Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân >60 tuổi tràn
dịch màng phổi điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sỹ, với lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Đảng ủy, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ,
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn.
- PGS.TS.TRẦN HOÀNG THÀNH - Người thầy hướng dẫn trực tiếp
tôi làm đề tài, đã dạy dỗ, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ
tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- PGS.TS. NGễ QUí CHÂU, Chủ nhiệm khoa hô hấp bệnh viện Bạch
Mai thầy đã giành rất nhiều thời gian và công sức, góp nhiều ý kiến quý báu,
giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề
cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu
để hoàn thành lụân văn này.
Tôi xin cảm ơn:
- Các thầy cô, cán bộ nhân viên khoa hô hấp bệnh viên Bạch Mai,
Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội
đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- Các bác sỹ, các bạn bè đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011
Học viên

SUY KEAREAK
2
LỜI CAM ĐOAN

TMTQ Tĩnh Mạch Thực Quản
TMPV Tĩnh Mạch Phình Vị
XHTH Xuất huyết tiêu hóa
5
MỤC LỤC
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 18
T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 20
1.1. V i nét v gi i ph u v sinh lý m ng ph ià ề ả ẫ à à ổ 20
1.1.1. Gi i ph u MP: ả ẫ 20
1.1.2. Mô h c m ng ph i: ọ à ổ 21
1.1.3. Sinh lý MP 21
1.1.4. C ch sinh lý b nh c a d ch MP: ơ ế ệ ủ ị 22
1.2. Nguyên nhân gây TDMP 22
1.2.1. Nguyên nhân do ung thư 24
1.2.2. Nguyên nhân do lao 24
1.2.3. Không rõ nguyên nhân: 25
1.3. Tình hình nghiên c u v b nh lý TDMP b nh nhân >60 tu iứ ề ệ ở ệ ổ 27
1.4. Ch n oán v xác nh nguyên nhân TDMPẩ đ à đị 27
1.4.1. Lâm s ngà 27
1.4.2. C n lâm s ngậ à 28
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 33
2.1. i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 33
2.1.1. Tiêu chu n ch nẩ ọ 33
2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 34
2.2. Ph ng pháp nghiên c uươ ứ 34
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ 34
2.2.2. Ph ng pháp ti n h nhươ ế à 34
2.2.4. a i m nghiên c u: Đị đ ể ứ 38
2.2.5. Th i gian nghiên c u: ờ ứ 38
2.2.6. X lý s li u: ử ố ệ 38

BÀN LU NẬ 56
4.1. Nhóm TDMP do ung thư 56
4.1.1. Tu i v gi iổ à ớ 56
4.1.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 57
4.1.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 57
4.1.4. Xquang, CT – scan v siêu âm m ng ph ià à ổ 58
4.1.5. T c máu l ng ố độ ắ 59
4.1.6. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 59
4.1.7. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 60
4.1.8. Sinh thi t ph qu nế ế ả 61
4.1.9. Sinh thi t h chế ạ 62
4.1.10. C quan b b nh v type mô b nh h c ơ ị ệ à ệ ọ 62
4.2. Nhóm TDMP do lao 63
4.2.1. Tu i v gi iổ à ớ 63
4.2.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 64
4.2.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 65
4.2.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 65
4.2.5. Ph n ng Mantouxả ứ 66
7
4.2.6. T c máu l ngố độ ắ 67
4.2.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 67
4.2.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 68
4.2.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 69
4.2.10. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 70
4.3. Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân 70
4.3.1. Tu i v gi iổ à ớ 70
4.3.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 71
4.3.3. Tri u ch ng to n thân v th c thệ ứ à à ự ể 72
4.3.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 72
4.3.5. Ph n ng Mantouxả ứ 72

