1
Đặt vấn đề
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một cấp cứu thường gặp tại các khoa cấp
cứu và tim mạch, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển.
Tại Mỹ hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì bệnh lý động
mạch vành cấp trong đó có khoảng 700 000 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT
cấp có ST chênh lên và 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong vì NMCT cấp
[21],[33]. Tại Pháp hàng năm có khoảng 120 000 bệnh nhân NMCT cấp trong
đó khoảng 10 đến 12% bệnh nhân tử vong [21],[33],[187]. Theo số liệu của Tổ
chức y tế thế giới (WHO) hàng năm có tới 50 triệu người chết vì NMCT và 7,2
triệu người chết liên quan đến bệnh lý động mạch vành [187].
Tại Việt Nam NMCT ngày càng có xu hướng tăng lên nhanh chóng, tỷ lệ
tử vong còn ở mức cao, nhiều trường hợp tử vong ngoài bệnh viện [15],[25].
Thống kê của Viện tim mạch từ tháng 7 năm 1995 đến tháng 11 năm 1996 có 36
bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thì tử vong 16(44,4%) [50]. Cho đến nay, với sự
phát triển mạnh mẽ của các kỹ thuật can thiệp tim mạch và các liệu pháp điều trị
tiên tiến tỷ lệ tử vong đã cải thiện đáng kể tại các trung tâm tim mạch lớn nhưng
vẫn còn hết sức hạn chế tại các cơ sở y tế địa phương và cộng đồng.
Nhồi máu cơ tim là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của
động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ
tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Các biện pháp cấp cứu ban đầu rất
quan trọng đối với tiên lượng của BN [21],[33],[187].
Trên thực tế lâm sàng bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thường gặp một tỷ
lệ không nhỏ có nồng độ đường huyết cao, trước đó BN chưa được chẩn đoán
ĐTĐ, tình trạng TĐH đó làm cho người bác sỹ lâm sàng rất khó khăn với câu
hỏi bệnh nhân có đái tháo đường thực sự hay là tình trạng TĐH do "stress"?
và do vậy tình trạng TĐH này có thể bị bỏ qua hoặc được xử trí không theo
một phác đồ thống nhất nào [2],[150],[155],[157].
2
Hậu quả của tăng đường huyết ở bệnh nhân NMCT cấp đã được nhiều
nghiên cứu của các tác giả ngoài nước đề cập như làm vùng cơ tim tổn

tác giả coi insulin không đơn thuần là thuốc kiểm soát TĐH mà insulin còn
là một thuốc điều trị tim mạch thực thụ ở BN NMCT cấp [2], 48], 144], 155],
173]. Tuy vậy, đường dùng, phác đồ sử dụng insulin, mức ĐH cần phải kiểm
soát để giúp cải thiện tiên lượng cho BN và quy trình kiểm soát ĐH như thế
nào vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất [2],[48],[144],[155],[173].
Ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu về TĐH ở bệnh nhân cấp cứu
[2],[3],[6],[7],[11],[22],[48]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đạt Anh (2004)
sử dụng insulin liều chia nhá (sliding scale) kiểu bolus TM cho BN cấp cứu
có TĐH thấy các BN có TĐH dù là TĐH do ĐTĐ hay TĐH do stress đều có
tiên lượng xấu hơn nhóm BN cấp cứu không có TĐH, sử dụng insulin để
kiểm soát chặt nồng độ ĐH mang lại một tiên lượng tốt hơn. Tác giả Nguyễn
Anh Tuấn (2005) sử dụng insulin truyền TM cho các BN vào cấp cứu được
phát hiện có TĐH thấy truyền insulin TM kiểm soát ĐH tốt hơn và Ýt gặp các
biến chứng. Nghiên cứu sử dụng HbA1c, fructosamine để phân biệt giữa
tình trạng TĐH do stress với TĐH do bệnh ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán
đã được nhiều tác giả báo cáo [2],[15],[27]. Tuy vậy, vẫn còn Ýt các nghiên
cứu về đánh giá các hậu quả của TĐH ở BN NMCT cấp và quy trình kiểm
soát TĐH ở BN NMCT cấp được phát hiện khi vào cấp cứu. Và cũng chưa có
phác đồ thống nhất sử dụng insulin cho tình trạng TĐH ở BN NMCT cấp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá
sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp" với
mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số thay đổi hoá sinh ở bệnh
nhân NMCT cấp vào cấp cứu có tăng đường huyết.
