B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
==========

NGUYN VN NG

Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa
sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên
một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật
nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

Chuyờn ngnh:

Gõy mờ hi sc

Mó s:

62.72.01.21

LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Hong Vn Chng
2. PGS.TS. Nguyn Phỳ Vit

H NI 2019


LỜI CAM ĐOAN

điện lưỡng cực

Monopolar
Monopolar- TURP

Đơn cực
Monopolar-transurethral

(M-TURP)

prostate: Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
với dao điện đơn cực
(Transurethral resection of the prostate
syndrome): Hội chứng nội soi cắt tuyến tiền liệt
qua niệu đạo (hội chứng nội soi-hội chứng hấp
thu dịch rửa)
Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Benign Prostatic Hyperplasia (TSLTTTL): Tăng
sản lành tính tuyến tiền liệt
Bàng quang
Bàng quang-tuyến tiền liệt
(The International Prostate Symptom

TURP syndrome

BMI:
BN:
BPH
BQ

Hct- hematocrit
Isotonic saline

Thể tích khối hồng cầu
Nước muối đẳng trương

tPSA
NaCl 0,9%

(Total prostate specific antigen): kháng nguyên
đặc hiệu tuyến tiền liệt toàn phần
Natriclorua 0,9%- nước muối đẳng trương

NKQ
NSAID

Nội khí quản
(Non-steroid anti-inflammation drug): Thuốc

n
PT :
TL:
TM:
V:
Vistra-bipolar resection

YAG:

giảm đau chống viêm non-steroid
Số bệnh nhân

1.3.3. Nồng độ canxi máu ....................................................................... 32
1.3.4. Nồng độ clo máu .......................................................................... 32
1.3.5. Áp lực thẩm thấu huyết thanh ....................................................... 33
1.4. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực
hiện TURP .....................................................................................................34
1.4.1. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài . 34
1.4.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua
niệu đạo ở trong nước ................................................................... 36


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................39
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ............................ 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ............................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 42
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu. ................................................... 46
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá.................................................48
2.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu.................................... 48
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm .................................. 49
2.3.3. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu, ALTT huyết thanh
và yếu tố liên quan với sự biến đổi đó........................................... 50
2.3.4. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay
sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm............................ 51
2.3.5. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến
đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan ............................... 51
2.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ..................................................52

4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................... 83
4.1.2. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến
gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt .............. 86
4.1.3. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm ............................ 91
4.2. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm..............94
4.2.1. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP ............... 94
4.2.2.Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu ..................... 96
4.2.3. Sự biến đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh ................................... 105


4.2.4. Sự biến đổi chỉ số hemoglobin máu giữa hai nhóm..................... 106
4.2.5. Sự biến đổi chỉ số glucose máu giữa hai nhóm ........................... 108
4.3. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến biến đổi chỉ số xét nghiệm....109
4.3.1. Hội chứng hấp thu dịch rửa trong nội soi cắt TTL qua niệu đạo . 109
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân có biến đổi chỉ số xét nghiệm 110
4.3.3 Yếu tố liên quan đến biến đổi nồng độ natri máu ......................... 114
KẾT LUẬN ............................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN .................................................................... 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 126
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc tính của một số loại dịch rửa................................................ 17
Bảng 1.2. Dấu hiệu và triệu chứng chung của hội chứng hấp thu dịch rửa .. 24

nhóm .......................................................................................... 74
Bảng 3.18. So sánh ALTT trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm........ 75
Bảng 3.19. So sánh chỉ số Hb trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ ....... 76
Bảng 3.20. So sánh chỉ số glucose trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ ........ 76
Bảng 3.21. Triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm................................. 77
Bảng 3.22. Phân nhóm Na+ máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm
sàng ............................................................................................ 78
Bảng 3.23. Một số triệu chứng lâm sàng và chỉ số nghiên cứu ở các bệnh nhân
có hội chứng hấp thu dịch rửa..................................................... 79
Bảng 3.24. So sánh tỉ lệ chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa .................... 80
Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan đến xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa ..... 81
Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+
Dàn máy nội soi bipolar............................................................ 11

Hình 1.9.

Con đường phân giải glycol, fructose và chuyển hóa glucose,
sorbitol ..................................................................................... 15

Hình 2.1.

Máy theo dõi NIHON KOHDEN ............................................. 42

Hình 2.2.

