ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

L QU C TUẤN

NGHI N CỨU M T S

Đ C ĐIỂM L M S NG C N

L M S NG V N NG Đ

M TS

CYTOKIN HUYẾT

TƢƠNG TR N BỆNH NH N MẮC BỆNH GAN MẠN DO
RƢỢU

LU N ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


THÁI NGUY N - 2019
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

L QU C TUẤN

NGHI N CỨU M T S

Đ C ĐIỂM L M S NG C N


CYP2E1
DNA
EASL
GGT
IL
IFN
Hb
HC
HSC
NADH
NADP
NADPH2
MCV
MDF
MEOS
ROS
TNF-α

Chữ viết đầ đủ
Bệnh gan do rƣợu
Alcohol Use Disorders Identification Test
X c nh nh ng rối lo n do s dụng rƣợu
American Association for the Study of Liver Diseases
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ
Alcoholic steatohepatitis – Viêm gan nhiễm mỡ
Alanine transaminase
Aspartate transaminase
Blood alcohol content – lƣợng rƣợu trong m u
Bệnh nhân
B ch cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1. Đ i cƣơng bệnh gan do rƣợu .......................................................................... 5
1.1. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rƣợu ................................................... 5
1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rƣợu ....................................................... 7
1.3. Đặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng bệnh gan do rƣợu ........................... 9
1.4. Chẩn o n x c

nh bệnh gan do rƣợu................................................. 22

1.5. Tiên lƣợng ............................................................................................ 23
1.6. Điều tr .................................................................................................. 24
2. Đặc iểm, chức n ng v vai tr của cytokin ối với cơ thể ngƣ i .............. 26
2.1. Kh i niệm ............................................................................................. 26
2.2. Chức n ng ............................................................................................ 26
3. nh hƣ ng của một số cytokin trong bệnh gan do rƣợu ............................. 26
3.1. Yếu tố ho i t u alpha .......................................................................... 28
3.2. IL-1β ..................................................................................................... 31
3.3. IL-12 ..................................................................................................... 33
3.4. TGF-β ................................................................................................... 34
4. Tình hình nghiên cứu về cytokin

bệnh gan do rƣợu ................................ 36

4.1. Thế giới ................................................................................................ 36
4.2. Việt Nam .............................................................................................. 37
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 39
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 39
2.2. Phƣơng ph p nghiên cứu...................................................................... 40
2.3. C c bƣớc tiến h nh nghiên cứu ............................................................ 42


Đ

C NG BỐ C LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LU N ÁN ............................... 113
TÀI LI U THAM KH O .............................................................................. 114
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

B ng 2.1. Phƣơng ph p

nh lƣợng một số ch số sinh h a m u .................... 44

B ng 2.2. Phân nh m tuổi bệnh nhân nghiên cứu theo tổ chức Y tế thế giới n m 2011 .... 55
B ng 3.1. Đặc iểm về một số triệu chứng lâm s ng của BN m c BGDR .... 60
B ng 3.2. Đặc iểm về một số ch số huyết học của BN m c BGDR ............ 61
B ng 3.3. Đặc iểm một số ch số sinh h a của BN m c BGDR ................... 62
B ng 3.4. Đặc iểm ch số enzyme gan của BN m c BGDR ......................... 63
B ng 3.5. Đặc iểm về hình th i nhiễm mỡ của BN m c BGDR................... 64
B ng 3.6. Đặc iểm giai o n v mức ộ xơ h a gan theo Metavir BN m c BGDR... 65
B ng 3.7. S kh c biệt c c cytokin gi a nh m bệnh v nh m ngƣ i khỏe m nh ...... 68
B ng 3.8. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với nh m tuổi của BN m c BGDR ... 68
B ng 3.9. Mối liên quan gi a TNF-α(pg/mL) với một số ch số huyết học của
BN m c BGDR ................................................................................... 69
B ng 3.10. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với một số ch số sinh h a của
BN m c BGDR ................................................................................... 71
B ng 3.11. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với enzym gan của BN m c BGDR .... 72
B ng 3.12. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với một số ặc iểm mô bệnh
học của BN m c BGDR ...................................................................... 72

