1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (Chronic kidney disease - CKD) là bệnh lý đang có
xu hướng ngày càng tăng ở các nước trên thế giới. Khi mức lọc cầu thận giảm
dưới 15 ml/phút/1,73 m2 da được gọi là bệnh thận mạn giai đoạn cuối
(BTMGĐC) và cần được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy,
trong đó ghép thận mang lại nhiều hiệu quả cho bệnh nhân và người bệnh có
thể có cuộc sống như người bình thường.
Bệnh thận mạn là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tăng
huyết áp (THA) thứ phát và làm gia tăng tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim
mạch [1],[2]. Hầu hết các bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) đều có tăng
huyết áp ở các mức độ khác nhau. Ở Mỹ 35,8% BTM giai đoạn I có tăng
huyết áp, tỷ lệ này là 48,1% ở giai đoạn II; 59,9% ở giai đoạn III; và ở giai
đoạn IV, V là 84,1% [3]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị tăng
huyết áp, song tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc BTM, đặc biệt là BTMTGĐC
thường khó kiểm soát và đòi hỏi cần điều trị tích cực hơn so với nhóm những
bệnh nhân tăng huyết áp khác.
Tăng huyết áp cũng là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ,
lọc màng bụng và bệnh nhân sau ghép thận. Ở bệnh nhân sau ghép thận, tăng
huyết áp do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó bao gồm tuổi người hiến
thận, giới tính, BMI, thải ghép thận cấp và mạn tính, xơ hóa mạch thận ghép...
[4],[5]. Theo một số nghiên cứu được thực hiện trên thế giới, tăng huyết áp
gặp ở khoảng 60% bệnh nhân sau ghép thận và tỉ lệ này tăng tới 70-90% cùng
với việc phát minh và sử dụng các thuốc ức chế calcineurins [5],[6],[7]. THA
sau ghép thận là yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến chức năng thận ghép và
sự sống còn của bệnh nhân, đặc biệt là tử vong do nguyên nhân tim mạch và
đột quỵ. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ THA sau ghép thận khoảng
70-90% [8],[7],[5].

3

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối
Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thân mạn là khi thỏa mãn ít nhất 1
trong 2 tiêu chuẩn sau:
-

Có tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, có thể kèm
theo giảm mức lọc cầu thận hoặc không, biểu hiện bằng: Có tổn thương nhu
mô thận được phát hiện qua sinh thiết hoặc có bằng chứng của tổn thương
thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh.

-

Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm < 60 ml/ph/1,73m² da, có thể kèm theo có
bằng chứng của tổn thương thận [9],[10].
Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) theo
KDIGO [10].
Giai đoạn

Định nghĩa

MLCT (ml/ph/1,73 m² da)

I

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V. Khi
BTM tiến triển đến giai đoạn V (MLCT >15 ml/ph/1,73 m² da), bệnh nhân
được chẩn đoán là suy thận mạn giai đoạn cuối và có chỉ định thay thế thận
suy bằng lọc máu, lọc màng bụng hoặc ghép thận.


4

4

1.1.2. Điều trị bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
1.1.2.1. Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
Chế độ ăn để điều trị suy thận mạn là 1 chế độ ăn giảm đạm để hạn chế
tăng ure máu và làm chậm bước tiến triển của suy thận mạn. Chế độ ăn giảm
đạm được chế biến theo từng bệnh nhân và từng giai đoạn của bệnh.
1.1.2.2. Kiểm soát huyết áp chặt chẽ
Tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ của BTM vừa là hậu quả của BTM.
Kiểm soát huyết áp chặt chẽ sẽ làm chậm tiến triển của BTM và làm giảm tỉ
lệ tử vong ở bệnh nhân BTM. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiểm soát
huyết áp tâm thu dưới 130 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 80 mmHg có
thể làm chậm tiến triển của suy thận. Vì vậy, trong khuyến cáo của KDIGO,
huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn nên được kiểm soát ở mức < 130/80
mmHg [10]. Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD,
những bệnh nhân có huyết áp thấp hơn huyết áp mục tiêu có tốc độ giảm
MLCT chậm hơn so với những bệnh nhân có mức huyết áp quy ước hoặc
huyết áp tăng cao khó kiểm soát. Tác dụng này còn thể hiện rõ hơn ở những
bệnh nhân có protein niệu cao gợi ý huyết áp mục tiêu thấp hơn nữa ở những
bệnh nhân có protein niệu > 1g/24h [11]. Tuy nhiên, THA ở bệnh nhân suy
thận mạn thường khó kiểm soát và thường đòi hỏi phải phối hợp nhiều loại
thuốc hạ huyết áp. Các thuốc hạ áp thường được sử dụng ở bệnh nhân suy