Màn hình máy cắt Karl Storz .................................................... 43

Hình 2.3.

Dao điện bipolar nội soi cắt tuyến tiền liệt AUTOCON II 400 . 43

Hình 2.4.

Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ......................................... 44

Hình 2.5.

Thu gom mảnh cắt tuyến tiền liệt và dịch rửa sau phẫu thuật .... 44

Hình 2.6.

Máy xét nghiệm sinh hóa AU680-Cộng hòa Liên bang Đứcvà Cobas

những mức độ khác nhau có thể gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa (còn gọi là
hội chứng nội soi). Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là ngộ độc nước với các triệu
chứng rối loạn thần kinh, tim mạch, hạ natri máu, tan máu, suy thận, co giật, hôn
mê và chết [47], [63], [75]. Cho đến nay bản chất thực sự của hội chứng hấp thu
dịch rửa còn chưa rõ ràng và thống nhất [61], [64].
Nhiều loại dịch rửa chứa chất tan khác nhau đã được dùng trong lâm
sàng với mục đích tìm dịch rửa thích hợp -“lý tưởng” cho nội soi cắt tuyến
tiền liệt [71], [87]. Tuy nhiên, các chất tan có trong dịch rửa cũng không loại
trừ được pha loãng hạ Na+ máu và hội chứng hấp thu dịch rửa [43], [69], [72].
Hơn nữa, chất tan hấp thu vào máu còn gây ra các biến chứng do tác dụng
dược lý của chúng như ngộ độc tim mạch [41] với glycine, toan chuyển hóa,
tăng đường máu [148] với sorbitol, phù phổi cấp [150] với mannitol thậm chí
gây tử vong với dịch rửa sorbitol [35].
Năm 2003, Bishop [38] giới thiệu kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng
dao điện lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9%. Kỹ thuật đã mở ra kỷ
nguyên mới cho phẫu thuật nội soi sử dụng dịch rửa nói chung và nội soi cắt
tuyến tiền liệt nói riêng [38],[154]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra


2

ưu điểm loại trừ hạ Na+ máu do pha loãng và hội chứng hấp thu dịch rửa của
kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt với dòng điện lưỡng cực [33], [109], [110].
Có tác giả còn cho rằng thuật ngữ “hội chứng cắt nội soi-TURP syndrome”
không còn chỗ trong y văn khi sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫu
thuật nội soi [61].
Từ năm 2012, kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng dao điện lưỡng
cực được áp dụng ở nước ta. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của kỹ
thuật [4], [20] nhưng ít đề cập đến ảnh hưởng của dịch rửa natriclorid 0,9%
với nồng độ các chất điện giải máu. Trong khi đó, dung dịch natriclorid 0,9%

1.1.2.1. Vị trí giải phẫu

Ụ núi

Cơ thắt

Bóng niệu đạo

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt (Collins [45])
Tuyến tiền liệt nằm dưới xương mu, dưới cổ bàng quang bao quanh niệu
đạo, ngay sau dưới khớp mu, trước bóng trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm
khám qua đường hậu môn [91].
Động mạch gồm 3 nguồn: bàng quang - tuyến tiền liệt (BQ-TTL), tuyến
tiền liệt giữa, tuyến tiền liệt dưới vỏ bao tuyến. Hệ tĩnh mạch qua các
xoang lớn, có thành mỏng tập trung ở gần vỏ bao tuyến. Tĩnh mạch trước
BQ - TTL tạo nên đám rối Santorini rồi đổ vào tĩnh mạch thẹn trong và vào
tĩnh mạch hạ vị [45].


