BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIM ANH TÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
“CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD”
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành

: Phục hồi chức năng

Mã số

: 62724301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ tắt

Tiếng Anh

Bộ câu hỏi lâm sàng bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính
Hội hô hấp châu Âu
Thể tích thở ra gắng sức trong giây

first second
Functional Residual Capacity
Force Vital Capacity
Global Initiative for Chronic

đầu tiên
Dung tích cặn chức năng
Dung tích sống gắng sức
Chiến lược toàn cầu phòng chống

HGS

Obstructive Lung Disease
Hand Grip Strength

HRQoL

Health-Related Quality of Life

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Lực co cơ tay
Chất lượng cuộc sống liên quan đến


mMRC
PaCO2
PaO2

Pressure of Arterial Oxygene

PEM

Protein – Energy Manultrition

mạch
Suy dinh dưỡng protein – năng
lượng


PHCNHH
RV
Residual Volume
Saint George Respiratory
SGRQ
Questionnaire
SpO2
Saturation Pressure Oxygene
TLC
Total Lung Capacity

Phục hồi chức năng hô hấp
Thể tích khí cặn
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George
Độ bão hòa oxy mao mạch


2.3.4 Nội dung can thiệp........................................................................27
2.4 CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU...31
2.4.1 Tập các kiểu thở............................................................................31
2.4.2 Kỹ thuật làm sạch phế quản..........................................................32
2.4.3 Các bài tập cơ hô hấp....................................................................33
2.4.4 Các bài tập tăng sức mạnh cơ........................................................35
2.4.5 Các bài tập tăng sức bền toàn thân:...............................................37
2.4.6 Các bài tập làm giãn cơ.................................................................38
2.5 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ.................................................................40
2.5.1 Chỉ số chung:................................................................................40
2.5.2 Các chỉ số chức năng.....................................................................40
2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................50
2.7 SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU.......................................................50
2.7.1 Những sai số có thể gặp trong nghiên cứu:...................................50
2.7.2 Phương pháp khống chế sai số:.....................................................50
2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU:...............................................................51
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................52
3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................52
3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.........................................52
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................53
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG..................................................55
3.2.1 Mức độ gắng sức của người bệnh theo thang điểm Borg CR10...55
3.2.2 Mức độ khó thở của người bệnh theo thang điểm mMRC...........55
3.2.3 Khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình............................................56
3.2.4 Tình trạng khí máu........................................................................56



Bảng 3.4: So sánh mức độ khó thở hai nhóm khi ra viện...............................55
Bảng 3.5: So sánh mức độ khó thở hai nhóm sau ra viện 1 tháng..................55
Bảng 3.6: So sánh khả năng vận động được đánh giá bằng khoảng cách đi bộ
6 phút sau can thiệp giữa hai nhóm...............................................56
Bảng 3.7: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có tăng khoảng cách đi bộ > 54m.......56
Bảng 3.8: So sánh kết quả khí máu 2 nhóm trước và sau can thiệp................56
Bảng 3.9: So sánh điểm CAT từng lĩnh vực sau ra viện 1 tháng và 2 tháng
giữa hai nhóm................................................................................58
Bảng 3.10: So sánh điểm chất lượng cuộc sống hai nhóm trước và sau can thiệp.......59
Bảng 3.11: Khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp theo nhóm tuổi..............60
Bảng 3.12: Lực co cơ tay sau can thiệp theo nhóm tuổi.................................60
Bảng 3.13: So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp theo tình trạng
dinh dưỡng....................................................................................61
Bảng 3.14: So sánh điểm CRQ sau can thiệp theo thời gian mắc bệnh..........62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu hai nhóm theo giới..................52
Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu hai nhóm theo BMI.....53
Biểu đồ 3.3: So sánh mức độ nặng đợt cấp COPD của đối tượng nghiên cứu.....53
Biểu đồ 3.4: So sánh số lần bị đợt cấp trong 12 tháng qua của 2 nhóm..........54
Biểu đồ 3.5: So sánh chỉ số MIP sau can thiệp giữa hai nhóm.......................57
Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số MEP sau san thiệp giữa hai nhóm......................57
Biểu đồ 3.7: So sánh thể tích cặn hai nhóm sau can thiệp..............................58
Biểu đồ 3.8: So sánh lực cơ tay 2 nhóm trước và sau can thiệp......................59
Biểu đồ 3.9: Ảnh hưởng của BMI lên lực cơ hô hấp nhóm can thiệp.............61
Biểu đồ 3.10: So sánh mức độ gắng sức nhóm can thiệp theo số năm mắc bệnh.....62
Biểu đồ 3.11: So sánh ảnh hưởng số bệnh đồng mắc lên điểm mMRC..........63



