1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT - Rhematoid Arthritis, RA) là bệnh lý tự
miễn dịch, bệnh diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp ở
nhiều mức độ khác nhau [1]. Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là
viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, tiến triển từng đợt, trong đó có khớp gối
(chiếm 55-75%) [2]. Bệnh để lại hậu quả nặng nề với 90% bệnh nhân tiến
triển nặng và mất chức năng vận động trong vòng 10 - 20 năm [3]. Nếu không
được chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, bệnh tiến triển ngày càng nặng
do tình trạng viêm màng hoạt dịch (MHD) mạn tính dẫn đến dính khớp, biến
dạng khớp và tàn phế, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và là gánh
nặng cho gia đình và xã hội [1].
VKDT với biểu hiện nhiều khớp thường được chẩn đoán dễ dàng,
song với thể một khớp (thường gặp ở khớp gối) thường gặp khó khăn trong
chẩn đoán và cần phân biệt với một số bệnh lý khác.
Viêm MHD là nguyên nhân gây tràn dịch các khớp, đặc biệt là khớp
gối, tràn dịch khớp gối (TDKG) thường gặp trong đợt tiến triển của bệnh, tỉ lệ
gặp TDKG theo nghiên cứu của các tác giả trong nước là 69,69% [3], của tác
giả nước ngoài là 74% [4]. Tràn dịch khớp gối tái phát ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp là dấu hiệu bệnh tiến triển, chưa đạt được sự lui bệnh và ổn
định bệnh. Chọc hút dịch khớp gối là thủ thuật được tiến hành dễ dàng nhằm
mục đích lấy dịch khớp phân tích, làm xét nghiệm giúp cho chẩn đoán nguyên
nhân, chẩn đoán phân biệt và giúp ích cho qua trình điều trị bệnh [4].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về dịch khớp. Các tác giả đều
thống nhất là trên một bệnh nhân bị bệnh khớp có tràn dịch khớp thì việc đánh
giá dịch khớp là cần thiết, hơn nữa trong nhiều trường hợp còn giúp quyết
định chẩn đoán và điều trị bệnh khớp [4], [5].


2

(1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở
người lớn trên 65 tuổi. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20%
số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [Error: Reference source
not found], [7]. Nguyễn Thu Hiền khi nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở khoa
Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000 cho thấy bệnh VKDT
chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%),
tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65 (72,6%) [5]. VKDT là
bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, 70-80% là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30
[Error: Reference source not found]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số
trường hợp [Error: Reference source not found].
- Cơ chế bệnh sinh
Sinh lý bệnh học của bệnh VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên
cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch, đóng một vai trò
cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là
nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT, là tình trạng


4

viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm
không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết,
thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay
bằng quả trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và các liên bào phủ. Các
hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn sâu
vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các tổn thương ở phần này. Hậu
quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức
viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn
dịch là miễn dịch dịch thể (dẫn đến sự tạo thành phức hợp miễn dịch) và miễn
dịch tế bào. Đây là nguyên nhân chính giải phóng ra các enzym gây phản ứng
viêm và phá hủy khớp. Các tương bào (plasmocytes) của màng hoạt dịch

- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong hội chứng viêm mạn tính với
tính chất thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc hồng cầu nhỏ, ferritin tăng,
không đáp ứng với điều trị sắt, song cải thiện rõ được khi tình trạng viêm
khớp được cải thiện.
+ Các xét nghiệm miễn dịch
- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia
được gọi là phản ứng Waaler-Rose do mang tên hai tác giả đã phát hiện ra yếu
tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Hiện RF được định
lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 UI/ml được coi là
dương tính.
- Kháng thể kháng CCP (anti cyclic citrullinated peptid, được viết tắt là
anti CCP) huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi
có viêm khớp và có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp. Với một bệnh