1.2.1. Nguyên nhân do ung thư 24
1.2.2. Nguyên nhân do lao 24
1.2.2. Nguyên nhân do lao 24
1.2.3. Không rõ nguyên nhân: 25
1.2.3. Không rõ nguyên nhân: 25
1.3. Tình hình nghiên c u v b nh lý TDMP b nh nhân >60 tu iứ ề ệ ở ệ ổ 27
1.3. Tình hình nghiên c u v b nh lý TDMP b nh nhân >60 tu iứ ề ệ ở ệ ổ 27
1.4. Ch n oán v xác nh nguyên nhân TDMPẩ đ à đị 27
1.4. Ch n oán v xác nh nguyên nhân TDMPẩ đ à đị 27
1.4.1. Lâm s ngà 27
1.4.1. Lâm s ngà 27
1.4.2. C n lâm s ngậ à 28
1.4.2. C n lâm s ngậ à 28
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 33
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 33
2.1. i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 33
2.1. i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 33
2.1.1. Tiêu chu n ch nẩ ọ 33
2.1.1. Tiêu chu n ch nẩ ọ 33
2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 34
2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 34
2.2. Ph ng pháp nghiên c uươ ứ 34
2.2. Ph ng pháp nghiên c uươ ứ 34
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ 34
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ 34
2.2.2. Ph ng pháp ti n h nhươ ế à 34
2.2.2. Ph ng pháp ti n h nhươ ế à 34
2.2.4. a i m nghiên c u: Đị đ ể ứ 38
2.2.4. a i m nghiên c u: Đị đ ể ứ 38
2.2.5. Th i gian nghiên c u: ờ ứ 38

3.2. C n lâm s ngậ à 45
3.2. C n lâm s ngậ à 45
3.2.1. Hình nh XQ ph iả ổ 45
3.2.1. Hình nh XQ ph iả ổ 45
3.2.2. Hình nh CT ng cả ự 46
3.2.2. Hình nh CT ng cả ự 46
3.2.3. Siêu âm m ng ph ià ổ 47
3.2.3. Siêu âm m ng ph ià ổ 47
3.2.4. D ch m ng ph iị à ổ 47
3.2.4. D ch m ng ph iị à ổ 47
3.2.5. Ph n ng Mantoux v AFB mả ứ à đờ 50
3.2.5. Ph n ng Mantoux v AFB mả ứ à đờ 50
3.2.6. Huy t h c v sinh húa m u ế ọ à ỏ 50
3.2.6. Huy t h c v sinh húa m u ế ọ à ỏ 50
11
- T l thi u máu nhóm BN ung th cao nh t (66,7%), ti p theo laỷ ệ ế ở ư ấ ế
nhóm TDMP do lao (43,47%), nhóm TDMP do viêm m n tính l (33,3%)ạ à
50
- T l thi u máu nhóm BN ung th cao nh t (66,7%), ti p theo laỷ ệ ế ở ư ấ ế
nhóm TDMP do lao (43,47%), nhóm TDMP do viêm m n tính l (33,3%)ạ à
50
- Thi u máu m c n ng ch g p nhóm TDMP do K (12,5%)ế ứ độ ặ ỉ ặ ở 50
- Thi u máu m c n ng ch g p nhóm TDMP do K (12,5%)ế ứ độ ặ ỉ ặ ở 50
- B ch c u t ng ch g p nhóm TDMP do K nh ng t l th pạ ầ ă ỉ ặ ở ư ỷ ệ ấ
(14,58%) 51
- B ch c u t ng ch g p nhóm TDMP do K nh ng t l th pạ ầ ă ỉ ặ ở ư ỷ ệ ấ
(14,58%) 51
- T t c c c nhúm u có ti u c u binh th ngấ ả ỏ đề ể ầ ườ 51
- T t c c c nhúm u có ti u c u binh th ngấ ả ỏ đề ể ầ ườ 51
3.2.7. K t qu sinh thi t MP (n = 101) ế ả ế 53

