1
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI
TRÊN 65 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HÔ HẤP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2008
NGƯỜI THỰC HIỆN
PGS. TS TRẦN HOÀNG THÀNH
2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
● VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng
● VPMPBV: Viêm phổi mắc phải bệnh viện
● TDMP: Tràn dịch màng phổi
● KS: Kháng sinh
● HC: Hội chứng
● XN: Xét nghiệm
● BN: Bệnh nhân
● KQ: Kết quả
● KN: Kháng nguyên
● BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính
● S. pneumoniae: Streptococus pneumoniae
● H. influenzae: Hemophilus influenzae
● P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa
● S. aureus: Streptococus aureus
● S. pyogennes: Streptococus pyogennes
● C. pneumoniae: Chlamydia pneumoniae
● K. pneumoniae: Klebsiella pneumoniae
● M. pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae

Viêm phổi là một trong những bệnh lý hô hấp thường gặp nhất. Ở Mỹ
hàng năm có khoảng 5,6 triệu người bị viêm phổi, trong đó khoảng 20% số
bệnh nhân phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong trung bình là 21,8/100000 dân,
đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong. Tại các nước thuộc Liên
minh châu Âu, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng thứ 4 sau các bệnh về tim
mạch, mạch máu não và ung thư. Tỷ lệ tử vong nói chung do viêm phổi từ 20-
30 trường hợp/100000 dân/năm.
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [14]. Trong số 3606
bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 trường hợp
bị viêm phổi, chiếm 9,57% - đứng hàng thứ 4 [13].
Hiện nay, biểu hiện lâm sàng cũng như cận lâm sàng của viêm phổi càng
trở nên phức tạp và đa dạng hơn do các yếu tố nguy cơ ngày càng tăng, nguyên
nhân gây bệnh mới và tình trạng kháng kháng sinh làm cho việc chẩn đoán và
điều trị ngày càng thêm khó khăn.
Cùng với tiến bộ xã hội và tình hình dân số già ngày càng tăng ở các
nước phát triển cũng như đang phát triển mà nước ta cũng không nằm ngoài
quy luật đó. Tuổi thọ ngày càng tăng kéo theo nguy cơ mắc các bệnh do tuổi tác
gây ra càng nhiều như bệnh tim mạch, đái tháo đường và không thể không kể
đến viêm phổi.
Để góp phần tìm hiểu thêm về tình hình viêm phổi ở các bệnh nhân >65
tuổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong năm 2008, đề tài được tiến hành
nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân viêm phổi
trên 65 tuổi.
5
2. Nhận xét tình hình điều trị của các bệnh nhân viêm phổi thuộc lứa
tuổi này được điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2008.
6
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

các nguyên nhân gây tử vong [34].
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [14]. Số bệnh nhân nhập
viện vì viêm phổi cấp tính tại Viện Quân Y 103 trước 1985 chiếm 1/5 – 1/4
bệnh nhân khoa phổi; tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có
345 bệnh nhân, chiếm 9,57% bệnh nhân viêm phổi vào điều trị.[13].
1.3. Nguyên nhân
1.3.1. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ)
Ở nước ta, tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi thay đổi qua từng thời kỳ nghiên
cứu. Theo Bùi Xuân Tám (1999), có 5 loại vi sinh chính gây ra 80 – 90% các
trường hợp VPMPCĐ: S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella,
M. pneumoniae và virus cúm [11]. Hoàng Long Phát và CS (1991) nhận thấy:
trong số 64 bệnh nhân viêm phổi cấp cấy vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất
là liên cầu tan máu 43,7%, tiếp đến là các vi khuẩn: tụ cầu vàng 23,4%; Proteus
4,6%; H. influenzae 1,6%; liên cầu β 1,6%; K. pneumoniae 1,6%; P. aeruginosa
1,6% [7]. Đinh Ngọc Sỹ (1990) khi tiến hành phân lập vi khuẩn gây viêm phổi
cấp tính qua các bệnh phẩm là đờm, dịch phế quản, dịch hút xuyên khí quản và
máu nhận thấy căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là S.aureus 37,5%; S.
pneumonia 25%; S.pyogenes 7,5%; các loại vi khuẩn gram âm 30% [8].
Các tác giả nước ngoài đều nhận thấy VPMPCĐ nguyên nhân do
S. pneumoniae chiếm tỷ lệ hàng đầu.
Các nghiên cứu của Carlos M.L và CS (2000) [23]; Macfarlane J.T và CS
(2001) [33]; Ruiz M. và CS (1999) [38] tiến hành nghiên cứu trên các bệnh
nhân VPMPCĐ đều nhận thấy tỷ lệ phát hiện được nguyên nhân từ 42- 46%,
trong đó S.pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất: 24- 65.85%,
8
H. influenzae: 11% - 37.8%; M. pneumoniae: 13%; C. pneumoniae: 7% - 8%;
virus cúm typ A và B: 10%; Legionella sp: 8%; vi khuẩn Gram âm đường ruột:
6%; P.aeruginosa: 5% [23], [33], [38].
Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra ở những người già, hoặc trên các
bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như: bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn

hiện với tỷ lệ thấp hơn. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi do virus khá thay đổi, trong
một vài nghiên cứu vào khoàng 36%, trong khi đó với các bệnh nhân cần điều
trị nội trú thì S. pneumoniae là nguyên nhân được phát hiện nhiều nhất
(20- 60%), tiếp theo là những nguyên nhân khác như: H. influenzae (3- 10%),
S. aureus, vi khuẩn Gram âm đường ruột, Legionella, M. pneumoniae,
C. pneumoniae; virus gây bệnh chiếm 10% [35]
Viêm phổi do hít phải: xuất hiện sau khi hít phải các vi khuẩn cư trú ở vùng
miệng họng, hay gặp ở những bệnh nhân bị tai biến mạch não, thường xuyên bị
sặc thức ăn (viêm phổi hít phải) hoặc những bệnh nhân được đặt nội khí quản,
thở máy (VPMPBV).
1.3.1. Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPMPBV)
Theo nhiều tác giả, tác nhân gây bệnh VPBV thường do nhiều loại vi
khuẩn khác nhau, trong đó chiếm ưu thế hơn là các vi khuẩn Gram âm hiếu khí
như trực khuẩn mủ xanh, E.Coli, Klebsiella pneumonia và Acinetobacter
species. Theo Levison M.E [32] các vi khuẩn đường ruột Gram âm và P.
aeruginosa chiếm 50%, còn tụ cầu chiếm 10% nguyên nhân viêm phổi mắc phải
tại các nhà dưỡng lão nằm trong khoảng giữa các nguyên nhân gây bệnh tại
cộng đồng và trong bệnh viện. Nhận xét về nguyên nhân gây viêm phổi- phế
quản ở 93 bệnh nhân thở máy, Trịnh Văn Đồng (2001) cho thấy chủ yếu là trực
khuẩn Gram âm, đứng đầu là P. aeruginosa (39.65%) và Acinetobacter spp
(20.68%).
Theo số liệu nghiên cứu mới nhất về bệnh nguyên nhiễm khuẩn hô hấp
mắc phải trong bệnh viện NTUH (2007), trên tổng số 406 trường hợp thì có
10
18.2% P. aeruginosa, 15.5% Klebsiella, 12.5% S. aureus, 12.1% Acinetobacter
spp.
Các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát sinh VPBV,
cũng như làm cho việc kiểm soát VPBV trở nên khó khăn: tuổi cao, bệnh cơ
bản nặng kể cả tình trạng ức chế miễn dịch, việc sử dụng kháng sinh bừa bãi,
bệnh nhân điều trị trong các đơn vị điều trị tích cực, phải đặt nội khí quản hay

1.4.2. Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp
1.4.2.1. Bảo vệ cơ học
+ Lông chuyển: chúng nằm khắp trên bề mặt biểu mô phủ của đường hô hấp,
mỗi tế bào có khoảng 200 lông chuyển; mỗi tế bào biểu mô có khoảng 1.500 –
2.000 triệu lông chuyển. Các lông này dài 6 – 7μm, chúng chuyển động khá
nhanh về phía trước; chuyển động lông chuyển ở đường hô hấp dưới hướng từ
thấp lên cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí
quản, chuyển động hướng ra sau và lên trên. Chuyển động lông được phối hợp
đều đặn, nhịp nhàng trên toàn bộ hệ thống giúp làm sạch đường hô hấp thường
xuyên.
+ Chất nhầy: là thành phần quan trọng nhất trong chất bài xuất của đường thở,
được sinh ra từ các tế bào hình chén và các tuyến chế nhầy; thành phần bao
gồm mucin (polychacarid trung tính và acid) và protein. Ngoài ra, chúng còn
chứa kalicrein, transferring, các globulin miễn dịch…, chúng có vai trò ngưng
kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus…và tạo môi trường thuận lợi cho hoạt động của
transferring, globulin, lysozyme…, ngoài ra chúng còn giúp ngăn sự tiếp xúc
giữa các chất kích thích hít vào niêm mạc đường thở.
Các chất nhầy được đổi mới thường xuyên nhờ việc khạc đờm hoặc nuốt
(thường ở phụ nữ và trẻ em) khi đờm được chuyển đến miệng thực quản, nhất là
khi ngủ.
1.4.2.2. Bảo vệ dịch thể
+ Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM, chúng có vai
trò ngưng kết và ly giải các kháng nguyên xâm nhập đường thở.
12
+ Lysozyme: được tiết ra với số lượng lớn (10 – 20 mg/ngày) trong đường thở
người, giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm. Đặc biệt lysozyme
trong đờm của người có khả năng ly giải S. pneumonia, và gây độc cho một số
loại nấm bao gồm: Cryptococus neoformans và Coccodioides immitis. Mặc dù
vậy có một số chủng vi khuẩn Gram âm và gram dương không nhạy cảm với
ảnh hưởng của lysozyme.