B ng 3.30. Mối liên quan gi a TGF-β với một số ặc iểm mô bệnh học của
BN m c BGDR ................................................................................... 85
B ng 3.31. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với mức ộ xơ h a v giai o n bệnh của
BN m c BGDR ................................................................................... 86
B ng 3.32. Mối tƣơng quan gi a 4 cytokin trong huyết tƣơng BN m c bệnh gan m n
do rƣợu.................................................................................................. 87


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp với c c d i xơ................................ 21
Hình 1.2. Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp tho i h a phì

i tế b o gan, thâm

nhiễm nhiều tế b o viêm v thể Mallory ......................................... 21
Hình 1.3. Xơ h a b c cầu kho ng c a v v ng trung tâm tiểu th y tiến triển
tới xơ gan. ........................................................................................ 22
Hình 1.4. Sơ ồ vai tr của c c cytokin trong bệnh gan do rƣợu ................... 27
Hình 1.5. Qu trình tổn thƣơng cấu trúc của tế b o gan liên quan với TNF-α .. 29
Hình 1.6. Vai tr của IL-1β, TNF-α trong viêm gan do rƣợu ......................... 32
Hình 1.7 Vai tr IL-12 trong bệnh gan do rƣợu .............................................. 33
Hình 1.8. Vai tr của TGF-β, TNF-α, IL-1…liên quan ến qu trình viêm, xơ
h a, ho i t v chết theo chƣơng trình của tế b o gan .................... 34
Hình 2.1. Súng sinh thiết c g n kim sinh thiết gan ....................................... 46
Hình 2.2.Kính hiển vi iện t Leica của Đức ................................................. 47
Hình 2.3. Nguyên lý xét nghiệm

nh lƣợng cytokin m u bằng phƣơng ph p

ELISA (Theo hƣớng dẫn của nh s n xuất) .................................... 49

nh ng nh hƣ ng ến chất lƣợng cuộc sống của ngƣ i bệnh, m c n gây nh ng
t c ộng rất lớn ến s ph t triển kinh tế x hội.
Thay ổi miễn d ch v viêm l nhân tố chính,

ng g p v o s tiến

triển của BGDR. C c trung gian của hệ thống miễn d ch, chẳng h n nhƣ
cytokin hoặc yếu tố gây viêm c liên quan chủ yếu ến c c giai o n của
bệnh. Nhiều công trình nghiên cứu quan s t thấy vai tr của một số Cytokin trong cơ
chế bệnh sinh của BGDR, chúng tr c tiếp tham gia hoặc gi n tiếp thúc ẩy tình tr ng
nhiễm mỡ gan, ho i t gan, tổn thƣơng viêm, s chết theo chƣơng trình v qu trình hình
th nh xơ h a gan nhƣ: TGF-β, TNF-α, IL- 1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, IL18, IL-22….[112]
TNF-α (Tumor necrosis factor alpha ch xuất hiện khi gan b viêm; n
iều ch nh tất c c c qu trình viêm trong gan bao gồm thâm nhiễm tế b o
viêm, kiểu hình viêm v c m ứng nhiều chất trung gian. Điều ch nh c m ứng
protein giai o n cấp tính, t ng ƣ ng huyết, ứ mật, xơ h a, g p phần v o
tiến triển của nhiễm mỡ gan v kh ng insulin [61], [77]. C c nghiên cứu quan
s t cho thấy mức TNF-α

huyết tƣơng c ng nhƣ

gan t ng lên

BN viêm

gan do rƣợu, v tƣơng quan với mức ộ nặng của bệnh. D a v o cơ s khoa
học n y ể ứng dụng liệu ph p TNF-α trong iều tr BN m c BGDR.


