Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA THIẾU MÁU
MẠC TREO CẤP TÍNH DO TẮC MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN
Trần Lê Minh Châu*, Nguyễn Thị Thùy Linh**, Phạm Ngọc Hoa***

TÓM TẮT
Mở đầu: Thiếu máu mạc treo (TMMT) cấp tính là bệnh lý cấp cứu không thường gặp, nhưng tỉ lệ tử vong
cao. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu để chẩn đoán. Vì vậy, X quang cắt lớp vi
tính (XQCLVT) là phương tiện đầu tay để chẩn đoán với độ chính xác cao.
Mục tiêu: Mô tả và so sánh đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT do tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch
(TM) mạc treo tràng trên (MTTT).
Phương pháp: hồi cứu các bệnh nhân được chẩn đoán TMMT do tắc mạch MTTT tại bệnh viện Chợ rẫy và
Đại học Y Dược có chụp XQCLVT có thuốc tương phản từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 07 năm 2018. Có 75
bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu gồm 34 trường hợp tắc ĐM và 41 trường hợp tắc TM. Các đặc điểm hình
ảnh XQCLVT sẽ được phân tích theo hai nhóm nguyên nhân.
Kết quả: Tuổi trung bình của TMMT do tắc ĐM khoảng 69 tuổi, do tắc TM khoảng 52 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ
của cả hai nhóm đều khoảng 2,4/1. Các dấu hiệu thành ruột mỏng, tăng quang kém hay không tăng quang
(82,4%) đặc trưng cho thiếu máu ĐM (p < 0,001). Khí trong thành ruột (23,5%) và khí trong TM mạc treo-cửa
(20,6%) xuất hiện chủ yếu trong nhóm tắc ĐM (p lần lượt 0,036 và 0,003). Dày thành ruột và thâm nhiễm mỡ
mạc treo là hai dấu hiệu luôn có trong tất cả trường hợp TMMT do tắc TM. Quai ruột không giãn, thành ruột
tăng quang mạnh là dấu hiệu chỉ giai đoạn sớm, thành ruột không tăng quang chỉ cho tình trạng hoại tử ruột.
Kết luận: TMMT tùy theo nguyên nhân sẽ có đặc điểm hình ảnh XQCLVT khác nhau. Trong mỗi nhóm
nguyên nhân, một số dấu hiệu có thể gợi ý chẩn đoán giai đoạn bệnh tương ứng với cơ chế bệnh sinh.
Từ khóa: thiếu máu mạc treo cấp, thiếu máu mạc treo cấp do tắc động mạch, thiếu máu mạc treo do tắc tĩnh
mạch, hoại tử ruột

ABSTRACT
COMPUTED TOMOGRAPHY CHARACTERISTICS OF ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA CAUSED

arterial occlussion group (p value respectively is 0,036 and 0.003). Bowel wall thickening, mesenteric fat
stranding occurs in all patients with venous MI. Non-dialated bowel loop, increseaed enhancement is indicated
for early stage of ischmeia. Non enhancement bowel wall is sign of bowel infarction.
Conclusions: CT findings of mesenteric ischemia is various depending the etiology. In every group of cause,
the stage of ischemia is characteric by other findings in correlation with pathogenesis.
Keywords: mesenteric ischemia, arterial mesenteric ischemia, venous mesenteric ischemia, intestinal infarction

ĐẶTVẤNĐỀ
Thiếu máu mạc treo (TMMT) bệnh lý cấp
cứu bụng với tần suất khoảng 0,1/1000 trường
hợp nhập cứu mỗi năm(9). Mặc dù không
thường gặp nhưng bệnh có tỉ lệ tử vong
khoảng 60-90% nếu không được chẩn đoán
đúng và kịp thời. Tuy nhiên, lâm sàng và cận
lâm sàng đều không đặc hiệu cho bệnh. Chụp
mạch máu qua catheter là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán bệnh, nhưng là phương thức xâm
lấn, tốn thời gian. X quang cắt lớp vi tính
(XQCLVT) với độ nhạy và đặc hiệu cao đã trở
thành phương tiện chẩn đoán đầu tay cho
TMMT và dần thay thế vai trò của chụp mạch
máu(3,5). Các dấu hiệu XQCLVT của TMMT đã
được mô tả nhiều trong các nghiên cứu trước
đây, nhưng hầu như các tác giả chỉ mô tả
chung cho một nhóm TMMT mà không phân
theo nguyên nhân. Trong khi, bệnh sinh của
các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn đến dấu
hiệu hình ảnh có thể khác nhau(7). Vì vậy,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô
tả các dấu hình ảnh học của TMMT theo hai

theo, giá trị trung bình của các biến này được
phân tích bằng phép kiểm t hoặc phép kiểm
Wilcoxon. Các phép kiểm đều là hai đuôi khi áp
dụng. Và giá trị p nhỏ hơn 0,05 được xem là có ý
nghĩa thống kê.