6

nhân tại giai đoạn chưa đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng thời cả
RF và anti CCP giúp tiên đoán một VKDT thực sự trong tương lai [13].
+ Sinh thiết màng hoạt dịch.
- Tổn thương màng hoạt dịch bao gồm: Tăng sinh hình lông màng hoạt
dịch. Giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch. Tăng sinh lớp liên bào phủ của
hình lông từ 1-2 lớp trở thành nhiều lớp. Lắng đọng chất tơ huyết và chất
giống tơ huyết ở mặt trên của hình lông hoặc ở dưới lớp liên bào phủ. Thâm
nhập nhiều lympho bào và tương bào, đôi khi kết đặc thành nang thật sự,
được gọi là nang thấp. Tăng sinh mạch máu tân tạo.
1.1.3. Hình ảnh tổn thương trên siêu âm khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp
- Siêu âm: trong VKDT giai đoạn sớm, siêu âm có thể phát hiện hiện
tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào
mòn xương ngay khi chưa có biểu hiện trên lâm sàng hay Xquang thông

tính và tế bào màng hoạt dịch (synoviocyte).
Tính chất sinh hóa
+ Lượng Albumin khoảng 2g%
+ Lượng Glucose gần bằng ở máu
+ Lượng mucin (acid hyaluronic) 300mg%
+ Phản ứng đông mucin (mucin test): dịch khớp sau khi quay li tâm lấy
1ml ở trên, cộng thêm 4ml nước cất, lắc đều, nhỏ vào ống nghiệm này 0,13ml
dung dịch acid acetic 7N, sau đó đọc kết quả. Dịch khớp bình thường thấy
mucin đông vón xù xì trong nền nước trong, lắc không tan [20].


8

Hình 1.1: Test mucin
1.2.2. Đặc điểm dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp.
Trong phân loại các nhóm tràn dịch khớp của Rodnan G.P. (1973),
VKDT được xếp vào nhóm II. Dịch khớp trong VKDT có các đặc điểm sau
[4], [20]:
Tính chất vật lý của dịch khớp:
+ Số lượng dịch khớp > 4ml
+ Màu sắc: thường vàng chanh đến vàng đậm, đôi khi dịch khớp màu
đục như nước dừa
+ Độ trong: dịch khớp thay đổi từ mờ đến đục.
+ Độ nhớt: giảm rõ, khi nhỏ từ bơm tiêm xuống không nhỏ thành dây
như dịch khớp bình thường mà có thể nhỏ thành giọt như giọt nước.
+ Test mucin: lượng mucin trong dịch khớp giảm rõ rệt, đông vón kém.
Dịch khớp càng viêm, cục mucin càng nhỏ và nước càng đục.


9

khớp kết hợp, thì việc kiểm tra dịch khớp là cần thiết.
- Một dịch khớp bất thường là dịch khớp có số lượng tăng, thường đổi
màu, mất trong, thay đổi số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đoạn trung tính,
lượng protein…
- Tìm thấy vi tinh thể trong gút, vi khuẩn trong viêm khớp nhiễm trùng,
yếu tố dạng thấp trong VKDT.
Năm 1961 và 1976 Hollander và McCarty giới thiệu kính hiển vi ánh
sáng phân cực cho phép phát hiện trong dịch khớp các tinh thể urate và
pyrophosphat giúp phân biệt bệnh gút và giả gút.
Tiếp theo đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu dịch khớp về
nhiều khía cạnh khác nhau: Về miễn dịch học có các công trình nghiên cứu
độc tế bào, kháng thể, phức hợp miễn dịch, yếu tố hoạt hóa, interferon của
Nison J. (1982), Hamerhan D. (1982), Cecera F. (1982)…Về enzym: có các
nghiên cứu của Buneaux J.J. (1980), Pujob J.B.(1982). Về vi tinh thể: có
nghiên cứu của Dorner (1981), Berliner S. (1982).
Năm 1984 Eisenberg JM và cộng sự đã đưa ra tính hữu dụng và cách
đánh giá dịch khớp trong chẩn đoán các bệnh khớp. Gatter RA (1991), Bentz JS
(1994) khuyến cáo phân tích dịch khớp như là một chìa khóa để chẩn đoán viêm