4
Động mạch bàng
quang dưới
ddướidưới
Bàng quang
Động mạch tuyến
tiền liệt

Thùy giữa
Thùy trái ngoài


Thần kinh chậu - vận động tự động: đóng cổ bàng quang khi xuất tinh. Sợi
cảm giác (cảm giác vô ý thức và có ý thức) xuất phát từ niệu đạo màng: khi
nước tiểu kích thích gây phản xạ đóng mở cổ bàng quang. Ức chế giao cảm
gây giãn mạch, hạ huyết áp. Kích thích phó giao cảm gây ra mạch chậm, giảm
huyết áp [45], [91].
1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Hai nguyên nhân chính dẫn đến hình thành bệnh tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt (TSLTTTL) là vai trò của androgen và tuổi cao.
- Vai trò của androgen, thực chất là dihydrotestosteron (DHT) được chuyển
hóa từ testosteron qua trung gian của 5-alpha reductase.
- Tuổi cao, bắt đầu từ 45 tuổi có sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen.
Estrogen tăng lên do chuyển hóa ngoại vi của testosteron, gây kích thích
tăng sản mô đệm và biểu mô TTL. Hiện tượng này có thể tăng lên do quá
trình viêm hoặc do các yếu tố miễn dịch. Kết quả là số tế bào mầm tăng
trưởng nhanh hơn sự thoái hủy (apoptosis) [17], [89], [116].
1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.4.1. Tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng
Tiền sử bệnh nhân có thể liên quan đến bệnh tiết niệu như đái tháo đường,
bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo, các phẫu thuật đã thực hiện như trĩ, thoát
vị bẹn, sỏi bàng quang [17].
Triệu chứng do chèn ép: đái khó, tia nước tiểu yếu và nhỏ; rặn lâu mới đái
được, đái ngắt quãng làm nhiều đợt, đái rớt nước tiểu và đái không hết.
Triệu chứng do kích thích: đái nhiều lần ban ngày và ban đêm, buồn đi tiểu
nhưng không nhịn được gây cản trở sinh hoạt và giảm chất lượng cuộc sống.


6

Các triệu chứng này tăng khi TTL càng to, khi nhiễm khuẩn hoặc có rối
loạn thần kinh. Giai đoạn biến chứng có thể bí đái hoàn toàn, đái rỉ, nhiễm

1.1.4.3. Khám lâm sàng
+ Thăm trực tràng: tăng sản tuyến tiền liệt được phát hiện như một khối u
tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng
đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt [17].


7

+ Khám toàn thân về các bệnh tim mạch, phổi, thần kinh, tiêu hóa, vận động.
Khám bộ phận sinh dục ngoài, vùng hạ vị, vùng thắt lưng hai bên [17].
1.1.4.4. Các khám nghiệm cận lâm sàng
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatine máu, đường máu, điện giải máu,
xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu, kháng sinh đồ nước tiểu.
+ Xét nghiệm tPSA (total prostate specific antigen)
+ Siêu âm: đo chính xác khối lượng u, điểm giảm âm của ung thư TTL.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu đạo ngược dòng.
+ Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật.
+ Thăm khám niệu động học: đánh giá lưu lượng dòng nước tiểu [17].
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư tuyến tiền liệt: khám thấy nhân rắn, mất rãnh giữa và ranh giới,
cần định lượng tPSA, kiểm tra siêu âm (siêu âm có vùng giảm âm, ranh giới
bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn), sinh thiết vùng nghi vấn ở tuyến tiền liệt.
- Viêm tuyến tiền liệt mạn tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt,
viêm mào tinh hoàn, thăm trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, có vùng rắn.
- Tuyến tiền liệt bình thường trong các trường hợp hẹp niệu đạo, xơ cứng
cổ bàng quang, bàng quang thần kinh, ung thư bàng quang [17].
1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.6.1. Biện pháp chờ đợi (watchful waiting):
Những bệnh nhân TSLTTTL giai đoạn đầu không bị các triệu chứng gây
khó chịu. Họ được giải thích rõ quá trình tiến triển của bệnh và được theo dõi,

cắt TTL phải cần dịch rửa liên tục giúp đẩy máu và các chất cặn ra ngoài [17].
1.1.6.4. Các phương pháp điều trị khác
- Xẻ nội soi với một đường rạch từ cổ bàng quang đến ụ núi, trong trường
hợp u nhỏ, ở bệnh nhân trẻ (không ảnh hưởng đến phóng tinh).
- Sử dụng tia laser Nd: YAG đối với bệnh nhân già yếu.
- Nong niệu đạo TTL bằng bóng nhỏ, hay đặt dụng cụ nong niệu đạo TTL.
- Dùng máy tỏa nhiệt 41-420C đặt trong trực tràng hay trong niệu đạo TTL,
hoặc sóng siêu âm cao tần, hoặc nút mạch nuôi dưỡng TTL [17], [155], [157].