sẽ tăng lên trong 30 năm tới và vào năm 2030 có khoảng 4,5 triệu người tử
vong do COPD và các bệnh đồng mắc [1]. Theo nghiên cứu năm 2006-2007,
tỷ lệ mắc COPD ở Việt Nam trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên là
2,2%, nam: 3,5%, nữ: 1,1%. Tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi
trở lên là 4,2%, nam: 7,1% và nữ:1,9% [3].
Đợt cấp COPD là những biến cố nghiêm trọng trong tiến trình tự nhiên của
bệnh, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống của bệnh nhân [4], mất nhiều thời
gian để phục hồi về lâm sàng và chức năng hô hấp [5], đẩy nhanh tốc độ suy
giảm chức năng phổi [6], làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, đặc biệt là những bệnh
nhân phải nằm viện [7]. Trung bình mỗi bệnh nhân mắc khoảng 0,8-2,5 đợt cấp
COPD mỗi năm [8]. Theo báo cáo của Anh, với những trường hợp phải điều trị
nội trú, 34% bệnh nhân phải tái nhập viện và 14% tử vong trong vòng 3 tháng.
Hơn nữa, đợt cấp COPD là gánh nặng kinh tế lớn cho xã hội và hệ thống chăm
sóc sức khỏe, chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí cho COPD [8].


2

Phục hồi chức năng hô hấp là chương trình can thiệp đa thành phần
dành cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính, bao gồm các buổi tập luyện
và tư vấn giáo dục để tăng cường thể chất, các hoạt động xã hội và làm giảm
các triệu chứng. Đây là một điều trị bổ sung quan trọng trong các hướng dẫn
quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và là can thiệp không dùng thuốc hiệu
quả nhất trong việc cải thiện khả năng tập luyện và tình trạng sức khỏe. Tuy
nhiên, tính hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh
nhân đợt cấp COPD còn ít dữ liệu và còn đang tranh cãi giữa nhiều nghiên
cứu [8]. Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì
vậy, đề tài: “Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức
năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi
Trung ương” được tiến hành nhằm mục tiêu:

nhân” [11]. Định nghĩa này khẳng định BPTNMT là bệnh toàn thân.
Theo GOLD 2017: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh
thường gặp, dự phòng được và điều trị được, có đặc điểm là triệu chứng hô hấp
và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang,
thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại” [12]. So với trước đó,
định nghĩa 2017 đã đưa vào sự tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất
thường nhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành COPD.
Định nghĩa mới nhất năm 2018 không khác biệt so với định nghĩa năm 2017 [1].


4

1.1.2 Ganh năng bênh tât bênh phôi tăc nghen man tinh
Do quan niệm còn khác nhau về COPD nên tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ t ử
vong của COPD cũng khác nhau ở các nước. Theo con số thống kê của các
quốc gia, bình quân có khoảng 6% người trưởng thành mắc COPD [1].
Trong cộng đồng có rất nhiều người mắc COPD nhưng không được ch ẩn
đoán và chỉ có 25% số trường hợp được phát hiện. Theo số liệu phân
tích trên 28 quốc gia từ năm 1990-2004 cho th ấy COPD l ưu hành ph ần
lớn ở người hút thuốc lá, chủ yếu là người trên 40 tuổi và nam nhiều
hơn nữ [13]. Từ dự án điều tra COPD ở khu vực Mỹ Latinh (PLATINO) về
sự giới hạn đường thở sau dùng thuốc giãn phế quản ở ng ười trên 40
tuổi tại 1 số nước lớn như Brazil, Chile, Mexico, Uruquay và Venezuela,
mỗi nước có tỷ lệ mắc khác nhau, chủ yếu gặp ở người lớn tuổi đặc biệt
là ở độ tuổi trên 60, tỷ lệ khoảng 7,8% dân số (Mexico) đến 19,7%
(Montevideo, Uruguay) [1] .
Theo Wan C và cộng sự khi nghiên cứu về COPD ở 12 n ước thuộc
khu vực châu Á Thái Bình Dương cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ m ắc
giữa các vùng, trong đó tỷ lệ thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và
Singapore và cao nhất là ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [14].