12

khớp nhiễm khuẩn. Năm 2001 Amer H và cộng sự trong báo cáo việc kiểm tra
dịch khớp ở Anh thực hiện khảo sát 5 tiêu chí: số lượng bạch cầu, nhuộm gram
và nuôi cấy, tìm vi tinh thể dưới kính hiển vi ánh sáng phân cực, tế bào học và
các xét nghiệm sinh hóa [18], [19], [20], [23], [27], [30], [31], [33].
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nguyễn Thị Ngọc Lan (1985) qua nghiên cứu 25 mẫu dịch khớp của
người không mắc bệnh khớp và 46 mẫu dịch khớp của 39 bệnh nhân thuộc
các nhóm bệnh khớp khác nhau, tác giả kết luận về đặc điểm của dịch khớp

nhau có ý nghĩa thống kê [24].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
-

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch
Mai

-

Thời gian từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2016

2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 hoặc
tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010.
- Có tràn dịch khớp gối với tiêu chuẩn tràn dịch khớp gối như sau:
+ Lâm sàng: Sưng đau khớp gối, có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè
dương tính.
+ Cận lâm sàng: siêu âm có dịch khớp gối.


14

+ Chưa được can thiệp vào khớp gối trước đó 2 tuần (tiêm khớp, chọc
hút dịch, châm cứu…).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ sau:
Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ
Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa
Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
- Đánh giá tình trạng viêm khớp trên lâm sàng:
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được đánh giá tình trạng viêm
khớp gối trên lâm sàng cả hai bên theo phương pháp tương tự áp dụng trong
các nghiên cứu trước [26]. Cụ thể, tình trạng viêm khớp gối trên lâm sàng
được xác định khi có tình trạng:
+ Sưng và đau ở khớp gối xuất hiện tự nhiên, khi vận động thụ động
hoặc khi thăm khám.
+ Có biểu hiện nóng, đỏ tại khớp.


16

- Thời gian cứng khớp buổi sáng: là thời gian từ lúc bệnh nhân thức giấc cho
đến khi bớt cảm giác cứng tại các khớp viêm một cách rõ rệt. Thời gian này
càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Theo tiêu chuẩn của
EULAR thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất
phải là 45 phút.
- Đếm số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ
hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân sưng
ít nhất 3 khớp theo tiêu chuẩn của EULAR.
2.3.3.2. Xét nghiệm máu
Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Huyết học và Sinh hóa Bệnh
viện Bạch Mai theo các quy trình và kỹ thuật chuẩn với các thông số tham
chiếu đã được công bố và được Bộ Y tế phê chuẩn.
- Định lượng CRP được thực hiện tại khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai,
định lượng theo phương pháp đo độ đục, nồng độ CRP > 5 mg/dl được coi là


+ DAS 28 CRP:

2,6 - 3,2

--> bệnh hoạt động nhẹ

+ DAS 28 CRP:

< 2,6

--> bệnh không hoạt động

2.3.3.4. Siêu âm khớp gối
Tất cả 32 bệnh nhân được tiến hành siêu âm cả hai gối, tổng số khớp gối siêu
âm là 64 khớp.
Phương tiện: Sử dụng máy siêu âm Philips HD3, đầu dò Linear tần số 59MHz. Gel siêu âm (Water based gel) được sử dụng trên da tại các vị trí siêu
âm nhằm tạo môi trường dẫn âm.
Kỹ thuật siêu âm khớp gối:
- Ở tư thế gối duỗi:
• Cắt đứng dọc giữa khớp gối để quan sát túi cùng dưới cơ tứ đầu đùi tìm
các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD.
• Cắt ngang qua khớp gối quan sát các túi cùng trên trong và trên ngoài
tìm các tổn thương tương tự như trên.
• Cắt đứng ngang khớp gối quan sát khe đùi chày trong và đùi chày
ngoài tìm bào mòn xương.
- Ở tư thế nằm sấp: cắt dọc, ngang qua khoeo tìm kén Baker.
Trên các mặt cắt này phát hiện được viêm màng hoạt dịch, dịch khớp,