1.4.3. Cơ chế sinh bệnh
Sự khiếm khuyết của các hàng rào bảo vệ của bộ máy hô hấp có thể dẫn
đến viêm phổi. Ví dụ sự thay đổi về ý thức hoặc rối loạn cơ chế nuốt làm mất
chức năng nắp thanh quản và cho phép những chất tiết của hầu họng lọt vào khí
phế quản.
Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Mixoviruses, đặc
biệt là virus cúm (Influenza) có thể lây nhiễm và phá hủy tế bào niêm mạc phế
quản, ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của các thực bào và do đó dễ dàng
dẫn đến viêm phổi.
Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế tăng sinh bạch cầu đa nhân và dễ
phát triển viêm phổi do vi khuẩn gram âm. Tổn thương của miễn dịch qua trung
gian tế bào do tăng nitơ máu, suy dinh dưỡng, sử dụng corticoid và các thuốc ức
chế miễn dịch khác, nhiễm virus HIV hoặc cấy ghép cơ quan dẫn đến viêm phổi
bởi các tác nhân nội bào như: Mycobacterium tuberculosis hoặc Legionella
pneumophila, cũng như do các chủng virus Herpes, Pneumocystis carinii và
nấm gây bệnh theo vùng.
Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp do đó gây ra nhiễm
trùng đường hô hấp bao gồm: thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, tiếp
xúc với thuốc lá, tình trạng tắc nghẽn, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng
của lông chuyển, và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp.
Sự thay đổi độc tính và số lượng vi khuẩn: nhờ những yếu tố gây độc,
một số vi sinh vật có khả năng tốt hơn trong việc chống lại cơ chế làm sạch của
phổi, chúng nhân lên và phá hoại tổ chức vật chủ. Do có vỏ polysaccarid nên có
14
khả năng chống lại sự thực bào, do vậy thúc đẩy khả năng gây bệnh của
S. pneumoniae, H. influenzae và K. pneumoniae. Có rất nhiều ngoại độc tố của
P. aeruginosa gây phá hủy tổ chức trong viêm phổi. Trong một số trường hợp,
độc tính của vi khuẩn không quan trọng mà số lượng vi khuẩn mới là yếu tố
chính. Vì khi số lượng vi khuẩn tăng lên thì khả năng làm sạch phế quản của
phổi cũng tăng. Nhưng một khi số lượng vi khuẩn xâm nhập quá lớn, vượt quá

nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp.
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
+ Hô hấp: tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không; khám phổi có hội
chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ
vùng tổn thương.
+ Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc,
huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt.
+ Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thể
thấy gan, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn,
Theo Hà Văn Ngạc (1991) nghiên cứu từ 1973 – 1985 trên 106 bệnh
nhân và Đinh Ngọc Sỹ (1990) trên 90 bệnh nhân viêm phổi, trong đó các triệu
chứng lâm sàng dao động như sau: cơn rét run và sốt cao gặp ở 87,87%- 100%;
đau ngực 72,42%- 96,6%; ho 71,21%- 100%; khạc đờm 90%;…hội chứng đông
đặc điển hình 8,5%, ran ẩm vùng phổi tổn thương: 16,04- 100%, TDMP 1,9%,
Herpes ở mép môi gặp 4,72% [6]. Theo Sopena N. và CS (1998) các triệu
chứng lâm sàng thường gặp của VPMPCĐ do vi khuẩn là: ho 89,6%, khạc đờm
69,6%, đau ngực 42,2%, đau đầu 13,6%, ỉa lỏng 6,4% [39].
Như vậy, ở các bệnh nhân VPMPCĐ, các triệu chứng lâm sàng thường gặp
là: sốt, ho, khạc đờm, và đau ngực.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. X quang phổi thường quy: một số hình ảnh tổn thương trên phim
chụp thẳng và nghiêng:
16
+ Viêm phổi thùy: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào
trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
X-quang phổi thường quy vẫn là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán
viêm phổi, tuy nhiên âm tính giả gặp với tỷ lệ khá cao (30- 40%), do vậy những