cầu [18].
Ở Việt Nam, theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự về điều tra dịch tễ toàn
quốc, tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên là 2,2%,
nam: 3,5%, nữ: 1,1%; khu vực nông thôn: 2,6%, thành th ị: 1,9%, miền
núi: 1,6%, miền Bắc: 3,1%, miền Trung: 2,3%, miền Nam: 1,0%. T ỷ lệ
mắc COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, nam: 7,1%,
nữ: 1,9%; khu vực nông thôn: 4,7%, thành th ị: 3,3%, mi ền núi: 3,6%,
miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9%. Yếu tố nguy c ơ
hàng đầu là hút thuốc lá, thuốc lào. Yếu tố nhiên liệu dùng đun b ếp
(chất đốt sinh khối) có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD [3]. Nghiên cứu


6

về BIOMASS tại Việt Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở
những người tiếp xúc với chất đốt sinh khối tại Việt Nam là 8,1% và đặc
biệt cao ở khu vực đô thị với 11,1% [19]. Theo nghiên cứu của Ngô Quý
Châu và cộng sự trong dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc, cho th ấy
tỉ lệ mắc COPD chung cả hai giới là 5,1%, tỷ lệ m ắc bệnh ở nam gi ới là
6,7% và ở nữ giới là 3,3% [20].
1.1.3 Chẩn đoan
1.1.3.1 Chẩn đoán xác định
- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề
nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Ho khạc đờm 3 tháng/năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
- Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi có
nhiễm trùng đường hô hấp.
- Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản và /hoặc
khí phế thũng: phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy. Ở giai
đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải.

BPTNMT, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên
nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện.
Trong tổng chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị cho đợt cấp là quan
trọng và tốn kém nhất.
Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT
khoảng 1.592 triệu đô. Chi phí trung bình điều trị một bệnh nhân ngoại trú là
152 đô/ 1 đợt [23]. Theo David M. G. Halpin vào năm 2006, chi phí đợt cấp
chiến 40-57% tổng chi phí trực tiếp điều trị BPTNMT. Mỗi bệnh nhân nhập
viện tiêu tốn 7100 đô [24]. Nghiên cứu năm 2012 của Perera P. N cho kết quả
cả nước Mỹ có 1.254.703 lần bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp với tổng chi phí
y tế là 11,9 tỷ đô [25].
Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự cho thấy chi phí trung
bình một đợt cấp là 7,3 ± 4,6 triệu đồng. Đây là một gánh nặng lớn với kinh tế
y tế nước ta.
1.2.3 Nguyên nhân đợt cấp COPD
1.2.3.1 Nhiễm trùng
Là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% các
nguyên nhân gây nên đợt cấp COPD.
- Nhiễm virus chiếm khoảng 30% đợt cấp. Các virus hay g ặp:
Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus, Human
metapneumonia virus, Picornavirus, Coronavirus, Adenovirus.
- Nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 50% đợt cấp.


9

+ Các nhóm vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae,
Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, Streptococcus pneumonia.
+ Một số chủng vi khuẩn hay gặp trong các tr ường h ợp n ặng
nhiều đợt cấp: Peudomonas aeruginosa, Gram- negative bacilli.

+ Typ I: Có cả 3 triệu chứng, khuyến nghị dùng kháng sinh.
+ Typ II: Có 2 trong 3 triệu chứng, dùng kháng sinh n ếu màu s ắc
đờm không tốt.
+ Typ III: Có 1 triệu chứng, không cần dùng kháng sinh.
- Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Burge S [27]:
+ Mức độ nhẹ: Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng
và/hoặc kết quả khí máu. Cần dùng kháng sinh, không cần dùng
corticoid toàn thân.
+ Mức độ trung bình: Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng
và/hoặc kết quả khí máu. Cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có
hoặc không kháng sinh.
+ Mức độ nặng: Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng
CO2, không toan máu, PaO2

++

++

trí ban đầu
- Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tình trạng suy hô h ấp:
Bảng 1.2: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo tình trạng suy hô hấp
Các tiêu chuẩn
Khó thở