4
2. Tìm hiểu mối liên quan của tăng đường huyết với tiến triển và tiên l-
ượng của bệnh nhân NMCT cấp.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết theo đích của phác đồ truyền
insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân NMCT cấp có tăng đường huyết.
Chương 1

gồm 5 typ: Typ 1: là typ thường gặp như mô tả ở trên, thiếu máu cơ tim liên
quan đến sự nứt vỡ của mảng vữa xơ. Typ 2: Do tăng nhu cầu oxy hay giảm
khả năng cung cấp nh do co thắt mạch, thiếu máu, loạn nhịp cấp, tăng hoặc
giảm HA. Typ 3: Là đột tử liên quan đến tim mạch bao gồm ngừng tuần hoàn
liên quan với những dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim trước đó hoặc có bằng
chứng huyết khối ĐMV mới trên kết quả chụp mạch hay giải phẫu bệnh
(autopsy). Typ 4 liên quan với can thiệp ĐMV gồm 2 dưới nhóm: 4a: NMCT
liên quan víi kỹ thuật can thiệp ĐMV (PCI), 4b: NMCT liên quan đến huyết
khối gây tắc stent. Typ 5: NMCT liên quan với kỹ thuật phẫu thuật làm cầu
nối (CABG)
Về lâm sàng NMCT cấp thường được bắt đầu bằng cơn đau thắt ngực
điển hình: BN có cảm giác đau như bóp nghẹt phía sau xương ức, hoặc hơi
lệch sang trái, hướng lan thường lên vai trái và mặt trong tay trái có khi lan
đến tận ngón tay. Một số trường hợp đau có khi lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng,
tay phải hoặc đau vùng thượng vị. Nói chung cơn đau có tính chất giống với
cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn, thường trên 20 phút và không đỡ khi
dùng nitrate. Một số trường hợp NMCT mà BN không đau hoặc đau rất Ýt
(NMCT thầm lặng) nhóm này hay gặp ở BN sau mổ, người già, bệnh nhân
tiểu đường, Các triệu chứng khác đi kèm thường gặp là: BN hốt hoảng, vật
vã, khó thở, vã mồ hôi, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn Đột tử cũng là một trong
những thể hay gặp của NMCT cấp.
6
Khám thực thể trong NMCT cấp thường Ýt có giá trị cho chẩn đoán xác
định, nhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt và phát hiện các biến
chứng, tiên lượng và theo dõi BN. Những triệu chứng hay gặp là nhịp tim
nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng
thổi mới ở tim, có thể có các rối loạn nhịp, nghe phổi có thể thấy ran Èm, các
dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng
tim (hội chứng Dressler).
1.1.1. Các xét nghiệm thường sử dụng trong chẩn đóan và theo dõi BN

mạn,
1.1.1.3. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại enzym có giá trị cao
giúp chẩn đoán vì khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên l-
ượng bệnh. Nồng độ của enzym này bắt đầu tăng từ 3-12 giê sau NMCT, đạt
đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài trong 5-14 ngày. Troponin I và T hiện tại
được sử dụng rộng rãi và thường quy trong chẩn đoán, theo dõi và phân biệt
NMCT cấp.
1.1.1.4. Lactate dehydrogenase (LDH): LDH có 5 iso enzym, nồng độ LDH
tăng từ 8-12 giê sau NMCT cấp, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày,
độ đặc hiệu của LDH không cao nên trên thực tế Ýt sử dụng.
1.1.1.5. Các Transaminase AST và ALT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim, hiện tại
còng Ýt sử dụng trong chẩn đoán NMCT cấp.
1.1.1.6. Các XN khác:
XN đường máu là rất quan trọng, tác giả Norhamma (2002) thấy có tới
>50% bệnh nhân NMCT cấp có TĐH lần đầu tiên được phát hiện trong đó có
35% BN bị ĐTĐ được chứng minh sau đó [189].