4.1.6. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 59
4.1.6. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 59
4.1.7. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 60
4.1.7. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 60
4.1.8. Sinh thi t ph qu nế ế ả 61
4.1.8. Sinh thi t ph qu nế ế ả 61
4.1.9. Sinh thi t h chế ạ 62
4.1.9. Sinh thi t h chế ạ 62
4.1.10. C quan b b nh v type mô b nh h c ơ ị ệ à ệ ọ 62
4.1.10. C quan b b nh v type mô b nh h c ơ ị ệ à ệ ọ 62
4.2. Nhóm TDMP do lao 63
4.2. Nhóm TDMP do lao 63
4.2.1. Tu i v gi iổ à ớ 63
4.2.1. Tu i v gi iổ à ớ 63
13
4.2.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 64
4.2.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 64
4.2.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 65
4.2.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 65
4.2.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 65
4.2.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 65
4.2.5. Ph n ng Mantouxả ứ 66
4.2.5. Ph n ng Mantouxả ứ 66
4.2.6. T c máu l ngố độ ắ 67
4.2.6. T c máu l ngố độ ắ 67
4.2.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 67
4.2.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 67
4.2.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 68
4.2.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 68
4.2.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 69

4.3.13. Sinh thi t xuyên th nh ng cế à ự 74
4.3.13. Sinh thi t xuyên th nh ng cế à ự 74
4.4. Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 74
4.4. Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 74
K T LU NẾ Ậ 76
K T LU NẾ Ậ 76
KI N NGHẾ Ị 78
KI N NGHẾ Ị 78
15
16
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp (n = 110) 39
Biểu 3.2. Phân bố theo địa dư 40
Biểu 3.3: Kết quả sinh thiết MP (n = 101) 53
Biểu 3.4: Kết quả sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ (n = 60) 54
Biểu 3.5: Kết quả STXTN (n = 9) 55
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi
với số lượng nhiều hơn bình thường. Đõy là một hội chứng thường gặp trong
các bệnh về phổi và đã được biết đến từ rất lâu.
TDMP do rất nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm những nguyên nhân tại
phổi và những nguyên nhân ngoài phổi. Do đó, triệu chứng lâm sàng cũng
thay đổi tuỳ theo nguyên nhân gây TDMP. Tuy nhiên đa số bệnh nhân TDMP
có biểu hiện lâm sàng với hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào
phế nang giảm hoặc mất). Việc chẩn đoỏn xác định TDMP khụng khú, nhưng
để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP thì không phải lúc nào cũng dễ.
Việt Nam là một nước đang phát triển, môi trường sống luôn đe doạ ô
nhiễm nghiêm trọng. Mặt khác tỷ lệ mắc một số bệnh truyền nhiễm, đặc biệt
là lao phổi còn cao, cộng thêm điều kiện kinh tế cũn khỏ thấp và khả năng
tiếp cận với các dịch vụ y tế của nhân dân còn hạn chế. Do đó việc phát hiện

cùng MP sườn hoành, túi cùng MP sườn – trung thất trước, túi cùng MP sườn
hoành – trung thất sau, túi cùng MP hoành – trung thất.
- Khoang MP là khoang ảo nằm giữa lá tạng và lá thành MP, có áp lực
âm từ - 6 mmHg đến -10 mmHg. Bình thường trong khoang MP không có
khí mà chỉ có một lớp dịch mỏng (dưới 20ml) lớp dịch này giỳp lỏ thành và lá
tạng trượt lên nhau dễ dàng trong động tác hô hấp.
- Hệ thống mạch máu, thần kinh và bạch huyết
+ Màng phổi được nuôi dưỡng bởi 2 hệ thống tuần hoàn, lá thành được
nuôi dưỡng bởi cỏc nhỏnh tách ra từ động mạch liên sườn, vú trong và động
mạch hoành. Lá tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống mao mạch của ĐM phổi.
20
+ Bạch huyết của MP lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất
dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Hệ thống bạch huyết của
MP lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạch
bạch huyết liên sườn.
+ Tại lá thành MP mới cú cỏc sợi TK cảm giác. Đó là cỏc nhỏnh tách ra
từ cỏc dõy TK liên sườn. Khi MP lá thành bị kích thích trong các bệnh lý của
MP sẽ gây ra cảm giác đau.
1.1.2. Mô học màng phổi:
Bao gồm 3 lớp
- Lớp TB trung biểu mụ cú nguồn gốc trung bì, là một lớp TB dẹt có thể
bong ra và rơi vào khoang MP.
- Lớp dưới biểu mô là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên kết. Khi bệnh
lý lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên nhiều.
- Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếp giáp với mô liên kết
kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào. Tại lá tạng lớp liên kết kém biệt
hóa này nối tiếp với cỏc vỏch của gian tiểu thùy để gắn chặt nhu mô phổi.
1.1.3. Sinh lý MP
- MP bình thường dày 10 - 20 àm. Đây là nơi trao đổi, vận chuyển dịch
và tế bào. Một trong những chức năng mô liên kết của MP là phân bố đều lực