9

1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP)
Hiện nay chỉ định nội soi cắt đốt TSLTTTL chặt chẽ hơn [18], [45].
1.2.1.1. Chỉ định tuyệt đối:
- Bí đái dai dẳng, khó chữa.
- Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn nhiều lần do TSLTTTL.
- Đái máu đại thể tái diễn nhiều lần.
- Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang (BQ).
- Sỏi bàng quang, túi thừa BQ rộng, BQ yếu và bị phá hủy thường xuyên…
1.2.1.2. Chỉ định tương đối
- Các bệnh nhân tắc nghẽn BQ đã điều trị thay thế, điều trị nội khoa thất bại
- Các bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện do tắc nghẽn đường tiểu
dưới từ trung bình đến nặng (IPSS)>8 không đáp ứng với alpha-adrenergic
blockers và/hoặc 5-alpha reductase.
- Chỉ định cắt nội soi thường dựa trên trọng lượng tuyến tiền liệt và kinh
nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên nội soi với những khối u lớn hơn 50
gram hoặc 100 gram mà cuộc mổ vẫn an toàn trong khoảng thời gian 90 phút .
1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo

trong TURP
1.2.3.4.1. Nhược điểm khi sử dụng dòng điện đơn cực trong nội soi cắt TTL
- Hệ thống cho dòng điện từ máy phát (nguồn phát điện cao tần) nối với
cực hoạt động đặt ở máy cắt (resectoscope) đi qua cơ thể bệnh nhân và trở về
máy phát nguồn qua một bản cực âm (plat) thường đặt ở chân bệnh nhân. Vì
vậy vị trí cắt đốt (quai cắt) có thể gây tổn thương mô cắt sâu hơn, kích thích
dây thần kinh bịt mạnh hơn, gây rối loạn hoạt động của pacemaker (máy tạo
nhịp) hoặc các thiết bị điện tử gắn trên cơ thể bệnh nhân và có thể gây bỏng
tại chỗ tiếp giáp với bản cực âm do tiếp xúc không tốt [151].


12

- Dịch rửa trong khi cắt đốt là những dung dịch không dẫn điện, không
điện giải dẫn đến nguy cơ ngộ độc nước cấp, hạ natri máu điển hình là hội
chứng hấp thu dịch rửa có thể dẫn đến tử vong [47], [59], [78], [151].
- Giá thành của dịch rửa chứa chất tan không có chất điện giải thường đắt
hơn dung dịch natriclorid 0,9% và điều kiện bảo quản phức tạp hơn.
1.2.3.4.2. Nhược điểm khi sử dụng dòng điện lưỡng cực trong nội soi cắt TTL
- Theo một số tác giả, thế hệ máy cắt lưỡng cực trước đây có thể kéo dài
thời gian mổ, tỉ lệ hẹp niệu đạo cao hơn so với máy cắt đơn cực do quai cắt
nhỏ hơn. Nhưng với tiến bộ kỹ thuật, hiện nay nhược điểm này đã được khắc
phục. Đặc biệt, hệ thống máy cắt lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9% đã
khắc phục được hầu hết các nhược điểm của máy cắt đơn cực nhất là hạ natri
máu do pha loãng gây hội chứng hấp thu dịch rửa [110], [151].
- Giá thành hệ thống máy cắt lưỡng cực (bipolar) khá đắt [151]
1.2.4. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt
1.2.4.1. Dung dịch nước cất
Nước cất được sử dụng từ những năm 1940s của thế kỷ trước [47]. Nước
cất có nhược điểm là rất nhược trương: áp lực thẩm thấu (ALTT) bằng 0, gây

Dung dịch mannitol 3% có ALTT ≈ 178 mosm/kg, dd mannitol 5% có
ALTT ≈ 275 mosm/kg. Mặc dù mannitol không có độc tính như glycine
nhưng nó kéo nước ra ngoài tế bào gây ra tăng thể tích tuần hoàn, giá cũng đắt
hơn glycine. Sau khi hấp thu, mannitol thải nguyên vẹn qua nước tiểu gây lợi
tiểu thẩm thấu. Nồng độ trong máu >4g/lít xuất hiện chậm nhịp tim và tụt
huyết áp do mannitol tồn tại một pha ngắn trong máu rồi khuếch tán ra
khoang ngoài tế bào kéo theo nước gây tụt huyết áp và phù kẽ. Thải qua nước
tiểu bị giảm ở bệnh nhân suy thận [71], [72]. Wang [150] báo cáo phù phổi
cấp khi sử dụng mannitol 5%.