XN công thức máu: Thường thấy tăng bạch cầu xuất hiện vài giờ sau
NMCT cấp. Đạt đỉnh trong 2-4 ngày và trở về giới hạn bình thường trong
vòng 1 tuần. Tốc độ máu lắng tăng trên giới hạn bình thường trong vòng 3
ngày và tiếp tục giữ ở mức cao trong vòng vài tuần. Những biểu hiện này là
hậu quả của tình trạng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS).
Chụp Xquang phổi tại giường có thể thấy hình ảnh các bệnh lý giúp chẩn
đoán phân biệt như phình tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi hoặc có thể
thấy các biến chứng của NMCT đặc biệt là phù phổi cấp, và suy tim cấp.
1.1.1.7. Siêu âm tim:
8
Siêu âm tim trong NMCT cấp là một XN rất quan trọng, giúp chẩn đoán
và tiên lượng, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh.
Hình ảnh siêu âm là rối loạn vận động vùng cơ tim liên quan đến vị trí nhồi
máu. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ

phù phổi. Điện tim là hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở DI và Q sâu ở
DIII). Chụp xquang tim phổi có thể thấy hình ảnh đám mờ ở phổi hình cánh
bướm từ rốn phổi, siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng.
Các cấp cứu ổ bụng: Như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ
cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật trong một số trường hợp cũng cần phải
phân biệt với NMCT cấp sau dưới hoặc thất phải.
1.1.4. Điều trị NMCT cấp:
1.1.4.1. Các biện pháp chung cÊp cứu ban đầu:
- Đặt bệnh nhân nằm đầu cao tại chỗ hạn chế để BN vận động.
- Thở ô xy mũi, nếu suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và bóp
bóng ambu với oxy, khi chuyển được đến bệnh viện nên cho thở máy.
- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và
góp phần làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim. Morphin là thuốc thường được lựa
chọn, liều dùng từ 2- 4 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn
đau. Chú ý nhịp thở của BN và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm có thể cho
Atropin 0,5 mg tiêm TM.
- Nitroglycerin có thể dùng dạng ngậm dưới lưỡi, nhắc lại sau mỗi 5
phót, trường hợp cần thiết có thể dùng đường TM (phù phổi cấp), cần chú ý
theo dõi HA của bệnh nhân. Nếu nghi ngờ NMCT thất phải hoặc bệnh nhân
tụt HA thì không dùng nitroglycerin, khi đó cần sử dụng thuốc vận mạch phù
hợp như dobutamin, phải có kế hoạch kiểm soát huyết động, kiểm soát tình
trạng suy tim.
- Phát hiện sớm các loạn nhịp tim để sử trí cấp cứu ngay, đặc biệt là các
NTT thất nguy hiểm mới xuất hiện, cơn nhịp nhanh, rung thất,
- Cho sớm các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu như aspirin và
10
clopidogrel đường uống với liều nạp (loading dose). Với aspirin cho 160 -
325 mg (thường dùng 300 mg), có thể dùng aspirin dạng tiêm TM.
Clopidogrel cho 300 mg (4 viên 75 mg) nếu sau đó BN được thực hiện kỹ
thuật tiêu huyết khối (thrombolysis), cho 300 - 600 mg (4 - 8 viên 75 mg) nếu

(nong, đặt stent) và phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành.
1.1.4.3. Điều trị tái tưới máu bằng các thuốc tiêu huyết khối
Là phương pháp dễ thực hiện nên được lựa chọn hàng đầu, đã có nhiều
thử nghiệm chứng minh thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT
cấp, nó chính là kỷ nguyên thứ hai trong điều trị NMCT cấp sau sù ra đời của
các CCU. Chỉ định thuốc tiêu huyết khối phải sớm trong 6 giờ đầu. Tuy vậy
cần phải tuân thủ các chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của các thuốc tiêu
huyết khối.
1.1.4.4. Can thiệp động mạch vành cấp cứu
Mặc dù thuốc tiêu huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhưng do nhiều chống
chỉ định nên tỷ lệ BN được dùng thuốc tiêu huyết khối không cao. Nhiều
nghiên cứu chứng minh tính ưu việt của can thiệp động mạch vành trong giai
đoạn cấp (can thiệp ĐMV thì đầu) phối hợp chụp ĐMV với nong ĐMV và đặt
giá đỡ ĐMV (đặt stent) vừa giúp chẩn đóan và điều trị triệt để nguyên nhân.