khi dùng kháng sinh và đờm sau khi lấy cần được vận chuyển nhanh tới phòng
xét nghiệm trong vòng 1- 2 giờ.
1.5.3.3. Cấy dịch phế quản
Dịch phế quản thường được lấy qua phương pháp soi phế quản hoặc chọc
hút bằng catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnh
nhân thở máy.
1.5.3.4. Các xét nghiệm huyết thanh học
Những test này không hữu ích cho việc đánh giá ban đầu ở bệnh nhân
viêm phổi, nhưng nó hữu ích cho việc khảo sát dịch tễ. Ở Việt Nam, những xét
nghiệm này không phải thường quy mà chỉ được sử dụng trong các nghiên cứu.
1.5.3.5 Phát hiện kháng nguyên
Các biện pháp phát hiện kháng nguyên vi khuẩn trong đờm và các dịch
khác của cơ thể đã được nghiên cứu từ hơn 70 năm qua và với rất nhiều kĩ
thuật: điện di miễn dịch, ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang. Ở châu
Âu, các kĩ thuật này hầu như rất phổ biến. Theo một số nghiên cứu thì giá trị
phát hiện Legionella pneumoniae có độ nhạy và độ đặc hiệu vào khoảng 70%,
phát hiện kháng nguyên S.pneumoniae đạt 60% [22]. Tuy nhiên ở Việt Nam,
các kĩ thuật này vẫn chưa được áp dụng.
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân ≥ 65 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi điều trị tại khoa Hô
hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01 tháng 01 năm 2008 đến 31 tháng 12 năm 2008
(theo tiêu chuẩn phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ XI).
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi dựa trên các triệu chứng lầm sàng và
cận lâm sàng điển hình:
- Lâm sàng
+ Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng, rối loạn ý thức
+ Cơ năng: ho khan, ho đờm, đau ngực, khó thở

Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 15.0 với các thuật toán tính tần suất,
trung bình, phương sai, các phép toán so sánh cặp và tính p.

20
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tuổi và giới
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (n=100)
Tuổi 65 – 69 70 – 79 80 – 89 ≥ 90
N 21 50 27 2
% 21 50 27 2
*Nhận xét:
74% trường hợp có tuổi dưới 80; trên 80 tuổi chỉ chiếm 26%, trong đó cao
tuổi nhất là 1 bệnh nhân 92 tuổi.
3.1.2. Giới
Biểu đồ 3.1. Giới của các đối tượng nghiên cứu (n=100)
*Nhận xét:
Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu được trong năm 2008 tại khoa Hô hấp bệnh
viện Bạch Mai có 60% là bệnh nhân nữ, nam chiếm 40%. Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.05).
21
3.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ N %
Bệnh tim mạch 32 32
Hút thuốc lá, thuốc lào 23 23
Đái tháo đường 16 16
Bệnh phổi mạn tính 15 15
Suy thận 7 7

23
Có tới 48% bệnh nhân vào viện sau 1 tuần. Số bệnh nhân vào viện trước
1 tuần chiếm 46%. Chỉ có 5% bệnh nhân vào viện trước 24h. Đặc biệt có 6 bệnh
nhân (6%) không rõ thời điểm trước khi bị bệnh.
3.5. Lý do vào viện
Bảng 3.4. Lý do vào viện của bệnh nhân viêm phổi (n=100)
Triệu chứng N %
Khó thở 50 50
Ho khạc đờm 40 40
Sốt 39 39
Ho khan 18 18
Đau ngực 14 14
Triệu chứng khác 8 8
*Nhận xét:
Bệnh nhân vào viện chủ yếu với triệu chứng: khó thở 50%, ho khạc đờm
40%, sốt 39%, ho khan 18%, đau ngực 14%. Đây là triệu chứng chính khiến
bệnh nhân khó chịu và phải nhập viện.
3.6. Đặc điểm lâm sàng
3.6.1. Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân (n= 100)
Triệu chứng N %
Sốt 76 76
Phù 2 chi dưới 22 22
Tím môi, đầu chi 13 13
Thay đổi ý thức 5 5
*Nhận xét:
76% trường hợp có sốt, phù 2 chi dưới gặp với tỷ lệ ít hơn 22%, tím môi
và đầu chi 13%, thay đổi ý thức gặp ở 5% bệnh nhân vào viện.
3.6.2. Triệu chứng cơ năng
24

3.7.1. X quang phổi
3.7.1.1. Vị trí tổn thương
Bảng 3.8. Vị trí tổn thương trên X-quang
Vị
trí
Phổi phải (n=23) Phổi trái (n=11) Hai bên (n=35)
T.trên T.giữa T.dưới T.trên T. dưới T. trên T. dưới Lan tỏa
N 5 5 13 3 8 3 12 20
% 7.3 7.3 18.8 4.3 11.6 4.3 17.4 29.0
*Nhận xét:
Có 70 bệnh nhân được chụp X-quang phổi thường quy khi nhập viện vì
viêm phổi, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương phổi,
màng phổi trên phim chụp. Trong số 69 bệnh nhân phát hiện có tổn thương phổi
trên phim chụp X-quang phổi, thì tổn thương 2 bên phổi, màng phổi thường gặp