KẾTQUẢ
Nghiên cứu có 75 bệnh nhân, trong đó có 34
(45,3%) trường hợp tắc ĐM MTTT và 41 (54,7%)
trường hợp tắc TM MTTT. Tuổi trung bình của
nhóm tắc ĐM là 69 tuổi, cao hơn nhóm tắc TM
(52 tuổi) (p < 0,001). Tỉ lệ nam/nữ của cả hai
nhóm nguyên nhân đều gần bằng 2,4/1 (p = 1).
Kết quả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT
theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng 1.
Không phải tất cả các bệnh nhân bị TMMT đều
được chụp theo protocol 3 thì khi chẩn đoán ban
đầu. Tỉ lệ chụp đủ ba thì của nhóm tắc ĐM
(61,8%) cao hơn nhóm tắc TM (41,5%) nhưng
không khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,129).
Vị trí tắc của ĐM thường gặp nhất là sau cho

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

nhánh ĐM đại tràng giữa (44,1%) còn trong tắc

(3)
(4)
Đậm độ thành ruột cao
Quai ruột giãn
Đường kính trung bình
Dày thành ruột
Độ dày trung bình
Không tăng quang
Tăng quang kém
Tăng quang mạnh
Khí trong thành ruột
Khí TM mạc treo-cửa
Thâm nhiễm mỡ mạc treo
Dịch ổ bụng
Thiếu/nhồi máu tạng khác

Tắc ĐM (n=34)
68,8 ± 14,1
24 (70,6%)
Thì chụp
32 (94,1%)
21 (61,8%)
34 (100%)
Vị trí tắc mạch
11 (32,4%)
15 (44,1%)
03 (8,8%)
05 (14,7%)
01 (3,1%)
29 (85,3%)

do ổ bụng. Cả hai nhóm nguyên nhân đều có
dấu hiệu tổn thương tạng khác do thiếu máu.
Nhóm tắc ĐM có 11/34 (32,4%) bệnh nhân có
thêm một tạng nữa bị thiếu hay nhồi máu. Còn
nhóm tắc TM có 6/41 (14,6%) trường hợp có
thiếu máu tạng khác. Không có sự khác nhau có
ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân về
tỉ lệ thiếu/nhồi máu tạng khác kèm theo (p =
0,121). Trong đó, tạng bị tổn thương là gan, lách,
thận mả thận chỉ bị tổn thương kèm theo trong
trường hợp ĐM.
Tắc TM (n=41)
51,7 ± 14,0
29 (70,7%)

p

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

BÀNLUẬN
Hầu hết các tài liệu cũng như nghiên cứu
trước đây về TMMT đều ghi nhận tắc ĐM là
nguyên nhân thường gặp nhất với khoảng 70%,
tắc TM chỉ gặp trong khoảng 5 – 10% trường
hợp(2,4). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại
ghi nhận điều ngược lại. Có lẽ vì tỉ lệ xơ gan –
một yếu tố nguy cơ của tắc TM – còn cao nên tỉ
lệ này cao hơn các báo cáo ngoài nước. Ngoài ra,
bệnh lý tim mạch được kiểm soát tốt bằng các
thuốc kháng đông cũng góp phần làm giảm tỉ lệ
tắc ĐM. Riêng với tác giả Nguyễn Tuấn, vì tác
giả chỉ lấy vào những trường hợp hoại tử ruột
do tắc TM(6), vì vậy làm mất đáng kể các trường
hợp TMMT do tắc TM được điều trị bảo tồn.
Nhưng cho dù vậy, tỉ lệ tắc TM vẫn cao hơn các
báo cáo của các tác giả nước ngoài.
Tuổi trung bình của nhóm tắc ĐM trong
nghiên cứu của chúng tôi là 69, và của nhóm
tắc TM là 52 tuổi. Chúng tôi, tác giả Lehtimäki
ghi nhận tuổi trung bình của nhóm tắc ĐM là
78 và tắc TM là 53. Cả chúng tôi và Lehtimäki(3)
đều ghi nhận có sự khác nhau về tuổi trung
bình của hai nhóm nguyên nhân. Điều này có
thể giải thích bằng phân bố tuổi của yếu tố
nguy cơ của huyết khối TM thường ở người

