Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HÔ HẤP 1 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2016-2017
Trần Mai Phương*, Phạm Thị Minh Hồng**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi bệnh viện ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại
khoa Hô hấp 1, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/10/2016 đến 30/04/2017.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca.
Kết quả: Trong thời gian từ 01/10/2016 đến 30/4/2017, có 16 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện được đưa vào
nghiên cứu. Tuổi trung bình 7,5  2,5 tháng, tỉ lệ nam:nữ 1,67:1, suy dinh dưỡng 31,3%. Viêm phổi bệnh viện
được chẩn đoánsaunhập viện 9,23 ngày. Ho mới xuất hiện hoặc nặng lên, thở nhanh, co lõm ngực và rales phổi
gặp ở tất cả bệnh nhân. Sốt gặp trong 15/16 trường hợp, chiếm 93,8%. Biến chứng suy hô hấp độ 2-3 chiếm 50%.
Tỉ lệ cấy dịch hút khí quản qua mũi (NTA – Nasotracheal aspiration), PCR đàm và cấy máu dương lần lượt là
25%, 62,5% và 6,3%. Vi khuẩn chiếm tỉ lệ 50%, siêu vi là 6,3%, vi khuẩn không điển hình 12,5%, đồng nhiễm vi
khuẩn - vi khuẩn không điển hình 6,3%, không rõ tác nhân 25%. Các tác nhân phân lập được gồm: M.
pneumoniae 25%, S. aureus 16,7%, S. pneumoniae 16,7%, B. cepacia 16,7%, A. baumannii 8,3%, H. influenzae
8,3% và Adenovirus 8,3%. Phần lớn bệnh nhân được điều trị với kháng sinh nhóm Carbapenems và Vancomycin.
50% trẻ cần được hỗ trợ hô hấp. Thời gian hỗ trợ hô hấp trung bình là 15  5,6 ngày. Thời gian nằm viện là 28
(12-75) ngày.87,5% bệnh nhân được xuất viện, chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 6,3%, tử vong 6,3%.
Kết luận: PCR NTA xác định được tác nhân gây viêm phổi bệnh viện trong 10/16 trường hợp (62,5%), do đó
ngoài cấy bệnh phẩm nên sử dụng PCR để xác định tác nhân gây bệnh.
Từ khoá: viêm phổi bệnh viện

ABSTRACT
CLINICAL FEATURES, MICROBIOLOGY AND TREATMENT OF HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA AT
RESPIRATORY DEPARTMENT 1, CHILDREN'S HOSPITAL 2 IN 2016-2017
Tran Mai Phuong, Pham Thi Minh Hong

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

Nghiên cứu Y học

Key word: hospital-acquired pneumonia

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân
đứng hàng thứ hai của nhiễm trùng bệnh viện, chiếm
tỉ lệ từ 10 – 47% trong số các nhiễm trùng ở đơn vị
chăm sóc tích cực, với tỉ lệ tử vong được báo cáo từ
20 – 60%(13,15). Viêm phổi bệnh viện làm kéo dài thời
gian điều trị nội trú, tăng chi phí chăm sóc y tế, tăng tỉ
lệ biến chứng và tử vong(5). Đối với điều trị viêm phổi
bệnh viện, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh rất
quan trọng. Để có thể sử dụng kháng sinh một cách
hợp lý, cần phải xác định được tác nhân gây bệnh,
cũng như mức độ nhạy cảm kháng sinh của các tác
nhân này. Gần một nửa các trường hợp viêm phổi
bệnh viện do nhiều tác nhân gây ra, gồm cả vi khuẩn,
siêu vi và nấm(5).
Tại Việt Nam các nghiên cứu về viêm phổi bệnh
viện chủ yếu thực hiện tại ICU, ít thực hiện tại các
khoa lâm sàng khác và việc xác định tác nhân chủ yếu
dựa vào nuôi cấy NTA(7,8,10). Do đó, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này để xác định các đặc điểm lâm
sàng và vi sinh của bệnh nhi viêm phổi bệnh viện tại
khoa Hô hấp 1 Bệnh viện Nhi đồng 2, với việc xác
định tác nhân thông qua kết quả cấy NTA, cấy máu và
PCR NTA. Từ đó có thể đưa ra cái nhìn tổng quát về