Nhẹ
Đi nhanh,

Trung bình
Khi đi chậm

Nặng
Khi nghỉ

Rất nặng
Khó thở dữ

leo cầu

ở trong

ngơi

dội,thở ngáp

thích
20-25l/phút

25-

lộn, hôn mê
>30 lần/phút

30l/phút

hoặc chậm,

Co kéo rõ

ngừng thở
Chuyển động

thường
Co kéo cơ hô

Không có

Thường có

hấp và hõm ức

ngực-bụng
nghịch

Tăng lượng đờm

thường bệnh

phù mới xuất

nhân không

hiện hoặc nặng

ho khạc được

lên
Mạch

nữa
Chậm, rối

60-100

100-120

>120


12

(lần/phút)
SpO2
PaO2 mmHg
PaCO2mmHg
pH máu

+ Khí máu: PaO2< 55mmHg, PaCO2>45mmHg.
+ Tiền sử: Điều trị oxy dài hạn tại nhà.
Có các bệnh kèm theo: tim mạch, nghiện rượu, tổn th ương hệ thần
kinh,…
- Các yếu tố tiên lượng kém của đợt cấp COPD:
+ Tuổi cao.
+ BMI thấp (
đường uống. Quá trình điều trị cần lưu ý tác dụng phụ của corticoids
toàn thân [1].
- Kháng sinh:
Mặc dù hơn 50% đợt cấp COPD là do nhiễm trùng nh ưng việc s ử
dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD vẫn còn tranh cãi. Phân tích m ột số
nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sử dụng kháng sinh trong
đợt cấp COPD mức độ trung bình tới nặng có đờm mủ làm giảm nguy c ơ
tử vong ngắn hạn 77%, thất bại điều trị khoảng 53% và đ ờm m ủ 44%
[31]. Khuyến cáo kháng sinh nên được chỉ định khi bệnh nhân có cả 3
triệu chứng hoặc có hai trong ba triệu chứng nhưng có một tri ệu ch ứng
là tăng đờm mủ hoặc đợt cấp COPD đòi hỏi thông khí cơ h ọc (xâm nh ập
hay không xâm nhập). Thời gian khuyến cáo điều trị là 5-7 ngày [1].
Sự lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp,
tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử dùng corticoids toàn thân, tính đ ề kháng
của vi khuẩn địa phương.


15

- Điều trị hỗ trợ:
Cần điều trị hỗ trợ là rất quan trọng vì bệnh nhân mắc đợt cấp
thường lớn tuổi, bệnh mạn tính, và có nhiều bệnh đồng m ắc. Đi ều tr ị cụ
thể tùy thuộc vào lâm sàng của bệnh nhân, chú ý cân bằng n ước đi ện
giải, điều trị lợi tiểu, chống đông, các bệnh đồng mắc và bổ sung dinh
dưỡng cho bệnh nhân [1].
1.2.5.3 Hô hấp hỗ trợ
Đây là phần quan trọng của điều trị đợt cấp trong bệnh viện. Điều trị
oxy để cải thiện tình trạng giảm oxy máu của bệnh nhân với độ bão hòa
oxy đích là 88-92% [32]. Kiểm tra khí máu sau 30-60 phút thở oxy nếu có
điều kiện để đảm bảo đủ độ bão hòa oxy mong muốn mà không làm tăng

+ Phun hít SABA hoặc SAMA không quá 6 lần/24h.
+ Có thể tự đi lại trong phòng.
+ Ăn, ngủ không bị gián đoạn bởi khó th ở.
+ Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 - 24 gi ờ.
+ Khí máu động mạch ổn định trong 12 - 24 giờ.
+ Biết cách sử dụng các thuốc điều trị.
+ Sắp xếp được kế hoạch theo dõi và khám định kỳ.
+ Bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc tin tưởng rằng bệnh nhân có
thể kiểm soát có hiệu quả tại nhà.
1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP BỆNH NHÂN COPD
1.3.1 Giới thiêu chung
1.3.1.1 Định nghĩa
Theo tuyên bố của ATS/ERS 2005: Phục hồi chức năng hô h ấp là
một can thiệp điều trị dựa trên bằng chứng, đa thành phần và toàn di ện
cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính có triệu ch ứng và th ường
xuyên bị giảm các hoạt động hàng ngày. Phối hợp với các đi ều tr ị riêng