ thần kinh
- Cơ xương khớp
- Hệ hô hấp
- Khám thị lực
- Khám dinh dưỡng
- Khám các triệu chứng 2 chi dưới
- Khám đánh giá sinh hoạt hằng ngày
Khám Bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ tự thân như: Giới
về các nữ; tuổi từ 80; tiền sử có dùng thuốc có nguy cơ gây ngã; tiền sử

Tiêu chuẩn xác định
Tuổi trên 80
Nữ
Tiền sử gẫy xương do chấn thương
Sử dụng nhiều thuốc (điều trị nhiều biện
pháp điều trị trong ngày )
Sử dụng thuốc an thần (an thần kinh và
hoặc chống trầm ảm và hoặc thuốc ngủ và hoặc
benzodiazepine)
Sử dụng thuốc tim mạch (lợi tiểu , digoxine,
chống rối loạn nhịp nhóm 1)
Rối loạn dáng đi và hoặc thăng bằng
Đứng lên và đi trên 20 giây
Đứng 1 chân dưới 5 giây
Yếu cơ ở chi dưới và hoặc suy dinh dưỡng
Khả năng đứng lên khi đang ngồi ghế mà không
cần sự giúp đỡ
Chỉ số khối cơ thể dưới 21 kg/m
Giảm cân trên 5% trong một tháng hoặc
10% trong 6 tháng.
Thoái hóa khớp ở chi dưới và hoặc gốc
chi
Bất thường ở bàn chân (biến dạng ngón
chân và bàn chân)
Rối loạn cảm giác chi dưới
Bất thường về nhận cảm khi khám bằng
monofilament ở lòng bàn chân.
Bất thường về cảm giác rung khi khám
bằng âm thoa ở khu vực mắt cá ngoài bàn chân
Giảm thị lực

Rung giật nhãn cầu
Chuyển hóa
Hạ nattri máu
Hạ đường huyết
Dùng thuốc tiểu đường đường uống hoặc
insuline
Nghiện rượu

1.5. Một số công cụ đánh giá nguy cỏ ngã và rối loạn dáng đi, thăng bằng
thường sử dụng trên lâm sàng
* Vận tốc dáng đi (gait speed)
GS= khoảng cách/ giây (m/s)
Cách đo vận tốc dáng đi: BN được hướng dẫn bắt đầu đi bộ với một tốc
độ thoải mái và an toàn, tính thời gian để bệnh nhân đi được khoảng cách là
10 m. Mỗi BN được thực hiện 2 lần và lấy kết quả ở lần có số thời gian ngắn
hơn. Rối loạn dáng đi được xác định là vận tốc dáng đi ≤ 0,8 m/s [3].
* Test đứng dậy và đi ( test Up and Go ):
Test “đứng dậy và đi’’ thực hiện nhanh chóng, là công cụ chẩn đoán
đáng tin cậy cho rối loạn dáng đi và thăng bằng [6,7]. Bệnh nhân được ngồi
trong một chiếc ghế có tay vịn cứng, đứng dậy, đi lại với tốc độ bình thường


18

trong 3 m, quay người trở lại, đi 3 m và ngồi xuống ghế. Bệnh nhân được
quan sát trong lúc thực hiện kiểm tra. Bệnh nhân có thể đứng lên mà không
chống tay? Dáng đi lúc có bắt đầu bình thường không? Những bước đi của
bệnh nhân có ổn định, và nhanh chóng không? Bệnh nhân có thể ngồi xuống
một cách an toàn mà không cần trợ giúp không? Thời gian bệnh nhân thực
hiện ít hơn 10 giây được coi là bình thường, và từ 14 giây hoặc nhiều hơn là

thì bệnh nhân có nguy cơ thấp bị ngã. Việc phân loại các nhóm nguy cơ có ý
nghĩa quan trọng trong việc phân loại thứ tự ưu tiên trong điều trị của bác sĩ.
Nếu điểm thành phần dáng đi < 9 điểm BN được xác định có RLDĐ [18].
* Thang điểm Johns Hopkins:
Đánh giá nguy cơ ngã thông qua phỏng vấn bệnh nhân và người nhà để
tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây ngã.


