1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN TIẾN DŨNG TÌM HIỂU TỶ LỆ TỔN THƢƠNG BÀN CHÂN
VÀ CÁC YẾU TỐ GÂY NGUY CƠ TỔN THƢƠNG BÀN
CHÂN Ở BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 NGƢỜI CAO TUỔI
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG
TÌM HIỂU TỶ LỆ TỔN THƢƠNG BÀN CHÂN
VÀ CÁC YẾU TỐ GÂY NGUY CƠ TỔN THƢƠNG BÀN
+ TS. Nguyễn Trung Anh
+TS. Vũ Thanh Huyền
Những người thầy đã quan tâm, giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý
báu cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Tập thể các anh chị đồng nghiệp khoa
HSCC, khoa Nội tiết – Chuyển hóa, phòng khám Mắt, phòng khám thần kinh,
phòng siêu âm Doppler – Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Thư viện Đại học
Y Hà Nội, Thư viện Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Viện cũng như thực hiện đề
tài này.
Cuối cùng, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình tới
những người thân yêu trong gia đình, anh em, bạn bè bằng hữu, đồng nghiệp,
những người đã dành cho tôi sự giúp đỡ, động viên, khích lệ trong quá trình
học tập cũng như trong cuộc sống. Hà Nội, tháng 12 năm 2011
BS. Nguyễn Tiến Dũng
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu thu thập đƣợc trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
ĐTV : Điều tra viên
HA : Huyết áp
HDL–C : HDL – Cholesterol
LDL–C : LDL - Cholesterol
MRI : Magnetic Resonance Image (cộng hƣởng từ hạt nhân)
RL : Rối loạn
SA : Siêu âm
TG : Triglycerid
TP : Toàn phần
TT : Tổn thƣơng
WHO : World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13
1.1. Tình hình bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng 13
1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý bàn chân do ĐTĐ 14
1.2.1. Phân loại tổn thƣơng bàn chân 14
1.2.2. Chẩn đoán bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng 16
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hình thành bệnh lý bàn chân do đái tháo đƣờng 17
1.3.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh 18
1.3.2. Vai trò của bệnh lý mạch máu 20
1.3.3. Vai trò của chấn thƣơng 20
1.3.4. Vai trò của nhiễm trùng 21
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 22
1.5. Chẩn đoán tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ trên thực hành lâm sàng 23
1.5.1. Bệnh lý thần kinh ngoại vi 23
1.5.2. Bệnh lý mạch máu ngoại vi. 26
3.3.3. Liên quan giữa trình độ học vấn với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 46
3.3.4. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng máu với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 46
3.3.5. Liên quan giữa chỉ số BMI với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 49
3.3.6. Liên quan giữa RLCH lipid với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 49
3.3.7. Liên quan giữa microalbumin niệu với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 50
3.3.8. Liên quan giữa biến chứng mắt do ĐTĐ với bệnh lý tổn thƣơng bàn
chân 51
3.3.9. Liên quan giữa hút thuốc lá với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 52
3.3.10. Liên quan giữa THA với bệnh lý tổn thƣơng bàn chân 53
8
3.3.11. Liên quan giữa ABI với bệnh lý tổn thƣơng bàn chân: 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55
4.1.1. Tuổi và giới của các bệnh nhân nghiên cứu 55
4.1.2. Thời gian phát hiện ĐTĐ 55
4.1.3. Trình độ học vấn 56
4.2. Đặc điểm tổn thƣơng bàn chân của các bệnh nhân nghiên cứu 56
4.3. Các hình thái tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 57
4.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 59
4.4.1.Liên quan giữa tuổi với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 59
4.4.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 60
4.4.3. Liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh lý bàn chânĐTĐ 60
4.4.4. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng máu và bệnh lý bàn chân ĐTĐ 61
4.4.5. Liên quan giữa chỉ số BMI với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 62
4.4.6. Liên quan giữa tổn thƣơng vi mạch với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ: 63
4.4.7. Liên quan giữa RLCH lipid và tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 64
4.4.8. Liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 64
4.4.9. Liên quan giữa tăng huyết áp với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 65
4.4.10. Liên quan giữa ABI với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 65
Bảng 3.14: Liên quan giữa ABI với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 53 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện ĐTĐ 41
Biểu đồ 3.4: T ình trạng tổn thƣơng bàn chân 42
Biểu đồ 3.5: Các dạng tổn thƣơng bàn chân 42
Biểu đồ 3.6: Các hình thái tổn thƣơng của bàn chân ĐTĐ 43
11
chất lƣợng cuộc sống, giảm tuổi thọ và tạo gánh nặng cho xã hội. Khi tổn
thƣơng tiến triển đến loét chân, hoại tử bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị
với thời gian nằm viện lâu dài, chi phí điều trị lớn trong khi đó việc kiểm soát
vết loét bàn chân ĐTĐ rất khó khăn và nguy cơ cắt cụt rất lớn.Vì vậy để giảm
bớt số lƣợng bệnh nhân ĐTĐ phải chịu hậu quả nặng nề của loét bàn chân
việc phát hiện và phòng ngừa sớm các tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ có vai trò
hết sức quan trọng.