dọa phù phổi cấp.
1.1.3.2. Lọc màng bụng
Tại Việt Nam hiện nay mới chỉ có lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Chỉ định:

-

Lọc màng bụng được chỉ định cho các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
và có những điều kiện không phù hợp cho lọc máu như: có bệnh lý tim mạch
nặng, rối loạn đông máu không cho phép dùng heparin, không tạo được
đường vào mạch máu, bệnh nhân ở xa trung tâm lọc máu, trẻ em.
1.1.3.3. Ghép thận
Hiện nay, ghép thận được coi là một biện pháp tối ưu để điều trị bệnh
nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Khác với các biện pháp điều trị thay
thế thận khác, khi ghép thận thành công, thận ghép có khả năng lọc, bài tiết
các chất độc khỏi cơ thể, khả năng điều hòa huyết áp, bài tiết hormon, điều
chỉnh rối loạn nước điện giải, phục hồi chức năng sinh dục... vì vậy, bệnh


6

6

nhân có thể có cuộc sống như người bình thường. Tuy nhiên, tại Việt Nam
vẫn còn nhiều khó khăn để thực hiện ghép thận như: chi phí cao, kỹ thuật,
nguồn ghép, điều trị chống thải ghép...
1.2. Ghép thận.
1.2.1. Lịch sử ghép thận
Trên thế giới, ghép thận được tiến hành đầu tiên vào trên người ở một
cặp anh em sinh đôi vào ngày 23/12/1954 tại Mỹ do hai nhà ngoại khoa

1.2.2. Kết quả sau ghép thận.
1.2.2.1. Thời gian sống thêm của thận ghép
Thời gian sống thêm của thận ghép từ người cho sống luôn cao hơn so
với từ người cho chết não tại các thời điểm [14]. Thời gian sống thêm của
nhóm ghép từ người chết não cũng cải thiện đáng kể cùng với sự phát triển
của các biện pháp điều trị hỗ trợ khác (tỉ lệ sống sót sau 1 năm của thận ghép
từ người sống là 96%, từ người cho chết não là 90%). Ba tháng đầu tiên sau
ghép thận là thời gian thận có nguy cơ mất chức năng cao nhất, thường do các
nguyên nhân như thải ghép cấp, tử vong do nhiều nguyên nhân khi chức năng
thận ghép vẫn còn [15].
1.2.2.2. Thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Thời gian sống thêm của bệnh nhân do nhiều yếu tố quyết định như đặc
điểm thận ghép, tuổi của bệnh nhân, các bệnh lý nền. Tỉ lệ người ghép thận
sống sau ghép cao hơn ở nhóm bệnh nhân ghép thận từ người sống so với
ghép thận từ người cho chết não thời gian sống thêm sau 1 năm của bệnh
nhân là 98% từ người cho sống, tỉ lệ này là 94% từ người cho chết não [16].
Thời gian sống thêm của bệnh nhân ghép thận từ người cho không cùng huyết
thống không thấp hơn kết quả ghép thận từ người cho cùng huyết thống trong
năm đầu tiên nhưng thấp hơn ở những năm sau đó. Tỉ lệ tử vong của bệnh
nhân ghép thận ở nhóm tuổi từ 22-44 và 45-64 là 1% và 3,3% nhưng ở bệnh
nhân lọc máu chu kỳ tỷ lệ này là 10% và 18%. Nguyên nhân chính gây tử
vong sau ghép là nhiễm trùng và bệnh lý tim mạch.