20

Bảng 1.6: Thang điểm Johns Hopkins
Tiêu chuẩn
1.Tuối
60-69
70-79
≥ 80
2.Tiền sử ngã
Ngã 1 lần trong vòng 6 tháng trước khi
nhập viện
3.Bài tiết (Đại tiện/ Không kiểm soát
tiểu tiện)
Cấp bách hoặc thường xuyên
Cấp bách, thường xuyên và không kiểm
soát
4.Sử dụng thuốc: Trên 1 loại thuốc có nguy cơ ngã cao
Gồm PCA/có thuốc
phiện, chống co giật,
hạ HA, lơị tiểu, thuốc Trên 2 hoặc nhiều hơn các loại thuốc có
ngủ, nhuận tràng, nguy cơ ngã cao
thuốc an thần

5

1
2
3
2
2
2
1

Kích thích

2

Thiếu kiến thức về giới hạn vật lý và
nhận thức

4


21

Cộng tổng điểm lại và ta có kết quả:
-

Nguy cơ ngã thấp: < 6 điểm
Nguy cơ ngã cao: > 13 điểm
Nguy cơ ngã trung bình: 6-13 điểm
Cả 2 trường hợp đều cần can thiệp điều trị và dự phòng ngã


tác khóe léo của bàn tay, các kiểu cầm nắm cơ bản, cầm nắm thô, lao động
liệu pháp, tập thay quần áo cho bệnh nhân yếu liệt...Các hoạt động trị liệu tại
nhà bao gồm thay đổi môi trường sống phù hợp với tình trạng bệnh tật của
người cao tuổi, hướng dẫn sử dụng dụng cụ trợ giúp di chuyển
Hướng dẫn di chuyển: Những bệnh nhân có tình trạng nằm liệt giường
cần được tập cách ngồi dậy, đi lại/di chuyển ra ghế/ xe lăn và ngược lại để
thực hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày( ăn uống, vệ sinh,tắm rửa, thay
áo quần…)
Sử dụng dụng cụ trợ giúp di chuyển: Lựa chọn dụng cụ trợ giúp cho
người cao tuổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thăng bằng, khả năng vận động,
vấn đề đau, cảm giác, môi trường, sự chấp nhận của họ…Mục đích dụng cụ
trợ giúp di chuyển là đảm bảo an toàn khi di chuyển và phù hợp với bệnh tật,
gậy, khung tập đi, xe lăn. Những bệnh nhân xa sút trí tuệ cần có những bài tập
riêng phù hợp cho từng cá thể.
Các phương pháp giảm đau tại nhà gồm: Nhiệt trị liệu, sử dụng túi
chườm nóng, lạnh để giảm đau một số các bệnh cơ xương khớp như đau vùng
thắt lưng, đau vai gáy, đau khớp gối…Xoa bóp tại nhà, Kích thích điện qua da
(TENS), Thủy trị liệu: phương pháp thủy trị liệu đơn giản như ngâm tay/ chân
vào nước nóng, nước lạnh để giảm đau…


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại xã ( sẽ nêu tên sau) của Huyện Sóc Sơn,
Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2016 đến tháng 10/2017.

Giới: nam hay nữ.

-

Chiều cao (m), cân nặng (kg), chỉ số BMI.

-

Điều kiện sống: Có làm việc nhà hay không, sống một mình hay sống cùng
người thân.

-

Tiền sử ngã: Có hay không
+ Số lần ngã trong vòng 6 tháng gần đây
+ Ngã ở vị trí nào trong nhà.
+ Mức độ nghiêm trọng của chấn thương do ngã:
Nhẹ: Tự điều trị tại nhà
Trung bình: đã khám tại cơ sở y tế và không nhập viện
Nặng: Đã từng nhập viện điều trị

-

Tiền sử nhập viện điều trị do ngã.

-

Tiền sử dùng các nhóm thuốc: Bệnh nhân có hay không uống thuốc hằng
ngày, ghi rõ các nhóm thuốc đang sử dụng: thuốc ngủ, có hay không; thuốc an
thần kinh, có hay không; thuốc chống trầm cảm, có hay không; nhóm

cửa, thanh giữ an toàn trong nhà tắm, nhà vệ sinh; lối đi trong nhà hẹp,
khoảng rẽ khó khăn, nhiều vật dụng cản trở; bồn tắm trơn trượt; bồn cầu
không thích hợp; giày dép không phù hợp; quần quá dài
+ Thang điểm Johns Hopkins: < 6 điểm, nguy cơ ngã thấp; 6-13 điểm,
nguy cơ ngã trung bình; > 13 điểm, nguy cơ ngã cao.