2


liệu cho thấy vai tr quan trọng của IL-1β trong c c tổn thƣơng gan do rƣợu,
phụ thuộc v o s hình th nh v kích ho t của inflammasom. Liên quan ến s
tiến triển của bệnh [99].
Hiểu biết sâu s c về vai tr của một số cytokin trong c c giai o n BGDR
giúp ph t hiện ra c c liệu ph p iều tr mới, ức chế viêm
h a

giai o n ầu v xơ

giai o n sau của bệnh th c s c lợi giúp l m chậm qu trình tiến triển

của bệnh.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, tiêu thụ cồn bình quân ầu
ngƣ i (trên 15 tuổi

Việt Nam c xu hƣớng gia t ng, t 3,8 lít/ngƣ i v o

n m 2005 lên 6,6 lít/ngƣ i n m 2010. C n theo số liệu t Bộ Công thƣơng
(2014 , t n m 2012 ến 2013, tiêu thụ bia

Việt Nam

t ng t 2,8 tỷ lít

lên 3 tỷ lít, ƣa Việt Nam tr th nh nƣớc ứng ầu Đông Nam Á, ứng thứ 3
Châu Á về tiêu thụ bia, v tiêu thụ rƣợu c ng gia t ng t 63 triệu lít lên gần


3

1.

s

IL-1β, TGF-β tro
2.
tro

h

huyết tươ

huyết tươ

t h
v

s
ở

v

h h

qu

ộ TNF-α, IL-12,
h

o rư u.

tích m u. Theo K.M. Dubowski mức BAC cụ thể c c t c ộng l :
o

BAC 0,20%: Gi m trí nhớ, c c trung tâm n o bộ chi phối trí

thông minh, c m xúc v

kh

n ng vận

ộng c m gi c b

nh

hƣ ng; không thể suy ngh rõ r ng, dễ d ng vui m ng hay tức giận.
o

BAC 0,30%: Cơ thể lâm v o tr ng th i ho n to n lú lẫn v c

nh ng dấu hiệu: n i l p, nhìn ôi, khiếm thính, kh kh n hoặc không thể
nh gi kho ng c ch, không c n c thể i l i bình thƣ ng v thay ổi
tâm tr ng ột ngột.
o

BAC 0,40%: Bộ n o hầu nhƣ không thể ho t ộng v hệ thống

thần kinh không hiệu qu ; bất t nh hoặc gần nhƣ bất t nh; cơ thể bất ộng
hoặc hầu nhƣ không thể di chuyển, nôn m a hoặc i tiểu không kiểm
so t.

h ng ầu ối với g nh nặng bệnh tật to n cầu.
2. Đ i cƣơng ệnh gan do rƣợu
2.1. Yếu t ngu cơ của ệnh gan do rƣợu
Nếu uống trên 60 g rƣợu m i ng y sẽ m c chứng nhiễm mỡ, nhƣng ch
một số ít tiến triển th nh bệnh gan nhiễm mỡ do rƣợu, 10 - 20% sẽ b xơ gan
[95]. Xơ h a tiến triển v xơ gan ch ph t triển

một số ít nh ng ngƣ i

nghiện rƣợu nặng, chứng tỏ BGDR c n phụ thuộc v o s nh y c m với nh ng
nh hƣ ng ộc h i của rƣợu. BGDR l một c n bệnh phức t p, trong

c

nhiều yếu tố t c ộng lẫn nhau. Điều n y gi i thích s kh c biệt gi a c c c
thể trong kh n ng tiến triển th nh BGDR, tuy nhiên s hiểu biết về c c yếu
tố n y ến nay vẫn c n h n chế [62].
BGDR gặp

ngƣ i uống rƣợu nhiều, c s

ồng thuận về mối liên

quan gi a liều lƣợng rƣợu v kh n ng tiến triển của bệnh gan. Nguy cơ bệnh
gan t ng lên