Tuy nhiên nó phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của người
làm kỹ thuật can thiệp.
Can thiệp ĐMV cấp được chỉ định cho những BN có chống chỉ định của
thuốc tiêu huyết khối hoặc có tình trạng huyết động không ổn định, hoặc sau
khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà BN vẫn còn đau ngực, lâm sàng không ổn
định, điện tâm đồ ST vẫn chênh lên.
1.1.4.5. Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành cấp cứu
Được chỉ định khi BN đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối
mà không có chỉ định can thiệp ĐMV hoặc đã can thiệp ĐMV thất bại, hoặc
BN có những biến chứng cơ học.
12
1.1.4.6. Chế độ vận động và sinh hoạt
Bất động tại giường trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định, khi tình
trạng bệnh nhân ổn định hết đau ngực cho bệnh nhân ngồi dậy, tập vận động
tại giường, an thần, chống táo bón
1.1.5. Biến chứng của NMCT cấp

chênh lên tại V
3
R, V
4
R
1.1.6.Tiên lượng của bệnh nhân NMCT cấp
- Tuổi: tuổi càng cao tiên lượng càng nặng
- HA tâm thu < 90 mmHg
- Nhịp tim nhanh
- Vị trí ổ NMCT
- Độ KILLIP:
Bảng 1.1. Bảng phân độ Killip
Độ
Killip
Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ gặp
(%)
Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày (%)
I Không có triệu chứng
suy tim trái
85 5,1
II Ran Èm < 1/2 phổi, TM cổ
nổi, có thể có tiếng ngựa
phi
13 13,6
III Phù phổi cấp 1 32,2
IV Sốc tim 1 57,8
1.2. Điều hòa nồng độ đường Huyết trong điều kiện bình thường
Trong điều kiện bình thường, cơ thể duy trì ổn định nồng độ ĐH để đảm

hết các tế bào trong cơ thể, có tới 12 GLUT từ GLUT1 đến GLUT12 được
chia làm 3 nhóm, nhóm 1 là nhóm có ái lực gắn với glucose cao (High-
affinity binding protein) gồm GLUT1, GLUT3, GLUT4, nhóm 2 có ái lực gắn
kém với glucose (Very low affinity for glucose) chủ yếu vận chuyển fructose
gồm GLUT2, GLUT5, GLUT7, GLUT9, GLUT11, nhóm 3 thấy chủ yếu ở cơ
gồm GLUT6, GLUT8, GLUT10, GLUT12. Có 5 GLUT đã được biết rõ là
GLUT1 đÕn GLUT5. Các GLUT này có thể phụ thuộc hay không phụ thuộc
vào insulin [2],[165].
15
Hình 1.1. Các loại GLUT (Glucose Transporter Family)– Stuart Wood (2000)
Các GLUT không phụ thuộc insulin (insulin-independent transporter):
GLUT1: Được thấy trong tất cả các tế bào, chịu trách nhiệm vận chuyển
glucose qua hàng rào máu não và hồng cầu. GLUT2: Có chủ yÕu ở gan và
các TB beta tuỵ, có ái lực thấp nên giúp các TB bêta đảo tuỵ và TB gan rất
nhạy cảm với nồng độ glucose. GLUT3: Có ái lực cao nhất với glucose, có
nhiều ở các tế bào thần kinh, ruột và thận, có vai trò quan trọng trong sự
đồng vận chuyển cùng chiều với natri và glucose tại ruột non và ống lượn gần
của thận [2],[32],[165].
GLUT4 là một protein vận chuyển glucose phụ thuộc insulin rất quan
trọng đối với cơ tim, GLUT 4 có nhiều ở cơ và mô mỡ. Insulin làm GLUT4
di chuyển từ các túi bên trong tế bào tới màng tế bào để vận chuyển glucose.
Đồng thời insulin cũng làm tăng hoạt tính của GLUT4 [2],[32],[48].[165].
GLUT5 thấy chủ yếu ở diễm bàn chải của hỗng và hồi tràng. Đây là một
protein vận chuyển fructose và chịu trách nhiệm đối với hấp thu fructose.
1.2.2. Vai trò của gan trong việc điều hòa nồng độ đường huyết
Gan có vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa nồng độ ĐH vì gan là
cơ quan chính sản xuất glucose tù do từ glycogen thông qua con đường thoái
giáng glycogen [8],[158]. Trong điều kiện bình thường, sau bữa ăn do glucose
được hấp thu nhiều, gây ức chế quá trình sản xuất glucose nội sinh và kích
thích quá trình sử dụng glucose của gan, cơ vân và mô mỡ [8],[158]. Do đó,

thông qua cơ chế phosphoryl hóa màng tế bào, trong tế bào insulin kích thích
GLUT- 4 để tăng cường vận chuyển glucose vào trong tế bào, insulin còn ức
chế quá trình tân tạo glucose và kích thích tổng hợp glycogen từ glucose [32],
[158],[179].
17
Hình 1.2. Vai trò của insulin và GLUT 4 trong việc vận chuyển glucose qua
màng tế bào - Timothy Johnson- Medical Editor of ABC News -2008
Ngoài tác dụng trên chuyển hoá glucose, insulin còn có tác dụng làm
tăng tổng hợp mô mỡ, ức chế thoái giáng lipid và làm tăng tổng hợp protein
[158],[179].
1.2.3.2. Vai trò của các hormon gây TĐH
Có nhiều loại hormone gây TĐH, có 4 hormon thường được đề cập là
glucagon, adrenalin, hormon tăng trưởng (GH) và cortisol.
Glucagon: Được các tế bào alpha của đảo tuỵ tiết ra, glucagon có tác
dụng kích thích quá trình thoái giáng glycogen và tân tạo glucose [32].
Glucagon chỉ có tác dụng làm TĐH thoáng qua, do glucagon chỉ kích thích
ngắn quá trình thoái giáng glycogen. Trên động vật thực nghiệm gây tăng
glucagon máu kéo dài, cho thấy có sự tăng dần lên của quá trình tân tạo
glucose. Glucagon gây tăng tân tạo glucose do làm tăng nồng độ AMPc nội tế
bào. Tuy vậy, sự kích thích này mang tính chất tạm thời do khi tăng nồng độ
glucagon máu kéo dài, sản xuất glucose ở gan sẽ trở lại mức cơ sở trong vòng
90 phót [32],[158].
Adrenalin: Tác dụng gây TĐH của adrenalin khá phức tạp do hormon
này vừa kích thích sản xuất và vừa hạn chế sử dụng glucose ở gan. Adrenalin
có tác dụng trực tiếp và gián tiếp thông qua cơ chế tác động lên alpha và beta
18
adrenergic. Tác dụng alpha adrenergic gây giảm tiết insulin do đó gây TĐH
gián tiếp. Tác dụng beta-adrenergic gây tăng tiết glucagon do đó gây TĐH
nhưng thường là không đáng kể trong điều kiện bình thường. Adrenalin cũng
trực tiếp làm tăng giáng hóa glycogen và tân tạo glucose ở gan. Giống

mmol/l (hay < 200 mg/dl)
1.3.2. Khái niệm TĐH do stress:
TĐH do stress được hiểu là hậu quả của tình trạng cấp cứu gây nên một
"stress" cho người bệnh, "stress" này tác động lên người bệnh gây giải phóng
quá mức các hormon gây TĐH hay còn gọi là hormon đáp ứng với "stress"
như glucagon, adrenalin, cortisol và GH, đồng thời cũng làm tăng cao nồng
độ các cytokin. Các hormon nói trên gây TĐH do làm tăng sản xuất glucose
tại gan, đồng thời làm giảm khả năng sử dụng glucose ở ngoại biên [2], [72],
[150]. Các cytokin là sản phẩm trung gian hoá học của quá trình đáp ứng
viêm cũng làm tăng tiết các hornmon đáp ứng với "stress". Trong tình
trạng"stress", nồng độ insulin máu thường không tương xứng với nồng độ ĐH
chứng tỏ có tình trạng kháng insulin [2],[150],[155],[157].
1.3.3. Khái niệm về protein gắn đường HbA1c
HbA1c là một phức hợp gắn glucose với hemoglobin, nhờ phản ứng gắn
đường (glycated) không cần enzym xúc tác và không thuận nghịch để tạo
thành liên kết cetosamine. Trong cơ thể, glucose là carbonhydrate chủ yếu
gắn với HbA1c, các loại carbonhydrate khác gắn với các loại HbA1 khác.
Quá trình gắn càng mạnh khi nồng độ ĐH càng cao. HbA1c được coi là sự
phản ánh của tình trạng ĐH trong vòng từ 6-8 tuần trước đó. Trên thực tế, do
đời sống của hồng cầu vào khoảng 100 đến 120 ngày nên hemoglobin gắn
đường (HbA1c) tồn tại cũng tương đương với khoảng thời gian đó, điều này
cũng có nghĩa là nếu xét nghiệm HbA1c cao (trên 7%) thì khả năng gần như
chắc chắn bệnh nhân bị ĐTĐ, nhưng nếu xét nghiệm HbA1c thấp (dưới 7%)
lại không loại trừ được bệnh nhân bị ĐTĐ, cũng vì vậy mà người ta không sử
dụng HbA1c để chẩn đóan ĐTĐ nhưng HbA1c lại là một chỉ số rất quan
trọng cho biết bệnh nhân mới bị tăng đường huyết hay bị tăng đường huyết từ
20
lâu, mặt khác HbA1c cũng là một chỉ số rất quan trong trong việc theo dõi
điều trị ĐTĐ lâu dài cho người bệnh. Người ta thấy rằng, nếu lấy điểm cắt
(cut off) của HbA1c là 5,5%, dưới giá trị này được coi là bình thường, giá trị

đáp ứng stress [85],[96]. Nghiên cứu của tác giả Antonio [2004] thấy TNF
còng tham gia làm tăng vận chuyển glucose vào các tế bào cơ. Một số cytokin
cũng được đề cập nh một yếu tố thúc đẩy việc thu nhận glucose. Tác giả
Stephen (2004) cũng thấy rằng interleukin 1 kích thích vận chuyển glucose
trong các nguyên bào sợi thông qua việc tăng cường tổng hợp chất vận
chuyển glucose [162].
Nh vậy, tình trạng stress do NMCT cấp gây tăng ĐH làm tăng nhu cầu
thu nhận glucose ở ngoại biên. Đáp ứng chủ yếu của quá trình này không
thông qua insulin mà chủ yếu thực hiện qua trung gian đáp ứng miễn dịch và
cytokin. Tình trạng này tác động lên hoạt tính nội sinh của protein vận chuyển
glucose GLUT - 1. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định tình trạng
stress làm tăng thu nhận glucose ở ngoại biên còn có những cơ chế nào khác
tham gia.
1.3.4.2. Rối loạn sử dụng glucose ngoại biên
Tình trạng "stress" mạnh do NMCT cấp ức chế quá trình tổng hợp
glycogen ở gan và cơ, người ta thấy những BN này có tăng rõ rệt quá trình
đường phân, tình trạng này được cho là do thiếu hụt năng lượng TB do rối
loạn vi tuần hoàn hoặc là hậu quả của giảm oxy mô [84],[92],[141]. Trong
tình trạng stress, quá trình đường phân tăng lên do tăng nhu cầu thu nhập
glucose vào tế bào, tăng quay vòng ATP và sản xuất AMP vòng làm ức chế
enzym phosphofructokinase có tác dụng hạn chế quá trình đường phân [96],
[150], [157]. Người ta thấy rằng, một số mô cơ quan có tình trạng chuyển hoá
rất đặc biệt là ngay trong điều kiện có đủ oxy như mô não, tuỷ thận, niêm mạc
đường tiêu hoá, võng mạc và bạch cầu vẫn chuyển hoá glucose thành lactat
[96], [141], [158]. Một số tác giả cho rằng lactat được tạo bởi con đường
đường phân ái khí giúp làm tăng khả năng đáp ứng chuyển hoá bằng cách
cung cấp lactate cho các mô khác nhau để tân tạo glucose cung cấp cho TB
[141], [158], [162]. Tác giả Raffaele(2003) cho rằng lactat có thể thay thế
22