Với đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, thời gian mắc bệnh thƣờng dài,
thói quen sinh hoạt khác với ngƣời trẻ, giảm sút khả năng tự bảo vệ và điều
kiện đi khám bệnh để đƣợc theo dõi thƣờng xuyên là khó khăn nên kiểm soát
bệnh có nhiều hạn chế.
Cho đến nay ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về bệnh lý
bàn chân do ĐTĐ nhƣng chƣa có đánh giá nào về mô hình các hình thái tổn
thƣơng bàn chân trong bệnh lý ĐTĐ ở ngƣời cao tuổi.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Tìm hiểu tỉ lệ tổn thƣơng bàn chân
và các yếu tố nguy cơ gây tổn thƣơng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ngƣời
cao tuổi” với hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu tỉ lệ các tổn thương bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
người cao tuổi.
2. Nhận xét các yếu tố nguy cơ gây tổn thương bàn chân ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 người cao tuổi. 13
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng:
Bệnh lý bàn chân là một biến chứng mạn tính thƣờng gặp ở bệnh nhân
ĐTĐ. Đây là một trong những biến chứng nặng mà hậu quả là loét hoại tử bàn
men và chăm sóc.
Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ là hậu quả của nhiều yếu tố phối hợp với
nhau: tổn thƣơng thần kinh ngoại biên, tổn thƣơng mạch máu, yếu tố nhiễm
trùng làm nặng thêm bệnh lý bàn chân.
1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:
1.2.1. Phân loại tổn thương bàn chân:
Các yếu tố chính gây ra bệnh lý bàn chân ĐTĐ là bệnh lý thần kinh ngoại
vi và bệnh lý mạch máu ngoại vi. Bàn chân là cơ quan đích của bệnh lý thần
kinh ngoại biên, chủ yếu gây ra giảm cảm giác và rối loạn chức năng thần kinh
tự động. Ở bệnh nhân ĐTĐ các mảng vữa xơ mạch ở các mạch máu chi dƣới mà
tổn thƣơng này thƣờng có ở cả 2 bên, nhiều đoạn và ở phía ngọn chi, bao gồm
các động mạch từ gối trở xuống gây ra thiếu máu cục bộ.
Nhiễm trùng ít khi là yếu tố đơn lẻ mà thƣờng đi kèm với bệnh lý thần
kinh và thiếu máu. Tuy nhiên nó gây ra hoại tử tổ chức đáng kể trong bệnh lý
bàn chân ĐTĐ.
15
Một số tác giả nhƣ Halimi, Pecoraro đƣa ra phân loại tổn thƣơng bàn
chân ĐTĐ theo nguyên nhân nhƣ sau [5]:
- Tổn thƣơng dạng thần kinh: tổn thƣơng thƣờng ƣớt, có giảm hoặc mất
cảm giác khách quan nhất là cảm giác đau, thƣờng có biến dạng bàn chân và
các ngón chân, loạn dƣỡng, teo cơ bàn chân và có dấu hiệu phù bàn chân
(thƣờng mạch chi dƣới vẫn bắt đƣợc).
- Tổn thƣơng dạng thiếu máu với các biểu hiện của thiếu máu bàn chân:
đau cách hồi, đau khi nghỉ, mất mạch chi dƣới, hoại tử đầu ngón chân, hoại tử
khô ngón chân.