8

8

1.2.3. Các biến chứng sau ghép thận
1.2.3.1. Thải ghép


- Viêm loét dạ dày - hành tá tràng
- Rối loạn mỡ máu
- Đái tháo đường
- Nhiễm khuẩn
- Ung thư.
1.2.3.4. Tái phát bệnh thận cũ trên thận ghép.
Hay gặp các bệnh lý cầu thận như viêm cầu thận màng, bệnh thận IgA,
xơ hóa cầu thận ổ cục bộ, viêm thận lupus...
1.3. Vai trò của thận trong điều hòa huyết áp
Thận đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa huyết áp của cơ
thể. Tại thận có nhiều cơ quan phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại sự thay đổi về
thể tích máu lưu thông: Hệ thống Renin- Angiotensin-Aldosteron (RAAS), hệ
thống thần kinh giao cảm, các peptid lợi niệu và các yếu tố nội sinh tại thận.
Hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAAS)
RAAS đóng vai trò chính trong việc điều hòa thể tích dịch ngoại bào, ổn
định huyết động. Khi có tình trạng mất dịch ngoại bào như mất máu, nôn
nhiều, giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng như xơ gan, suy tim sự giải phóng
renin từ thận được tăng cường. Sự giải phóng renin thúc đẩy nhanh quá trình
tạo ra angiotensin II, chất chính trong hệ thống RAAS, có rất nhiều tác dụng:
làm tăng huyết áp do có tác dụng co động mạch, tăng cường co động mạch đi
tại thận do đó làm ổn định quá trình lọc tại cầu thận, điều chỉnh áp lực yếu tố
lợi niệu natri, kích thích tái hấp thu natri và nước tại ống lượn gần, thúc đẩy
giải phóng aldosteron làm tăng cường giữ natri tại ống lượn xa [9].
Hệ thần kinh giao cảm.
Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm được tăng cường khi tình trạng
giảm thể tích tuần hoàn thực sự hoặc có sự giảm thể tích tuần hoàn hiệu lực


10



11

11

thận và các cơ chế vận chuyển của ống thận. PG được hình thành từ quá trình
chuyển hóa acid arachidonic với hai đồng phân chính của cyclooxygenase
(COX -1 và COX- 2), cả hai đều được tạo thành tại thận. Sự tham gia của PG
vào ổn định thể tích huyết động được thể hiện qua tác động của PG đến lưu
lượng máu qua thận và trao đổi muối nước tại ống thận. PG-I2 và PG-E2 có
hoạt tính chủ yếu là giãn mạch và lợi niệu do natri, đồng thời nó cũng có liên
quan đến hoạt động của vasopressin và bài tiết renin. Thromboxan A2
(TXA2) có tác dụng co mạch, vai trò của nó tại thận vẫn còn chưa thống nhất.
Việc sử dụng các thuốc ức chế cyclooxygenase như NSAID có thể gây rối
loạn điều chỉnh huyết động của thận thông qua giảm lưu lượng máu thận, dẫn
đến giảm mức lọc cầu thận [20],[21]. Tác dụng này thể hiện rõ nhất khi có sự
suy giảm thể tích dịch ngoại bào và càng trầm trọng hơn do việc đồng thời hệ
RAAS bị phong tỏa, tác dụng gây tăng tiết renin cũng bị ức chế.
Vai trò của các peptid lợi tiểu natri (Natriuretic peptid).
Peptid lợi tiểu natri nhĩ (ANP) là một peptid nội sinh có 28 acid amin
nguồn gốc được từ tim đã được nghiên cứu nhiều nhất trong nhóm các peptid
lợi tiểu natri, nó chứa ít nhất hai thành phần là peptid lợi tiểu natri não và
peptid lợi tiểu natri typ C. Peptid lợi tiểu natri được giải phóng để đáp ứng với
tình trạng giãn tâm nhĩ khi có tình trạng quá tải dịch. Tại thận, peptid lợi tiểu
natri nhĩ làm tăng mức lọc cầu thận, và thải ion natri thông qua việc làm tăng
áp lực thủy tĩnh thứ phát bởi kết hợp giãn tiểu động mạch đến và co tiểu động
mạch đi. Peptid lợi tiểu natri nhĩ kháng lại quá trình tái hấp thu ion natri qua
trung gian là angiotensin II và ức chế tái hấp thu ion natri trực tiếp tại các ống
góp vùng tủy và tái hấp thu natri tại ống lượn xa, tái hấp thu NaCl tại ống