trên, do khối u trong lồng ngực
1.2. Nguyên nhân gây TDMP
TDMP là một hội chứng thường gặp. Trên thế giới cũng như Việt Nam
đó có những nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân TDMP. TDMP có thể do
nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi, tuy nhiên trên thực tế vẫn có khoảng 5
22
- 30% TDMP không rõ nguyên nhân. Năm 1990 Chrộtien J và cộng sự đã xếp
nguyên nhõn gây TDMP thành 9 nhóm: [49]
- Chấn thương
- Do vi khuẩn, vi rút
- Do lao
- Do bệnh tim mạch
- Do u lành hoặc ác tính
- Do nhóm bệnh tạo keo
- Do nguyên nhân dưới cơ hoành
- Dưỡng chấp màng phổi
- TDMP do amian
Nhìn chung có 4 nhóm nguyên nhân chiếm phần lớn các nguyên nhân
gây TDMP là: ung thư, lao, tạp khuẩn, tim mạch.
Theo Bueno E.C và cộng sự (1990) thì 30 - 50% TDMP là do ung thư
[26] , trong đó ở nam giới chủ yếu do di căn ung thư phổi (49%), còn ở nữ
giới thì chủ yếu là do di căn ung thư vú (37%). Còn theo Bernaudin J.F thỡ
nguyờn nhõn do lao chiếm 17 - 30% TDMP [47], tỷ lệ này thấp hơn so với
các nước đang phát triển. Theo Hà Văn Như (1998) nghiên cứu trên 290 bệnh
nhân tràn dịch màng phổi cho thấy 78,6% là do nguyên nhân do lao [12]. Có
lẽ đay là đặc điểm nổi bật của TDMP ở các nước đang phát triển.
Theo Ligh R.W (1991) thỡ cú khoảng 40% bệnh nhân TDMP là do
nguyên nhân viêm phổi [34]
Theo Chrộtien I và cộng sự (1987) thì TDMP dịch vàng chanh chiếm
hơn 90% tổng số các loại TDMP [50], còn theo các tác giả Việt Nam thì

Do các nguyên nhân khác: Viêm phổi, tràn mủ màng phổi, viêm tuỵ cấp,
đỏi tháo đường, các bệnh tim, Lupus ban đỏ hệ thống
1.2.3. Không rõ nguyên nhân:
Theo kết quả nghiên cứu với một số lượng bệnh nhân TDMP rất lớn (n
= 1014) có tuổi trung bình 69 ± 16 của Alemỏn C và CS [24], các tác giả đã
không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân gì (sau khi nghiên cứu về lâm sàng, sinh
hóa, nội soi màng phổi và sinh thiết màng phổi) với tỷ lệ 9,7%. Theo Najib M
Rahman và CS [40], tỉ lệ không tìm thấy nguyên nhân gặp từ 7 – 15%. Một số
tác giả khác cũng có nhận xét có khoảng từ 5 - 25% trường hợp TDMP không
rõ nguyên nhân. Theo Light R.W [42], TDMP do vi rút chiếm một tỷ lệ lớn
trong những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân (khoảng 20%)
và khỏi không để lại di chứng gì.
Một số hình ảnh X quang cà CT scanner về TDMP
Hình 1.1. Hình ảnh TDMP (T) với đường cong Damoiseau
25