ng kể

nam giới uống > 40g rƣợu/ng y trong > 10 n m. S


công bố cho thấy rƣợu l m t ng s tiến triển của bệnh gan do viêm

gan virus C qua t ng stress oxy h a, ộc tế b o, rối lo n chức n ng miễn d ch
v gi m hiệu qu thuốc iều tr kh ng virus [95].
- Uống rƣợu liên tục v béo phì liên quan ến t ng nguy cơ rối lo n
chức n ng gan v xơ gan do rƣợu. Điều n y ph n nh t c dụng hiệp ồng gi a
rƣợu v gan nhiễm mỡ t chứng béo phì.
- Một nghiên cứu ƣợc th c hiện trên 15.924 cặp song sinh nam, trong
t lệ xơ gan liên quan ến rƣợu

cặp sinh ôi c ng trứng gấp 3 lần so với

sinh ôi kh c trứng. Điều n y nhấn m nh c liên quan ến yếu tố di truyền
trong tiến triển của BGDR [78].
- Phụ n c nguy cơ tiến triển th nh xơ gan do rƣợu cao hơn, c thể do
nội tiết, stress oxy h a v viêm. S kh c biệt liên quan ến enzym chuyển h a
rƣợu, s phân phối rƣợu trong cơ thể [76].


7
- Chế ộ n uống, tình tr ng kinh tế x hội, v tiếp cận với ch m s c y
tế c ng liên quan ến tiến triển của bệnh [71].
- Di truyền kết hợp chặt chẽ với BGDR v c c biến chứng của n . S
thay ổi về trình t trong gen m ho patatin-like phospholipase en-coding 3
(PNPLA3, rs738409C > G, I148M liên quan ến s tiến triển của tình tr ng
nhiễm mỡ gan, viêm gan, xơ h a gan v ung thƣ tế b o gan
nghiện rƣợu. Hai nghiên cứu gần ây ều khẳng

nh ng ngƣ i


kh c nhau c thể g p phần v o s tiến triển của viêm gan do rƣợu: (1 T c
dụng ộc h i do Acetaldehyd gây ra. N liên kết với protein v DNA dẫn ến
s thay ổi chức n ng, kích ho t hệ thống miễn d ch. N c ng gây tổn thƣơng
ty l p thể v l m suy yếu chức n ng glutathion, dẫn ến stress oxy h a v
apoptosis. (2 C c thế hệ oxy ph n ứng (ROS v s oxy h a lipid l m hình
th nh c c enzym DNA. C c nguồn chính của ROS bao gồm MEOS, CYP2E1,


8
hệ thống vận chuyển electron ty thể của chu i hô hấp. Hơn n a, uống rƣợu
m n tính rõ r ng

iều ch nh CYP2E1, m

chuyển h a ethanol th nh

acetaldehyd v song song với việc t o ra c c gốc t do (ROS v hydroxylethyl. (3 C c cytokin gây viêm. C c chất chuyển h a rƣợu v ROS kích thích
c c ƣ ng truyền tín hiệu, dẫn ến s tổng hợp cục bộ của c c chất trung gian
gây viêm nhƣ TNF-α v IL-8. L m dụng rƣợu dẫn ến thay ổi hệ vi khuẩn
i tr ng v t ng tính thấm ruột, gây ra c c ph n ứng viêm

tế b o Kupffer.

Hậu qu gây viêm trong viêm gan do rƣợu hình th nh lo i oxy ph n ứng v
tổn thƣơng tế b o gan.
Q á rì

x

ó


i th c b o gan gi i ph ng c c gốc

t do, l m t ng tổn thƣơng oxy ho [30].
Ho i t tế b o v s chết theo chƣơng trình l m gi m số lƣợng tế b o
gan, v s t i t o l i sẽ dẫn ến xơ h a gan. C c tế b o Stellate, nh ng m ch
m u trong gan t ng sinh v biến ổi th nh myofibroblasts, l m t ng sinh
collagen type I. Kết qu l xoang hẹp, h n chế lƣu lƣợng m u. Xơ h a l m
thu hẹp c c t nh m ch gan giai o n cuối, l m tho i ho d ch m ng gan, do
g p phần l m t ng p l c t nh m ch c a. S xơ h a lan rộng liên quan ến cố
g ng t i t o, dẫn ến hình th nh c c cục tân t o