sau:
Sốt (t0> 380C) hoặc hạ thân nhiệt (t0< 360C),
Giảm bạch cầu đa nhân trung tính ≤4000/mm3
hoặc tăng ≥ 15000/mm3 với công thức bạch cầu
chuyển trái (Band neutrophil ≥ 10%),
Có đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoăc tăng
số lượng đàm,
Ngưng thở hoặc thở nhanh hoặc phập phồng cánh
mũi, thở rên, co lõm ngực,
Khò khè, có ran phổi,
Ho,
Nhịp tim chậm < 100 l/p hoặc tim nhanh >170
l/p.
- Đối với trẻ từ 1 – 12 tuổi: có 3 trong 6 tiêu
chuẩn sau:
Sốt > 380C hoặc hạ thân nhiệt < 36oC,
Giảm bạch cầu đa nhân trung tính ≤4000/mm3
hoặc tăng ≥15000/mm3,
Có đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoăc tăng
số lượng đàm,
Ho nhiều hơn hoăc khó thở, ngưng thở, thở
nhanh,
Ran ở phổi,
Giảm độ bão hòa Oxy.
- Đối với trẻ > 12 tuổi: có sốt > 38oC hoặc giảm
bạch cầu đa nhân trung tính ≤ 4000/mm3 hoặc tăng ≥
12000/mm3 và 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
Có đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoăc tăng
số lượng đàm,
Ho nhiều hơn hoăc khó thở, thở nhanh,

Lấy 3 ml dịch NTA, sau đó chia làm 2 mẫu, mỗi
mẫu 1,5 ml.
Mẫu 1
Được gửi ngay xuống khoa Vi sinh bệnh viện Nhi
Đồng 2 làm xét nghiệm soi, nhuộm gram, cấy tìm vi
khuẩn và kháng sinh đồ.
Mẫu 2
Gửi làm xét nghiệm PCR với 27 tác nhân, 12 tác
nhân vi khuẩn điển hình: Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes,
Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis,
Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae,
Escherichia
coli,
Pseudomonas
aeruginosa,
Acinetobacter baumanii; 7 tác nhân vi khuẩn không
điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma
khác, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia
psittaci,
Bordetella
pertussis,
Bordetella
parapertussis, Legionella pneumophila; 8 tác nhân
siêu vi: Adenovirus, Respiratory syncytial virus,
Influenze virus A, Parainfluenza virus 1,
Parainfluenza virus 2, Parainfluenza virus 3, Human
metapneumovirus.
Xử lý số liệu

Bảng 1. Tác nhân gây bệnh phân lập được từ cấy
NTA, PCR NTA và cấy máu
Tác nhân
Adenovirus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
MRSA
Acinetobacter baumannii
Burkholderia cepacia
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae

Tần số (n=12) Tỉ lệ (%)
1
8,3
2
16,7
1
8,3
2
16,7
1
8,3
2
16,7
1
8,3
3 (1 đồng nhiễm
25
với

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
MRSA
Bordetella pertussis

Nghiên cứu Y học

Mycoplasma pneumonia (2 ca)
Adeno virus
Âm tính (không có đoạn mồi cho
B.cepacia)

Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính

Âm tính
Âm tính
Burkholderia cepacia

Tần số
2
3
3

Tỉ lệ (%)
25
37,5

S
R
S

S

S
R

S
S
S

R
S

S

M.pneumoniae*

Carbapenems

MRSA **

Cefepim

Bordetella pertussis

Cefepim



S

TMP/SMX

R

S
S
R

Thời gian nằm viện trung vị là 28 ngày, ít nhất là
12 ngày, nhiều nhất là 75 ngày. Hai trường hợp nằm
viện < 15 ngày, 8 (50%) nằm viện từ 15 - 30 ngày và
6 (37,5%) nằm >30 ngày (Bảng 4).
Tất cả các trường hợp đều phối hợp kháng sinh.
Kháng sinh nhóm Carbapenems và Vancomycin được
sử dụng nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 75% (Bảng 5).
Sau khi có kết quả vi sinh qua cấy và PCR
NTA, có 6 trường hợp phải đổi hay thêm kháng
sinh theo kháng sinh đồ. Trong quá trình điều trị có
4 trường hợp bội nhiễm thêm các vi khuẩn bệnh
viện khác, cần thay đổi kháng sinh (Bảng 6).
Bảng 5. Kháng sinh sử dụng sau khi chẩn đoán viêm
phổi bệnh viện (n = 16)
Kháng sinh
Cefepim
Carbapenem
Vancomycin
Levofloxacin

S.pneumoniae
B.cepacia (máu)
B.cepacia (NTA)
A.baumannii

Cefotaxim/
Ceftriaxone

Độ nhạy cảm kháng sinh

Macrolides

Bảng 3. Độ nhạy cảm kháng sinh

S
S

R
Macrolides
Carbapenems +
Levofloxacin
Cefepim +
Vancomycin
Carbapenems +
Vancomycin+
Macrolides
Levofloxacin +
Carbapenems

Kết quả điều trị: 14 (87,5%) khỏi bệnh và xuất


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

cấy đàm dương và PCR dương tính lần lượt là 18,2%
và 60,6%(7), trong nghiên cứu của Wafaa Jamal là
24,5% và 77,5%(2). Các nghiên cứu cho thấy PCR có
giá trị chẩn đoán dương cao hơn so với phương pháp
cấy vi sinh truyền thống. Điều này có thể giải thích là
do PCR phát hiện được các tác nhân mà nuôi cấy bình
thường không phát hiện được như vi khuẩn không
điển hình, siêu vi và PCR phát hiện được tác nhân với
số lượng ít ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh
trước đó.
Dựa vào kết quả cấy NTA, PCR đàm và cấy
máu, trong 16 mẫu nghiên cứu có 12 mẫu chúng tôi
xác định được tác nhân gây bệnh, chiếm tỉ lệ 75%,
không xác định được tác nhân gặp trong 25%
trường hợp. Chúng tôi ghi nhận vi khuẩn chiếm tỉ lệ
cao nhất 50%, tiếp theo là vi khuẩn không điển hình
12,5%, siêu vi 6,3%, đồng nhiễm vi khuẩn - vi
khuẩn không điển hình 6,3%. Nghiên cứu của
Tumgor ghi nhận tỉ lệ các tác nhân viêm phổi bệnh
như sau: vi khuẩn 25%, vi khuẩn không điển hình
6,3%, đồng nhiễm (vi khuẩn, vi khuẩn không điển
hình) 65,5%(14). Chúng tôi ghi nhận vi khuẩn Gram
dương và Gram âm có tỉ lệ bằng nhau 33,4%.
Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hiền có tỉ lệ vi khuẩn
Gram dương cao hơn Gram âm (54,5% và