cho thứ tự vị trí thường gặp như chúng tôi(1).
Nhưng các thống kê này thường dành cho nhóm
thuyên tắc nhiều hơn. Mặc dù còn khó khăn
trong việc phân loại giữa thuyên tắc ĐM và
huyết khối ĐM tại chỗ, nhưng chúng tôi vẫn ban
đầu thống kê đặc điểm này. Với tắc TM, tắc kết
hợp ba TM cửa, MTTT, lách là nhóm chiếm ưu
thế với 51,2%.
Quai ruột giãn là dấu hiệu thường gặp
nhất với 85,3% trường hợp tắc ĐM và 90,2%
trường hợp tắc TM. Tác giả Lehtimäki(3) và
Moschetta(5) đều ghi nhận có sự khác biệt về
dấu hiệu này giữa hai nhóm nguyên nhân,
trong khi kết quả của chúng tôi không có sự
khác nhau có ý nghĩa thống kê. Kết quả khác
nhau này có thể do đặc điểm mẫu nghiên cứu
là khác nhau. Tỉ lệ điều trị bảo tồn của TMMT
do tắc TM của hai tác giả trên cao hơn đáng kể
so với chúng tôi. Ngoài ra, quai ruột không
giãn còn là dấu hiệu gợi ý giai đoạn rất sớm
của thiếu máu khi cả 4 trường hợp tắc TM có
ruột không giãn đều được điều trị bảo tồn.
Nếu tất cả các trường hợp TMMT do tắc TM
đều có dấu hiệu dày thành ruột thì chỉ có 17,6%
trường hợp tắc ĐM có dày thành ruột. Kết quả
này hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh của
hai nhóm nguyên nhân. Khi trong tắc TM luôn
có tình trạng tăng áp lực thủy tĩnh gây thoát dịch
vào thành ruột thì trong tắc ĐM, chỉ khi có tái
tưới máu thì thành ruột mới có thể dày. Như

trường hợp hoại tử xuất huyết thường có lớp
đậm độ cao lan vào lớp cơ và không tăng quang
sau tiêm thuốc tương phản.
Đặc điểm tăng quang của thành ruột là dấu
hiệu quan trọng luôn được đánh giá trong
TMMT. Quai ruột thiếu máu thường không
tăng quang hay tăng quang kém. Tuy nhiên
những trường hợp tăng quang mạnh lại gợi ý
ruột thiếu máu TM giai đoạn sớm hoặc thiếu
máu ĐM được tái tưới máu hiệu quả. Tuy
nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ là hồi cứu
nên cần những nghiên cứu tiến cứu, cỡ mẫu
lớn, có quy định chặt chẽ về lựa chọn điều trị
cũng như đánh giá kỹ khoảng thời gian từ lúc
chụp XQCLVT đến lúc phẫu thuật để đánh giá
vai trò của dấu hiệu này trong chẩn đoán giai
đoạn bệnh.
Khí trong thành ruột xuất hiện ưu thế
(p=0,036) trong nhóm tắc ĐM (23,5%) so với
nhóm tắc TM (4,9%). Khí trong thành ruột
thường xuất hiện ở giai đoạn hoại tử hơn, mà tắc
ĐM thường dẫn đến hoại tử ruột nhiều hơn tắc
TM. Vì vậy dấu hiệu này thường xuất hiện hơn
trong trường hợp tắc ĐM. Ngoài ra, cũng như
tác giả Wiesner kết luận, khí trong thành ruột
cũng có thể xuất hiện trong trường hợp tổn
thương ruột còn có thể hồi phục(11). Cụ thể, hai

Chuyên Đề Ngoại Khoa


ĐM có dấu hiệu này(3), theo Wadman là 23%(10).
Tỉ lệ có thêm một tạng thiếu/nhồi máu trong
nhóm tắc ĐM của chúng tôi là 32,4%, khá
tương đồng với các tác giả khác. Tuy nhiên,
chúng tôi còn ghi nhận dấu hiệu này trong
nhóm tắc TM. Khi tỉ lệ tắc lan rộng cả ba TM
của hệ cửa là cao nhất thì nguy cơ thiếu máu
các tạng được dẫn lưu về hệ TM trở nên cao
hơn là có thể chấp nhận được. Ngoài ra, thận
được dẫn lưu bằng TM hệ thống nên tổn
thương chỉ kèm theo trường hợp tắc ĐM MTTT.

KẾTLUẬN
Như vậy, theo nghiên cứu của chung tôi

143


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

thì TMMT tùy theo nguyên nhân sẽ có đặc
điểm hình ảnh XQCLVT khác nhau. Trong mỗi
nhóm nguyên nhân, một số dấu hiệu có thể
gợi ý chẩn đoán giai đoạn bệnh tương ứng với
cơ chế bệnh sinh.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

7.
8.

9.

10.

trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo. Tạp chí
Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(2):pp.73-80.
Patel A, Kaleya RN, Sammartano RJ (1992). Pathophysiology
of mesenteric ischemia. Surg Clin North Am, 72(1):pp. 31-41.
Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik
TM (2004). Systematic review of survival after acute
mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg,
91(1):pp. 17-27.
Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I,
et al. (2016). ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia.
Eur J Trauma Emerg Surg, 42(2):pp. 253-70.
Wadman M, Block T, Ekberg O, Syk I, Elmstahl S et al (2010).
Impact of MDCT with intravenous contrast on the survival in
patients with acute superior mesenteric artery occlusion.
Emerg Radiol, 17(3):pp. 171-8.

11. Wiesner W, Mortele KJ, Glickman JN, Ji H, Ros PR (2001).
Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in
intestinal ischemia: correlation of CT findings with severity of
ischemia and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol, 177(6):pp.
1319-23.

Ngày nhận bài báo: