1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu gan là bệnh tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của
gan, chiếm khoảng 4-7% dân cư [3] hay từ 1-2% đến 20% [86]. Khoảng
10% các trường hợp có nhiều u và thường có đường kính dưới 3 cm, hay
gặp ở gan phải đặc biệt là ở phân thùy sau [3], [86]. Chúng có nguồn gốc
bẩm sinh và gặp ở tất cả các lứa tuổi [86]. Ở người trưởng thành, thường
thấy u máu gan ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 đến 50, chiếm ưu
thế ở nữ giới [3].
Hầu hết các u máu gan không có triệu chứng lâm sàng và được phát
hiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Nhưng những u máu lớn
trên 4 cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau hạ sườn phải, gan
to, vàng da, tắc mật hay khối ổ bụng và có thể gây các biến chứng là chảy
máu trong khối u hoặc khối u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng
chảy máu này thường gặp do chấn thương hoặc sau chọc sinh thiết gan [3].
Hiện nay, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh đã cho phép cải thiện
đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có tổn thương dạng u
của gan. U máu gan thường tiến triển rất chậm, thậm chí hầu như không
tiến triển. Do đó, việc chẩn đoán chính xác u máu gan là rất cần thiết với
mục đích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhân
phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và đưa ra quyết định điều trị một
cách thích hợp [1].
Trong những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, cùng với sự phát triển của y
học thế giới, y học Việt Nam có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩn
đoán hình ảnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh từ thông dụng như siêu
âm hai bình diện, siêu âm Doppler cho đến các phương pháp hiện đại hơn như


2


CHNG 1
TNG QUAN
1.1.

S LC GII PHU

1.1.1. Hỡnh th ngoi ca gan
Gan cú ba mt: trờn, di v sau [2], [4], [6].
+ Mt trờn: cong li ra trc v c chia thnh hai thựy phi v trỏi
bi dõy chng lim treo gan vo c honh, dõy chng ny kộo di ti rn
bi dõy chng trũn.
+ Mt di: quay xung di v sang trỏi, nú c phõn chia bi ba
rónh to nờn hỡnh ch H:
- Rónh trc-sau trỏi chia lm hai phn: phn trc l dõy chng trũn
(di tớch ca tnh mch rn), phn sau l ng Arantius nm hi chch.
- Rónh trc- sau phi l ging tỳi mt kộo di n tnh mch ch di.
- Rónh ngang l cỏc phn ca ng gan bao gm tnh mch ca, ng
gan chung v ng mch gan.
+ Mt sau: thng ng v lừm ra trc. Cú hai rónh: rónh phi l tnh
mch ch di, rónh trỏi l phn tip theo ca rónh Arantius.

Hình1.1. Mặt trớc

Hình1.2. Bổ dọc gan

1.
2.
3.
4.

2. Tĩnh mạch chủ dới

3. Dây chằng tam giác phải

4. Túi mật

5. Dây chằng tam giác trái

6. Thuỳ Spiegel

7. Rốn gan

* Ngun: theo Nguyn Duy Hu (2002) [4].
1.1.2. Cỏc mch mỏu ca gan
Cỏc mch mỏu ca gan gm hai h thng: i vo v i ra khi gan.
S phõn chia ca hai h thng ny to nờn cỏc n v gii phu v chc
nng: h phõn thựy, phõn thựy v thựy [2], [4], [6].

Hỡnh 1.4. H thng mch gan


5

* Nguồn: Ana Alonso- Torrens (2005) [15].
RHV: TM gan phải. MHV: TM gan giữa. LHV: TM gan trái.
IVC: TM chủ dưới. MP: TM cửa. R: dây chằng tròn.
1.1.2.1. Hệ thống mạch máu đi vào gan
Gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
+ Tĩnh mạch cửa: cấp 3/4 máu cho gan. Thân tĩnh mạch cửa được tạo
bởi hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tới rốn

của phân thùy trước gan phải và hạ phân thùy IV.
+ Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe bên trái, nó nhận máu phân
thùy bên trái và hạ phân thùy IV.
Tĩnh mạch gan thường đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một thân
chung ngắn khoảng 0,5 cm.
Thùy đuôi đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới không qua tĩnh
mạch gan.
1.1.3. Giải phẫu đường mật
1.1.3.1. Đường mật trong gan
Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy. Bên phải: ống hạ
phân thùy VI đi theo một đường thẳng từ góc gan phải đến khe phải của
rãnh cuống gan; ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau khe bên phải của rãnh
cuống gan, ở đây ống hạ phân thùy VI và VII hợp thành ống phân thùy sau.
Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải rãnh túi mật hợp với ống hạ phân thùy
VIII (đi từ phía sau đến trên khe bên phải của rãnh cuống gan) thành ống
phân thùy trước. Ống phân thùy trước và sau hợp thành ống gan chung,
ngắn khoảng 1 cm, đổ vào ngã ba đường mật tương đối thẳng trục với ống
đường mật ngoài gan. Bên trái: ống hạ phân thùy II và III hợp thành ống
phân thùy bên, ống phân thùy bên hợp với ống phân thùy giữa thành ống


7

gan trái. Ống gan trái dài khoảng 2 cm, đổ vào ngã ba đường mật, ống này
nằm ngang so với trục của đường mật ngoài gan [2], [4], [6].
1.1.3.2. Đường mật ngoài gan
Ống gan chung được tạo nên bởi hợp lưu của nhánh đường mật gan
phải và trái. Đoạn sau chỗ đổ vào ống túi mật gọi là ống mật chủ. Ống mật
chủ đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater [2], [4], [6].
1.1.4. Sự phân chia của gan

CỦA U MÁU GAN
U máu (hemangioma) là bệnh lý lành tính, có thể gặp ở nhiều vị trí
khác nhau trên cơ thể nhưng hay gặp nhất là ở gan và phân loại u máu nói
chung có nhiều quan điểm khác nhau [46]. U máu là khối u lành tính hay
gặp nhất của gan và nó đã được Frerich mô tả lần đầu tiên trong y văn vào
năm 1861 (trích theo [72]). U máu gan được chia thành hai loại chính: u
máu thể hang (cavernous hemangioma) và mao mạch (capillary
hemangioma), trong đó hầu hết u máu gan đều là thể hang [56], [65], [72].
1.2.1. U máu thể hang của gan
Định nghĩa: u máu thể hang là tăng sinh mạch lành tính được tạo
nên bởi các mạch máu giãn, thành mỏng [46].


10

1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng
U máu thể hang thường lớn, có thể có một hoặc nhiều khối và
thường nằm ngay dưới bao gan (bao Glisson) [72], [76]. Có thể chỉ gặp ở
gan hay các vị trí khác như da (14%), bề mặt niêm mạc hay ở lách, tụy và
đôi khi trong não. Một trường hợp hiếm gặp ở bệnh Lindau- von Hippel, u
máu thể hang trong tiểu não, cuống não và đáy mắt [38].
Các u máu gan nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng. Chỉ có
những u máu gan có đường kính trên 4 cm mới có thể gây các triệu chứng
lâm sàng khi u chèn ép các cấu trúc xung quanh, chảy máu hay huyết khối.
Hay gặp nhất là biểu hiện đau vùng gan, nhất là ở những trường hợp khối u
phát triển nhanh, gây căng giãn bao Glisson dẫn đến đau vùng gan. U máu
gan có những vùng huyết khối kết hợp với viêm có thể gây sốt và bất
thường các xét nghiệm chức năng gan [78]. Trong một số trường hợp, u
máu lớn chèn ép dạ dày và tá tràng có thể gây nặng tức thượng vị, cảm giác
no sớm, buồn nôn và nôn. Một số rất hiếm các trường hợp u máu gan vỡ

Vi thể: các khối u có dạng rất điển hình, u được tạo bởi các khoang
mạch lớn, dạng hang, chứa máu với một lớp nội mô lót dẹt, trưởng thành,
ngăn cách bởi tổ chức đệm liên kết thưa thớt. Thường thấy trong u có một
phần hoại tử và đôi khi xơ hóa u hoàn toàn. Một số hiểm trường hợp thấy


12

có sự vôi hóa mô đệm khu trú. Huyết khối trong lòng mạch hay vỡ mạch có
thể làm thay đổi hình ảnh mô học [46], [59], [94].
1.2.2. U máu mao mạch của gan
Định nghĩa: u máu mao mạch là tăng sinh mạch lành tính được tạo nên
bởi các mạch máu nhỏ có cùng kích cỡ với mao mạch bình thường [46].
1.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng
U máu mao mạch gan rất hiếm gặp, thường thấy ở da, tổ chức dưới
da và niêm mạc miệng, môi. Theo Noda [56] thì đến 2005 trên thế giới mới
có 3 trường hợp u máu mao mạch của gan ở người lớn được thông báo.
Phần lớn u máu mao mạch đều nhỏ, đường kính từ vài mm đến vài cm. Các
tổn thương này có thể là sự tăng sinh mô tiến triển và ít có ý nghĩa lâm
sàng. Chúng thường không gây triệu chứng gì mà chỉ được phát hiện tình
cờ trong chẩn đoán hình ảnh hay mở bụng điều trị các bệnh lý khác.
1.2.2.2. Mô bệnh học

Hình 1.9. U máu gan thể mao mạch trên lát cắt đại thể (A) và vi thể (B)
*Nguồn: theo Noda T. (2005) [56].
Đại thể: u có màu nâu đỏ, ranh giới thường rõ nhưng không có vỏ.
Khác với u máu thể hang, u mau mao mạch là một khối tương đối đặc. U
có thể lan ra tổ chức xung quanh những chỗ lồi hình ngón tay [46], [56].



14

ra khi u ngấm thuốc điển hình của một u máu hoặc phải chẩn đoán bằng
mô bệnh học.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN
1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u máu gan
Hiện nay, những tiến bộ vượt bậc về chẩn đoán hình ảnh đã cho phép
cải thiện đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có các tổn
thương dạng u của gan. Sau đây là một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh
thường được sử dụng trong chẩn đoán u máu gan.
1.3.1.1. Siêu âm chẩn đoán u máu gan
U máu gan là khối u lành tính hay gặp nhất của gan và thường được
phát hiện tình cờ trên siêu âm ổ bụng. Cùng với việc sử dụng rộng rãi siêu
âm để chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý ổ bụng thì tỷ lệ u máu gan được
phát hiện ngày một tăng dần [21], [32]. U máu gan có thể có rất nhiều
hình thái khác nhau trên siêu âm, nhưng hay gặp nhất ở những khối u máu
nhỏ (
không có huyết khối TMC, không có dấu hiệu xâm lấn hay u đè đẩy mạch
máu (trừ khi u rất lớn). Một điểm quan trọng để phân biệt với các tổn
thương dạng u khác của gan là không có vòng Halo giảm âm quanh u máu
[50], [87].
1.3.1.2. Chụp cắt lớp vi tính
Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là dựa trên những đo lường
độ hấp thụ tia X khác nhau giữa các lớp của mô hoặc giữa mô này với mô
khác. Nó cho phép ghi lại hình ảnh các lát cắt thẳng góc với trục thân thể
và cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có độ
chênh lệch tỉ trọng 0.5%. Tỷ trọng của cấu trúc tính theo đơn vị Hounsfield
(HU). Chụp cắt lớp xoắn ốc thu được các hình ảnh cơ thể liên tục trong một
chuyển động xoắn nhanh, nên không có khoảng trống trong tập hợp ảnh.
- Chụp CLVT không thuốc cản quang: độ dày của lát cắt từ 5 đến
10 mm. Tỷ trọng của gan bình thường điển hình là khoảng 54 đến 68


17

HU. Các khối u gan thường chứa nhiều dịch nên có tỷ trọng thấp hơn so
với nhu mô gan. Các mạch máu và đường mật cũng có tỷ trọng thấp hơp
nhu mô gan [4], [68].
- Chụp CLVT có thuốc cản quang TM: mục đích là để làm rõ tổn
thương gan bằng cách làm tăng sự khác biệt tỷ trọng giữa tổn thương và nhu
mô gan. Khối lượng thuốc cản quang đưa vào TM 1-1,5ml/ kg với tốc độ 2-5
ml/ giây. Nhu mô gan được cung cấp 75 % máu từ hệ thống TMC và chỉ có
25% từ ĐM gan [4]. Tuy nhiên hầu hết các khối u gan chủ yếu nhận máu từ
ĐM gan [7]. Ở thì ĐM, trong 20 đến 30 giây đầu sau tiêm thuốc, các khối u
gan có thể tăng tỷ trọng (tùy thuộc vào cấu trúc mạch của chúng) so với nhu
mô gan xung quanh. Thì ĐM ngắn chỉ kéo dài 11 đến 13 giây [47] sau đó
thuốc đến qua hệ thống TMC, do đó các tổn thương này giảm tỷ trọng so với

- Sau khi tiêm thuốc cản quang: có ba kiểu ngấm thuốc [14], [86].
+ Kiểu 1: u máu ngấm đầy thuốc ngay ở thì động mạch (hay gặp đối
với các u máu thể mao mạch 5cm).


19

A

C

B

D

Hình 1.12. CLVT u máu gan điển hình: (A) không tiêm thuốc cản quang
và sau tiêm thuốc ở thì động mạch (B) ngoại vi u bắt thuốc mạnh dạng nốt,
tiếp tục ngấm thuốc thì tĩnh mạch cửa (C) và đầy thuốc thì muộn (D).
* Nguồn: Vale’rie (2000) [86].
Tỷ lệ đáng kể u máu gan không có hình ảnh CLVT điển hình thì chẩn
đoán rất khó khăn, cần phải chẩn đoán bằng chụp CLVT ở thì rất muộn,
bằng cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ hay sinh thiết [93].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán u máu gan điển hình trên CLVT [4], [86]:
+ Trước khi tiêm thuốc cản quang: khối giảm tỷ trọng đồng nhất so
với nhu mô gan lành, bờ đều, ranh giới rõ.

Sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn (sau 5 phút) thì u máu vẫn giữ
thuốc, trong khi đó các di căn gan có hiện tượng thải thuốc [14].


21

Tháng 07 năm 2010, Prasant chẩn đoán u máu trên cộng hưởng từ
1.5 Tesla cho kết quả: cộng hưởng từ có độ nhạy cao (98-100%) và độ đặc
hiệu 92-98% [63].
b. Chẩn đoán u máu gan trên cộng hưởng từ
Tạo ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân:
các phần tử trong tế bào và tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính
khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ giao động và
những giao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác nhau của mỗi cơ
quan, tổ chức.
Ưu điểm hơn CLVT, chụp cộng hưởng từ vừa cho phép bộc lộ tốt
hơn hình ảnh giải phẫu và cấu trúc gan, vừa có thể thực hiện được các lát
cắt ở cả 3 mặt phẳng không gian. Hình ảnh được xây dựng trên cơ sở tín
hiệu thời gian thư giãn dọc T1, ngang T2 và sự khuếch tán được gọi tương
ứng là hình ảnh ưu thế T1, T2 và ảnh khuếch tán. Tiêm thuốc đối quang từ
TM (gadolinium hoặc ferrit) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của
cộng hưởng từ.
Trên hình ảnh T1, u máu giảm tín hiệu đồng nhất so với nhu mô gan
xung quanh, có ranh giới rõ. Trên hình ảnh T2, u máu tăng tín hiệu mạnh so
với gan bình thường. U máu có xu hướng giữ tín hiệu cao trên các chuỗi ưu
thế T2. Trên ảnh khuếch tán, u máu tăng trên Diffusion và bản đồ ADC
[16], [85].
Sau tiêm thuốc đối quang từ, u ngấm thuốc mạnh dạng nốt ngoại vi ở
thì ĐM và hướng tâm ở thì TMC, đầy thuốc và lưu thuốc lâu ở thì muộn.
Tiêm thuốc đối quang từ TM giúp tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán u máu gan

23

thống ĐM như ĐM thận, ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. Nghiên
cứu chủ yếu trên 2 thì: thì ĐM gan và thì TMC [42].
Đặc điểm hình ảnh của u máu gan là các hồ máu bất thường quanh
chu vi khối u trong thì ĐM và giữ thuốc cản quang đến thì TMC [44], [83].
Tuy nhiên cần phải thận trọng vì các tổn thương khác như ung thư tế bào
gan nguyên phát hay các di căn gan có thể đôi khi có hình ảnh tương tự.
McLoughlin (1971) nghiên cứu 12 u máu gan trên chụp ĐM gan
thấy xu hướng các khoang mạch thường xắp xếp theo hình vòng cung hay
chữ C, do xơ hóa trung tâm u, là đặc trưng của u máu thể hang gan [51].
Farges [29] thông báo độ nhạy của chụp động mạch gan chẩn đoán u
máu gan là 85,5%.
Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của chụp CLVT xoắn ốc, cộng
hưởng từ… đã làm giảm rất nhiều chỉ định chụp ĐM gan để chẩn đoán và
nó thường được chỉ định với mục đích can thiệp.
1.3.1.5. Xạ hình chẩn đoán u máu gan
Ghi hình phóng xạ cho phép chẩn đoán rất sớm các tổn thương gan
mật không chỉ những thông tin về cấu trúc, hình thái tổn thương mà còn cả
những thông tin về chức năng, bởi vì thay đổi chức năng thường xảy ra
sớm hơn thay đổi về cấu trúc. Ghi hình CLVT phát photon đơn (SPECT –
Single Photon Emission Computed Tomgraphy) với Tc – 99m gắn hồng cầu
là một phương pháp có độ chính xác cao trong chẩn đoán hình ảnh u máu
gan [10], [26], [64].
Nguyên lý: kỹ thuật SPECT phát triển trên cơ sở CT scanner. Nhưng
trong SPECT không sử dụng chùm tia X mà là các photon gama của các
đồng vị phóng xạ được đưa vào cơ thể bệnh nhân dưới dạng các dược chất
phóng xạ để đánh dấu đối tượng cần ghi hình.



Hiện nay sinh thiết gan chủ yếu thực hiện qua da kết hợp với một số
kỹ thuật ghi hình. Ban đầu, sinh thiết được kết hợp với chụp ĐM gan
(Tylen 1976), chụp đường mật qua da hay chụp mật tụy ngược dòng nội soi
(Goldman 1977, Ho 1977…) [79]. Tuy nhiên, các kỹ thuật ghi hình này
cồng kềnh, mất thời gian và hiện nay chúng được thay thế bởi các kỹ thuật
ghi hình thuận tiện và hiệu quả hơn như siêu âm, chụp CLVT hay cộng
hưởng từ.
1.3.2.1. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Trong chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan, bệnh phẩm thu được
thường là máu với một số thành phần gồm các tế bào nội mô hình thoi, các
mao mạch và các mảnh tổ chức liên kết xơ mạch và cơ trơn. Chọc hút tế
bào có nguy cơ chảy máu đặc biệt khi sử dụng kim cỡ lớn. Tuy nhiên tỷ lệ
biến chứng của phương pháp này thấp chỉ khoảng 0,5% trường hợp này
gặp các biến chứng nhẹ, 0,05% có biến chứng nặng cần phẫu thuật, tỷ lệ tử
vong dưới 0,01% [22].
1.3.2.2. Sinh thiết bằng kim
Sinh thiết bằng kim đã được chứng minh là phương pháp an toàn và
có giá trị chẩn đoán các tổn thương gan khu trú trong đó có u máu gan [24].
Khác với chọc hút tế bào, sinh thiết bằng kim cho bệnh phẩm là một sợi tổ
chức u máu, do đó hầu hết đều cho chẩn đoán chính xác ngay cả khi chỉ lấy
được một phần nhỏ tổ chức u máu. Với sinh thiết bằng kim, chẩn đoán mô
bệnh học là đơn giản và nói chung là rõ ràng với độ phóng đại thấp. Trên
mảnh bệnh phẩm thu được sẽ thấy các kênh mạch giãn không đều lót bởi