hiệu 92 - 100% tùy kỹ thuật(16). Hiện nay tại bệnh
viện Nhi đồng 2 không có môi trường cấy đặc biệt
cho M. pneumoniae nên không thể phát hiện được
tác nhân này dựa vào nuôi cấy vi sinh. Đối với
huyết thanh chẩn đoán, khuyến cáo nên xét nghiệm
cả IgM và IgG. IgM xuất hiện từ ngày 7 - 10 ngày
sau khi nhiễm M. pneumoniae và hiệu giá kháng
thể của tái nhiễm thấp hơn nhiễm lần đầu. IgG tăng
chậm hơn và thường không phát hiện được trong
tuần đầu tiên, tồn tại kéo dài vài năm. Tuy nhiên
phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tùy
thuộc vào kit xét nghiệm.
Chúng tôi ghi nhận S. aureus chiếm tỉ lệ 16,7%
và đều kháng Methicillin. Kết quả PCR ghi nhận có
sự hiện diện của các gen kháng thuốc mecA, nuc,
femA trên cả 2 mẫu bệnh phẩm dương tính. Không
phân tích gen Panton - Valentine leukocidin trong
nghiên cứu này. Trên kháng sinh đồ ghi nhận S.
aureus kháng với Oxacillin, nhạy Vancomycin,
Clindamycin và Rifamycin. Nghiên cứu của Nguyễn
Thị Mỹ Linh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại
bệnh viện Nhi đồng 1 ghi nhận S. aureus kháng
Oxacillin 86,7%, kháng Penicillin 100%, nhạy 100%
với Vancomycin, 66,7% với Rifamycin(12). Các
nghiên cứu khác trên thế giới ghi nhận tỉ lệ kháng
Methicillin của S. aureus ngày càng gia tăng nhưng
còn nhạy cảm với Vancomycin(6). Như vậy
Vancomycin là lựa chọn hàng đầu cho những trường
hợp nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng thuốc. S. aureus
nhạy cảm vừa với Vancomycin (MIC 8 -16 ug/ml)

giới và tại Việt Nam. Đã có những báo cáo về những
chủng A. baumannnii kháng tất cả các loại kháng
sinh. Tại các nước châu Á tỉ lệ A. baumannii đa kháng
là 82%, siêu kháng (chỉ nhạy Polymyxin) 51,1% và
0,8% kháng với cả Polymyxin(3). Việc sử dụng kháng
sinh không đúng chỉ định, dùng kháng sinh phổ rộng
kéo dài làm tăng áp lực chọn lọc vi khuẩn kháng
thuốc. Điều trị hiện nay đối với Acinetobacter đa
kháng là kết hợp giữa nhóm Carbapenems với
Colistin.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

KẾT LUẬN
PCR NTA xác định được tác nhân gây bệnh trong
10/16 trường hợp (62,5%) trong khi cấy NTA chỉ
dương trong 4/16 trường hợp (25%), do đó ngoài việc
cấy bệnh phẩm nên sử dụng PCR để xác định tác
nhân gây bệnh. Mycoplasma pneumoniae dương tính
trong 3/16 trường hợp, do đó nếu điều trị viêm phổi
bệnh viện không đáp ứng nên nghĩ tới và cân nhắc


13.

14.

15.

16.

Nghiên cứu Y học

Lynch JP (2001). Hospital-acquired pneumonia: risk factors,
microbiology, and treatment. Chest Journal, 119(2):373S-384S.
Madani N, Rosenthal VD, Dendane T (2009). Health-care associated
infections rates, length of stay, and bacterial resistance in an intensive
care unit of Morocco: findings of the International Nosocomial
Infection Control Consortium (INICC). International Archives of
Medicine, 2(1):29.
Ngô Thị Thu Hiền, Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2016). Đặc điểm vi
sinh qua cấy đàm và PCR đàm trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại
khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn tốt
nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, tr.48.
Nguyễn Phước Mỹ Linh, Nguyễn Thị Thanh Lan (2011). Đặc điểm
nhiễm khuẩn bệnh viện tại phòng bệnh nặng khoa tim mạch bệnh viện
nhi đồng 2. Y học Tp. Hồ Chí Minh, 15(1):pp.255.
Nguyễn Thị Lệ Thúy, Hoàng Trọng Kim (2005). Đánh giá viêm phổi
trên trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa hồi sức cấp cứu, bệnh viện nhi
đồng 1. Y học Tp. Hồ Chí Minh, 9(1):11.
Nguyễn Thị Mỹ Linh, Phan Hữu Nguyệt Diễm (2011). Tình hình đề
kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở trẻ em

21/06/2019
10/08/2019

197