tính và tử vong do nguyên nhân tim mạch là một trong những nguyên nhân
chính làm giảm thời gian sống ở những bệnh nhân này. Mặc dù ghép thận có
nhiều ưu điểm hơn so với lọc máu, giúp người bệnh có cuộc sống gần như
bình thường, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn cao hơn so với nhóm dân số chung.
Khoảng 50% bệnh nhân chết vì rối loạn chức năng thận ghép và trong số
những bệnh nhân này, khoảng 50% có liên quan đến bệnh lý tim mạch và đột
quỵ [23].


13

13

Những bệnh nhân ghép thận có nguy cơ gia tăng các bệnh lý tim mạch
thứ phát cần sớm được phát hiện và điều trị. Huyết áp là một yếu tố quan
trọng cần được theo dõi và điều chỉnh kịp thời, tuy nhiên theo nhiều nghiên
cứu, người ta thấy rằng việc theo dõi, quản lý và điều trị huyết áp ở những bệnh
nhân sau ghép thận vẫn còn nhiều hạn chế. Tỉ lệ tăng huyết áp ở những bệnh
nhân sau ghép thận còn cao từ 60-80% và còn có thể cao hơn nữa ở những bệnh
nhân ghép đồng loài khác gen [6],[5],[8]. Theo một nghiên cứu đơn trung tâm,
chỉ có 5% bệnh nhân sau ghép thận có huyết áp < 130/80 mmHg.
1.4.2. Nguyên nhân tăng huyết áp sau ghép thận.
Trong vòng vài ngày sau ghép thận, huyết áp động mạch thường tăng và
ở mức cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp nặng từ trước ghép, ở
người Mỹ gốc Phi và ở người mà chức năng thận ghép chậm hồi phục. Trong
giai đoạn sớm này, có nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới chỉ số huyết áp
động mạch như tình trạng tăng thể tích dịch, nhất là ở những người có tình
trạng rối loạn chức năng thận ghép. Sử dụng corticoid trong giai đoạn này
cũng có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng [24]. Sử dụng các thuốc
giảm đau trong quá trình ghép và sau ghép cũng có thể là yếu tố gây ra tình

calcineurin để điều trị chống thải ghép [7],[26]. Việc sử dụng cyclosporin và
tacrolimus có liên quan đến việc làm giảm sản sinh nitrogen oxide và tăng sản
xuất endothelin, làm gia tăng co mạch. Hậu quả là vừa làm giảm các chất giãn
mạch, vừa tăng sản xuất các chất gây co mạch, làm tăng chỉ số huyết áp. Độc tính
trên thận của cyclosporin và tình trạng xơ hóa thận mạn tính, huyết khối vi mạch
thận có thể là yếu tố kích thích hệ thần kinh giao cảm, làm giảm tổng hợp các
prostaglandin tại thận cũng như kích thích hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron.
Nhiều nhà nghiên cứu đồng ý rằng, ảnh hưởng của cyclosporin và
tacrolimus trên huyết huyết áp là điều khá rõ ràng. Tuy nhiên, việc sử dụng
cyclosporin thường làm tăng huyết áp nhiều hơn so với sử dụng tacrolimus
khoảng 5%. Mặc dù vậy, nhiều tác giả lại cho rằng việc sử dụng liều cao
tacrolimus không có sự khác biệt so với sử dụng cyclosporin trong việc ảnh
hưởng đến huyết áp [28].