gan. Qu trình n y cuối

c ng dẫn ến xơ gan [27].
2.3.Đặc điểm lâm s ng cận lâm s ng ệnh gan do rƣợu
D

ễ

L m dụng rƣợu phổ biến trên to n thế giới, với t lệ ƣớc

tính kho ng 18% ngƣ i trƣ ng th nh

Hoa Kỳ. N m 2010, xơ gan do rƣợu

gây ra 493.300 ca t vong (chiếm 1% tổng số ca t vong . Viện Y tế Quốc
gia Hoa Kỳ ƣớc tính trong n m 2009, c hơn 31.000 ca t vong do xơ gan v
trong


Việt Nam l 4,006 tỷ lít. Con số n y

gần

t mục tiêu

t 4,1 tỷ

lít bia v o n m 2020 theo quy ho ch ph t triển ng nh bia, rƣợu, nƣớc gi i
kh t Việt Nam. Với số dân gần 94 triệu ngƣ i hiện nay, ƣớc tính m i ngƣ i
dân Việt Nam uống gần 43 lít bia/n m. D b o mức tiêu thụ n y sẽ c n tiếp
tục t ng vì theo quy ho ch của Bộ Công thƣơng, ến n m 2035, c nƣớc s n
xuất kho ng 5,5 tỷ lít bia v d kiến với dân số khi

mức 105 triệu ngƣ i

thì trung bình m i ngƣ i dân Việt Nam sẽ uống 52 lít bia/n m. Mức tiêu thụ
rƣợu, bia

Việt Nam hiện xếp thứ hai c c nƣớc Đông - Nam Á, xếp thứ 10

châu Á v thứ 29 thế giới.
Theo số liệu của Tổng cục Thống kê l 4,4 lít n m 2014; 8,3 lít theo số
liệu ƣớc tính n m 2016 của Tổ chức Y tế thế giới. Trong

, tỷ trọng tiêu thụ

cồn nguyên chất t bia ang t ng nhanh hơn t rƣợu. Về mức ộ phổ biến của
việc uống rƣợu bia, Việt Nam thuộc nh m quốc gia c tỷ lệ nam giới uống
rƣợu, bia cao v gia t ng

Trong hầu hết c c trƣ ng hợp, bệnh c nh lâm s ng ít rầm rộ hoặc
không c triệu chứng

giai o n sớm v

giai o n c n b . Bệnh c nh lâm

s ng của BGDR biến ổi t bệnh không c triệu chứng hoặc lâm s ng ngh o
n n cho ến xơ gan gây t vong. Do

, chẩn o n phụ thuộc nhiều v o c c

xét nghiệm kh c nhau v c c kỹ thuật xâm lấn hoặc không xâm lấn [76].
Bệnh c nh BGDR iển hình:
- Bệnh nhân ch n n, buồn nôn, nôn, kh ch u, sụt cân, au h sƣ n
ph i v v ng da.
- Sốt ôi khi cao tới 39oC, gặp 50% c c trƣ ng hợp.
- Kh m: a số c gan to, au, 1/3 số trƣ ng hợp c l ch to.
- Nặng hơn c thể c : cổ trƣớng, ph , xuất huyết, hội chứng n o gan.
C c triệu chứng v ng da, cổ trƣớng v hội chứng n o gan c thể gi m
dần nếu kiêng rƣợu. Nếu BN tiếp tục uống rƣợu v chế ộ n thiếu hụt dinh
dƣỡng c thể dẫn ến c c ợt cấp lặp i lặp l i với c c biểu hiện của xơ gan
mất b , dẫn tới t vong.
BN m c BGDR c thể c biểu hiện hội chứng cai rƣợu: kh ch u, lo
l ng, nhức ầu, v mồ hôi, da ẩm, nh p tim nhanh v run tay, hoang tƣ ng, o
gi c [21].
C c biểu hiện gợi ý nghiện rƣợu
ng c, l ng b n tay son, phì
tích tụ mỡ