- Tổn thƣơng dạng nhiễm trùng với các biểu hiện nhiễm trùng nhƣ
sƣng nề, tấy đỏ, viêm mủ, tổn thƣơng xƣơng.
Trong thực hành bệnh lý bàn chân ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính:
- Bàn chân có bệnh lý thần kinh: là bàn chân có bệnh lý thần kinh
Bàn chân Charcot
Phù chân
Đặc điểm lâm sàng:
Đi khập khiễng
Loét (có thể đau)
Hoại tử ngón chân
Đau khi nghỉ Tổn thƣơng bàn chân tiến triển đến loét thƣờng có cả tổn thƣơng thần
kinh và tổn thƣơng mạch máu và yếu tố nhiễm trùng hiếm khi các yếu tố này
xuất hiện đơn độc trên 1 tổn thƣơng loét bàn chân do ĐTĐ.
Yếu tố nhiễm trùng làm nặng thêm vết loét ở cả bàn chân có bệnh lý thần
kinh hay bàn chân có bệnh lý thần kinh – mạch máu. Vết loét là nơi vi khuẩn
qua đó xâm nhập vào và gây hủy hoại tổ chức rất lớn.
17
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hình thành bệnh lý bàn chân do đái tháo đƣờng:
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý bàn chân do đái tháo đƣờng
xƣơng ↑Tiêu
xƣơng
Yếu cơ
BC
TT
khớp
Sập vòm BC
Biến dạng
bàn chân
(Charcot)
Vết
thƣơng
lâu lành
Hoại tử
CT không
đau
ĐIỂM TÌ ĐÈ
MỚI
Nhiễm trùng
LOÉT BÀN CHÂN
18
Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng gây nên chủ yếu bởi hai quá trình
thƣờng có ảnh hƣởng qua lại lẫn nhau: bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch
máu ngoại vi. Chấn thƣơng cũng có vai trò đáng kể trong hình thành bệnh lý,
làm thay đổi phân bố áp lực tại các điểm ở bàn chân dẫn tới các vùng có áp
lực cao dễ bị loét hơn (gót hoặc ô mô cái) vì vậy đƣợc coi là yếu tố thuận lợi
Biến dạng
bàn chân
Teo
cơ
Điểm tỳ đè
bất thƣờng
Loét bàn chân
Nhiễm trùng
19
Trong số các biến chứng của bệnh lý bàn chân ĐTĐ thì bệnh lý thần
kinh hay gặp và thƣờng xuất hiện sớm nhất. Tỉ lệ của bệnh lý thần kinh rất
khác nhau nhƣng tăng lên theo thời gian bị ĐTĐ và mức độ nặng của bệnh lý
tăng lên theo tuổi của bệnh nhân và mức độ kiểm soát đƣờng huyết [2]. Bệnh
lý tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động
thƣờng ảnh hƣởng đến các sợi thần kinh có đƣờng kính nhỏ. Đặc điểm của
tổn thƣơng thần kinh là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan
tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, làm rối loạn tính nhạy cảm
cảm giác và rối loạn thần kinh tự động.
1.3.1.1. Thần kinh cảm giác – vận động:
Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự
biến đổi cấu trúc bàn chân, làm thay đổi phân bố áp lực ở bàn chân:
- Bàn chân hình vuốt: dạng bàn chân hình vòm và đầu xƣơng bàn chân
lồi lên. Vì tổ chức mỡ ở đầu xƣơng bàn dịch chuyển về phía trƣớc nên lớp
đệm của vùng này giảm đi trong khi áp lực tăng lên, do vậy tổn thƣơng loét
thƣờng hay xuất hiện ở vị trí đầu xƣơng bàn ngón chân của bệnh nhân ĐTĐ
- Biến dạng ngón chân: ngón quặp, ngón chân hình búa. Do teo các cơ nội
tại ở bàn chân và những bất thƣờng về thăng bằng gây ra những hậu quả biến
dạng chân. Khi có teo cơ bàn chân thì thƣờng có teo cơ bàn tay đi kèm.