15

15

Trong 1 nghiên cứu đơn trung tâm trên 102 trẻ em có nồng độ cyclosporin
> 400 ng/ml, người ta thấy rằng có mối liên hệ có ý nghĩa giữa nồng độ
cyclosporin và tăng huyết áp, với tỷ lệ là 97% với trẻ có nồng độ cyclosporin >
400 ng/ml và 51% trẻ có nồng độ cyclosporin < 400 g/ml có tăng huyết áp [29].
Corticoid
Nguyên nhân gây tăng huyết áp ở những bệnh nhân sử dụng corticoid đã
được biết tương đối rõ. Có nhiều yếu tố gây tăng huyết áp ở những bệnh nhân
này như tình trạng giữ muối, tăng cung lượng tim, tăng sức cản mạch thận.
Ngừng sử dụng corticoid ở những bệnh nhân này cho thấy có sự giảm của chỉ
số huyết áp và trẻ em tránh sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch bằng corticoid
cho thấy có sự cải thiện về huyết áp. Trong một nghiên cứu cắt ngang, người

bệnh nhân sau ghép thận.
1.4.2.3. Vai trò của người cho thận và người nhận thận
Theo sự gia tăng về tuổi của người cho xuất hiện ngày càng nhiều các
nephron xơ hóa và điều này là một yếu tố nguy cơ gây THA ở những bệnh
nhân sau ghép thận. Những bệnh nhân được ghép thận từ người cho nhiều tuổi
thường có tăng huyết áp và cần phải điều trị tăng huyết áp [7],[32].
Bệnh nhân được nhận thận từ người cho có tiền sử gia đình có THA
thường có tỉ lệ THA sau ghép cao hơn so với những bệnh nhân khác. Và có
một số bệnh nhân mắc BTMGĐC do THA có thể có huyết áp bình thường sau
ghép thận.
1.4.2.4. Hẹp mạch thận ghép
Tỉ lệ hẹp mạch thận sau ghép gặp ở khoảng 2-6% bệnh nhân và cần sớm
được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [33]. Tình trạng
hẹp mạch thận thường xuất hiện trong 6 tuần đầu sau ghép thận, tuy nhiên có
thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong thời gian 2 năm sau ghép. Hẹp
mạch thận cần phải được tầm soát khi có tình trạng THA dai dẳng không đáp
ứng với điều trị. THA ở những bệnh nhân này có thể kèm theo tình trạng phù
không đáp ứng với lợi tiểu mà không có protein niệu. Chức năng thận thường
giảm trong những trường hợp này và có thể ảnh hưởng đến thăng bằng dịch
trong cơ thể.


17

17

Hẹp mạch thận có thể xảy ra tại miệng nối hoặc xảy ra tại điểm bất kỳ
trên mạch thận ghép. Những yếu tố nguy cơ gây hẹp mạch thận ghép bao
gồm: tổn thương mạch thận trong quá trình tách và ghép thận, tổn thương nội
mạc trong quá trình khâu mạch máu. Tỉ lệ hẹp mạch thận sau ghép thường

các thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 có thể được sử dụng ở
những bệnh nhân này [7],[16].
1.4.3. Hậu quả của tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch và làm giảm
khả năng sống của bệnh nhân sau ghép thận. Trong 10 năm qua tỉ lệ sống sót của
thận ghép và sự sống còn của bệnh nhân đã có những cải thiện đáng kể nhờ có
những tiến bộ vượt bậc trong điều trị trước và sau ghép thận.
Phì đại thất trái là tổn thương tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA sau
ghép thận với tỷ lệ 50-82%. Matteucci và CS (2006) đã tìm thấy mối liên quan
giữa chỉ số khối thất trái và huyết áp trung bình 24h của bệnh nhân [36].
Nghiên cứu của Lesley (2009) cũng chỉ ra rằng tăng huyết áp là một
trong những yếu tố nguy cơ rất mạnh của bệnh lý tim mạch và tử vong do
nguyên nhân tim mạch ở bệnh nhi sau ghép thận. Trong nghiên cứu này, bệnh
lý tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu, và tăng huyết
áp ở những bệnh nhi này khiến tử lệ tử vong cao gấp 3 lần so với những bệnh
nhi có huyết áp bình thường [34].
Một nghiên cứu trên 29.000 bệnh nhân được ghép thận cũng xác nhận
rằng THA tâm thu và THA tâm trương làm gia tăng nguy cơ suy giảm chức
năng thận ghép. Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu sau ghép thận trong
năm đầu tiên khi được điều trị với các thuốc hạ áp làm tăng 15% khả năng
sống sót trong 4 năm [37].
1.4.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận.
Những lưu ý chung.
Huyết áp mục tiêu phụ thuộc vào sự có hay không có protein niệu và
các bệnh lý kết hợp như đái tháo đường, xơ vữa mạch. KDIGO khuyến cáo
rằng, huyết áp mục tiêu nên ở mức dưới 130/80 mmHg [10]. Khi có sự xuất
hiện của protein niệu có ý nghĩa (chỉ số protein / creatinin niệu từ 500-100
mg/g), mức huyết áp mục tiêu có thể hạ thấp hơn nữa.





20

20

Nhóm chẹn kênh calci
Rất nhiều nhà lâm sàng ưa thích sử dụng nhóm chẹn kênh calci như là
một điều trị ban đầu cho tăng huyết áp sau ghép thận do tính hiệu quả của nó,
nhất là tác dụng chống lại sự co mạch thận do ức chế calcineurins gây ra. Các
nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng việc sử dụng nhóm chẹn kênh calci cùng
với các thuốc ức chế calcineurins có tác dụng làm chậm tình trạng suy giảm
chức năng thận ghép, cải thiện tiên lượng và kéo dài thời gian sống của thận
ghép [38],[5],[7].
Một số lượng lớn nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả
của nhóm chẹn kênh calci trong việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sau
ghép thận. 29 nghiên cứu với 2262 bệnh nhân đã được tiến hành để so sánh
tác dụng của nhóm chẹn kênh calci với nhóm điều trị giả dược và 7 nghiên
cứu với 405 bệnh nhân, so sánh tác dụng của nhóm chẹn kênh calci và nhóm
chẹn beta giao cảm. Người ta thấy rằng, chẹn kênh calci là nhóm thuốc hạ áp
có hiệu quả nhất [7].
Nhóm chẹn kênh calci và nhóm ức chế men chuyển có hiệu quả hạ huyết
áp tương đương nhau. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
việc sử dụng nifedipin và lisinopril, người ta thấy rằng nifedipin có tác dụng
cải thiện chức năng thận 20% so với nhóm bệnh nhân sử dụng lisinopril.
Các thuốc nhóm chẹn kênh calci có thể tương tác với các thuốc ức chế
calcineurin. verapamil, diltiazem, nicardipine và amlordipine làm chậm
chuyển hóa của cyclosporin và tacrolimus, làm gia tăng nồng độ các thuốc
này trong huyết tương. Tuy nhiên nifedipine và isradipine không có tác dụng
này. Một số nhà lâm sàng đề nghị sử dụng nifedipine để tránh sự tương tác

mạch máu thận giống như tình trạng hẹp mạch thận. Việc sử dụng cyclosporin
hoặc tacrolimus có thể làm tăng nồng độ kali trong máu do giảm bài tiết kali
qua thận, tình trạng tăng kali máu này càng được tăng cường khi sử dụng
cùng các thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 [7]. Vì
vậy, thuốc ức chế men chuyển nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân có nồng
độ kali máu >5,0 mmol/l.