thông tin h u ích cho chẩn o n [76].
Triệu chứng của viêm gan cấp tính do rƣợu: mệt mỏi, v ng da [15], sốt
ôi khi cao tới 390C, gan to au, l ch to, t ng ột ngột bilirubin huyết thanh.
Kho ng 40% c c trƣ ng hợp bệnh diễn biến nặng ngay sau khi nhập viện. Tỷ
lệ t vong trong v ng 30 ng y

BN viêm gan do rƣợu cấp mức ộ nặng l

30%-50% [55].
C c nghiên cứu cộng ồng ƣớc tính kho ng 4.5 BN viêm gan do
rƣợu/100.000 ngƣ i m i n m. Tuy nhiên một t lệ lớn c c trƣ ng hợp viêm
gan do rƣợu không ƣợc ph t hiện v

iều tr thích hợp. Một ngƣ i nghiện

rƣợu m xuất hiện v ng da cấp tiến triển nhanh nên ngh

ến viêm gan do

rƣợu mức ộ nặng [59]. Trong trƣ ng hợp nặng, BN c cổ trƣớng, hội chứng
n o gan, suy gan, xuất huyết tiêu h a cao do gi n vỡ t nh m ch th c qu n. BN


13
viêm gan do rƣợu nặng biểu hiện lâm s ng của hội chứng viêm mặc d c thể
c nhiễm tr ng k m theo hoặc không. L biểu hiện ầu tiên của BGDR trƣớc
ây không ƣợc chú ý,

nh ng ngƣ i kh c n c thể l một biến chứng của


khi uống nhiều rƣợu v tr về bình thƣ ng 2-6 tuần. GGT huyết thanh ƣợc
s dụng rộng r i ể s ng lọc l m dụng rƣợu [26].
So với AST v ALT thì GGT c
ộ l m dụng rƣợu. Tuy nhiên, GGT c

ộ nh y cao hơn trong
nhiều cơ quan v

s dụng một số thuốc, nên ộ ặc hiệu không cao.

nh gi mức

n c ng t ng khi


14
+ CDT (Carbohydrate-deficient transferrin): nh y v

ặc hiệu hơn GGT.

Nhƣng c một tỷ lệ nhất nh dƣơng tính gi v âm tính gi . CDT

nh gi mức

ộ l m dụng rƣợu nhƣng không ph t hiện ƣợc tổn thƣơng gan [47].
+ Transaminase
AST (Aspartate aminotransferase) hiện diện trong ty thể của tế b o.
AST

cơ tim v cơ vân nhiều hơn


BN viêm

gan do rƣợu [100].
+ B r

: t ng nồng ộ Bilirubin sớm, nhanh v

ngột l yếu tố tiên lƣợng nặng
+A

ột

BN viêm gan do rƣợu.

á (NH3):

L m dụng rƣợu

mức ộ c h i gây tổn thƣơng gan, chức n ng kh

ộc b rối lo n l m cho NH3 t ng cao [2].
+ Cre
Creatinin huyết thanh t ng khi BGDR c biến chứng hội chứng gan
thận [90].


15
+A
Nghiên cứu quan s t cho thấy rƣợu c thể t c ộng ến tổng hợp

c c trƣ ng hợp l m dụng rƣợu [80].
MCV > 95fl, GGT t ng, AST t ng, IgA t ng l dấu hiệu BGDR giai
o n sớm. Gi m albumin, t ng t lệ INR, bilirubin t ng cao, số lƣợng tiểu cầu
thấp l dấu hiệu của BGDR giai o n muộn [86].