- Ảnh hƣởng của bệnh lý thần kinh cảm giác, vận động trong một thời
Bàn chân có thể bị tổn thƣơng dƣới những lực từ bên ngoài vào theo một
hoặc nhiều cách sau:
21
- Một lực cố định: ví dụ từ giày dép quá chật có thể gây ra thiếu máu,
hoại tử.
- Những lực lớn hơn nhiều có thể gây ra tổn thƣơng cơ học trực tiếp, ví dụ
dẫm phải vật nhọn nhƣ gai, mảnh thủy tinh…. Gây tổn thƣơng da hoặc xuyên
qua da.
- Lực trung bình lặp đi lặp lại thƣờng xuyên ở mỗi bƣớc đi có thể tạo
nên quá trình viêm ở những điểm chịu áp lực cao, tạo nên chỗ phỏng rộp hoặc
tạo thành vết loét. Đây không phải là hoại tử thiếu máu vì cung cấp máu
không bị tắc nghẽn liên tục nhƣng đƣợc giải thích là do enzym tự ly giải của
quá trình viêm [10].
1.3.4. Vai trò của nhiễm trùng:
Nhiễm trùng làm nặng thêm tổn thƣơng bàn chân cho dù đó là tổn
thƣơng do nguyên nhân thần kinh hay nguyên nhân mạch máu [13]. Nhiễm
trùng là yếu tố đe dọa nghiêm trọng đối với bàn chân của ngƣời bị ĐTĐ.
Đƣờng máu cao là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, đồng thời
gây suy giảm chức năng miễn dịch của bạch cầu đa nhân trung tính và chức
năng miễn dịch tế bào [2], [13].
Các vi khuẩn thƣờng gặp trong nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ theo nghiên
cứu của Joslin Clinic năm 1987 [2] thấy hay gặp những chủng sau:
Gram (+) ƣa khí: Staphylococcus epidermitis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus
Enterrococcus
Diphteroide
22
1.5.1. Bệnh lý thần kinh ngoại vi
Triệu chứng của bệnh lý thần kinh ngoại vi:
- Tê bì dị cảm ở chân (cảm giác đau nhói, kim châm….).
- Giảm hoặc mất cảm giác.
Các triệu chứng thƣờng đối xứng hai bên, bắt đầu từ ngọn chi lan lên
(hình thái tổn thƣơng kiểu đi găng, đi tất). Các triệu chứng này có thể nặng
hơn về đêm, làm ảnh hƣởng đến giấc ngủ của bệnh nhân.
Có đến 30% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh mà không có triệu
chứng nên cần phải làm thêm các test đánh giá để xác định [27]. Điện cơ đồ là
một phƣơng pháp xác định tổn thƣơng dẫn truyền thần kinh dễ áp dụng và độ
chính xác cao.
Một nửa bệnh nhân ĐTĐ tuổi cao với thời gian mắc bệnh lâu sẽ có giảm
cảm giác ở một mức độ nào đó [27]. Giảm cảm giác đƣợc đánh giá thông qua:
khám cảm giác nông qua cảm nhận sờ thô sơ, cảm giác nóng lạnh, cảm giác
đau; và khám cảm giác sâu bằng âm thoa.
Đánh giá bệnh lý thần kinh cần phải đánh giá về thần kinh vận động,
thần kinh cảm giác, thần kinh tự động.
1.5.1.1. Thần kinh vận động:
Nhìn:
Bệnh lý thần kinh vận động tiến triển sẽ dẫn đến biến dạng bàn chân và
làm việc đi lại của bệnh nhân khó khăn dƣới các dạng sau đây:
Bàn chân hình vuốt: dạng bàn chân có hình vòm và đầu xƣơng bàn chân
lồi lên. Vì tổ chức mỡ ở đầu dƣới đầu xƣơng bàn dịch chuyển về phía trƣớc
nên lớp đệm của vùng này giảm đi trong khi áp lực tăng lên do vậy loét xảy ra
sẽ có xu hƣớng ở vị trí vùng đầu xƣơng bàn chân.
24
Hình 1.1. Biến dạng bàn chân hình vuốt
Biến dạng ngón chân: ngón chân quặp và ngón chân hình búa: bệnh lý
Bàn chân khô: da chân khô, chai cứng là dấu hiệu chỉ điểm tổn thƣơng
dây thần kinh tự động.
Copyright: Tài liệu đại học ©