22

22

Các thuốc nhóm ức chế men chuyển có thể gây thiếu máu sau ghép thận,
làm giảm hematocrit ở 5-10% bệnh nhân thông qua hiệu ứng mà được tăng
cường bởi việc sử dụng cyclosporin. Cơ chế chính xác của hiện tượng này đến
nay vẫn chưa rõ ràng.
1.5. Các nghiên cứu về tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận
Tăng huyết áp phổ biến ở giai đoạn sớm và có thể trở về bình thường ở
giai đoạn sau ghép một vài tháng. Những bệnh nhân bị thải ghép mạn tính thì
hầu hết đều bị tăng huyết áp và làm gia tăng tỉ lệ tử vong sau ghép.
Nghiên cứu ở nước ngoài:
Theo tác giả Kasiske và CS (1996) thì tăng huyết áp là yếu tố có mối
tương quan chặt chẽ với chức năng thận ghép [39]. Sau ghép thận, huyết áp
tâm thu tăng thêm 10 mmHg thì nguy cơ thải ghép tăng lên rõ rệt. Trong 5
năm thử nghiệm ghép thận từ người cho chết não, có 2 nhóm thuốc ức chế
miễn dịch được sử dụng là tacrolimus và cyclosporin, người ta nhận thấy rằng
tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân dùng tacrolimus là 81%, còn ở bệnh nhân
dùng cyclosporin tỷ lệ này là 90% [4].
Theo nghiên cứu của Peschke và CS (1999) trên 330 bệnh nhân sau
ghép thận điều trị bằng cyclosporin và azathioprin trong 5 năm với mục đích

Vì vậy, cần phải ngăn ngừa bệnh béo phì và ảnh hưởng của nó trên huyết áp,
bệnh lý tim mạch và chức năng thận sau ghép.
Nghiên cứu tại Việt Nam.
Trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2009) trên 118 bệnh nhân thấy tỉ
lệ tăng huyết áp ở thời điểm 1 năm sau ghép thận là 75,8%. Sau 5 năm, tỉ lệ
tăng huyết áp phải dùng thuốc có xu hướng tăng dần (80%), khi chức năng
thận bắt đầu giảm đi [42].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thuần và CS (2013) thấy huyết áp sau
ghép thận chiếm tỉ lệ 84,4% [43].
Nghiên cứu của Hồ Trung Hiếu (2014), tỉ lệ tăng huyết áp sau ghép thận
là 80% [20].


24

24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
- 95 bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai, đang điều trị và
theo dõi sau ghép tại bệnh viện Bạch mai.
- Thời gian nghiên cứu: từ 11/2016-8/2017
- Chia ra 2 nhóm đối tượng nghiên cứu:
Nhóm 1: Gồm 60 bệnh nhân đã được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai
từ trước tháng 11/2016. Các chỉ số nghiên cứu được thu thập thông qua hồi
cứu hồ sơ bệnh án trước ghép và hồ sơ theo dõi sau ghép
Nhóm 2: Gồm 35 bệnh nhân được theo dõi tiến cứu từ tháng 11/20168/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ


25

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi trướcsau ghép thận.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
-

Lập mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

-

Thu thập số liệu hồi cứu của bệnh nhân qua bệnh án tuyển chọn ghép thận
trước ghép tại bệnh viện Bạch mai. Hồ sơ bệnh án đã được thiết lập, theo dõi
thống nhất theo quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân ghép thận tại bệnh
viện Bạch mai.

-

Hẹn bệnh nhân lịch tái khám. Khi bệnh nhân đến, được khám lâm sàng, lấy
máu xét nghiệm theo kế hoạch đầy đủ.

-

Tổng hợp và phân tích số liệu theo thuật toán thống kê.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.
2.2.3.1. Khám lâm sàng
Khai thác bệnh sử


Các biến chứng tim mạch đã xảy ra sau ghép: đột quỵ não, nhồi máu cơ tim,
bệnh tim thiếu máu cục bộ...

-

Thu thập số liệu qua bệnh án tuyển chọn trước ghép