được ở túi cùng trên ngoài. Để đánh giá mức độ tràn dịch khớp người ta quy
ước đo bề dày lớp dịch ở túi cùng dưới cơ tứ đầu đùi.
- Kén Baker: hình ảnh trống âm ranh giới rõ ở khoeo chân (hoặc cẳng
chân trong trường hợp thoát vị)
2.3.3.5. Chọc hút dịch khớp gối dưới hướng dẫn siêu âm và xét nghiệm phân
tích dịch khớp gối
- Chọc hút dịch khớp gối dưới hướng dẫn siêu âm
+ Có 32 khớp gối được tiến hành chọc dịch khớp gối dưới hướng dẫn
siêu âm
+ Thủ thuật được tiến hành tại phòng thủ thuật, khoa cơ xương khớp,
Bệnh viện Bạch Mai. Chọc kim dưới hướng dẫn của siêu âm để đảm bảo độ
chính xác và chắc chắn lấy được dịch khớp.
+ Các bước tiến hành được thực hiện đúng theo quy trình kỹ thuật
chuẩn được áp dụng tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai


20

Hình 2.4. Chọc hút dịch khớp gối dưới hướng dẫn siêu âm.
+ Xử lý dịch chọc hút:
Dịch khớp được đựng trong các ống vô trùng, chứa heparin: 1 giọt
(chừng 250 đơn vị) cho 1ml dịch khớp.
Các xét nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy dịch khớp từ 30 phút
đến 1 giờ.
- Xét nghiệm phân tích đặc điểm dịch khớp gối
Đặc điểm vật lý dịch khớp:
+ Số lượng dịch khớp: tính bằng ml, là thể tích dịch khớp tương ứng
với vạch chia sẵn trên bơm tiêm hút dịch.
+ Màu sắc: Nhìn bằng mắt thường dưới ánh sáng ban ngày, có sử dụng
bảng màu để so sánh.

- Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ xương khớp bệnh viện
Bạch Mai.
- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu.


22

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật.


23

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tràn dịch khớp gối

Khám lâm sàng

Xét nghiệm máu

Siêu âm khớp gối

Chọc hút dịch khớp gối dưới hướng dẫn siêu âm

Phân tích đặc điểm dịch khớp gối
(Đánh giá mục tiêu 1)

Đặc điểm vật lý
dịch khớp


29/32 (9/1)

Thời gian mắc bệnh (tháng)

60,5 ± 58,3 (8 ÷ 240)

Số khớp sưng (khớp)

8,4 ± 5,9 (0 ÷ 26)

Số khớp đau (khớp)

12,5 ± 8,3 (0 ÷ 28)

Mức độ đau theo VAS

6,7 ± 2,4 (2 ÷ 10)

Thời gian CKBS (phút)

100,9 ± 94,6 (0 ÷ 600)

Tốc độ lắng máu giờ đầu (mm)

61,2 ± 28,3 (17 ÷ 115)

Nồng độ CRP (mg/dl)

5,7 ± 6,7 (0,04 ÷ 13)

8
20
32

Tỷ lệ (%)
12,5
25
62,5
100

60,5 ± 58,3 (8 ÷ 240)

trung bình (tháng)

- Đa số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh > 12 tháng (chiếm 62,5 %)
Bảng 3.3. Tình trạng viêm khớp gối trên lâm sàng
Tình trạng viêm khớp
gối trên lâm sàng

Số khớp gối

Có

25

39,1

Không

39