glucose như một cơ chất oxy hoá trong các tổ chức bị tổn thương, tăng nồng

trạng stress nhằm để tăng cường việc sản xuất glucose ở gan để duy trì khả
năng sử dụng glucose cho các cơ quan phải tiêu thụ glucose?. Như vậy, quá
trình ức chế tổng hợp glycogen trong cơ vân có vai trò quan trọng trong bệnh
sinh của kháng insulin do stress gây nên[162]
1.3.4.6. Rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin
Các mô cơ vân được cho là vai trò chính gây ra kháng insulin ngoại biên,
tình trạng này cũng xảy ra ở các mô cơ quan khác như mô mỡ, mô gan và mô
cơ tim. Có hai giả thiết được đề cập về cơ chế liên quan tới kháng insulin đó
là sù suy giảm khả năng gắn với receptor của insulin và các rối loạn xảy ra ở
vị trí sau receptor [92],[124],[150]. Về cơ sở sinh lý học, khi insulin gắn vào
receptor ở màng tế bào sẽ kích thích quá trình thu nhận glucose và kali vào
trong tế bào, khả năng gắn insulin vào receptor ở màng TB không gặp một trở
ngại nào. Vậy phải chăng giả thuyết về cơ chế kháng insulin ở BN trong tình
trạng stress nặng của NMCT cấp xảy ra liên quan đến các rối loạn ở vị trí
sau receptor? (Hình 2.4)
Hình 1.3. Cơ chế kháng insulin - Stuart Seale, MD - Dia. Care - 2008
Tuy vậy, cơ chế giải thích một cách đầy đủ tình trạng kháng insulin
ngoại biên trong bệnh cảnh cấp cứu NMCT cấp gây nên stress vẫn chưa được
hiểu rõ. Tác giả Lionel [124] thấy các hormon stress gây TĐH nh
catecholamin và glucagon làm giảm thu nhận glucose ở các TB bằng cách
24
làm giảm hoạt tính của protein vận chuyển glucose. Mặt khác, sự giảm khả
năng sử dụng glucose qua con đường chuyển hoá sau khi được vận chuyển
vào trong TB có thể gây kháng insulin do làm tăng nồng độ glucose trong bào
tương, tình trạng này sẽ ức chế việc thu nhận glucose do làm giảm gradient
nồng độ glucose trong và ngoài tế bào [62],[124],[157].
Tăng tân tạo glucose và kháng insulin làm giảm khả năng sử dụng cả
glucose có nguồn gốc nội sinh hoặc ngoại sinh. Tăng nồng độ các hormon gây
TĐH như glucagon, hormon tăng trưởng, catecholamin và glucocorticoid
nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh cùng với tăng nồng độ cytokine, yếu tố

(AHA) đưa ra khuyến cáo xét nghiệm đường máu cho tất cả các BN được
chẩn đoán hoặc nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp (ACS) và nên sử
dụng insulin truyền TM để kiểm soát ĐH nếu BN có TĐH [62],[150],[152].
Về cơ sở sinh bệnh học, TĐH có thể gây nhiều rối loạn nguy hiểm cho người
bệnh nh sau.
1.4.1. Tác động của tăng đường huyết lên hệ thống tim mạch
Tình trạng TĐH cấp, gây nhiều tác động xấu cho hệ thống tim mạch như
làm suy yếu khả năng bảo vệ của cơ tim khi có tình trạng thiếu máu cơ tim
xuất hiện. Sự bất lợi đó, làm lan rộng vùng tổn thương nhồi máu. Tác giả
Stephen và cs (2004) cũng đề cập đến sự giảm tưới máu mạch vành khi có
TĐH. TĐH cấp làm cản trở thêm tình trạng tưới máu cho các tế bào cơ tim bị
tổn thương, dẫn tới làm tăng nguy cơ gây chết tế bào cơ tim. Đối với HA,
tăng ĐH làm cho việc kiểm soát HA trở nên khó khăn hơn do tăng
cathecholamine và các hormon hậu quả của stress. Nghiên cứu của tác giả
Wong (2008) cho thấy ở nhóm TĐH có kéo dài thời gian QT. Những thay đổi
trên được cải thiện khi ĐH được kiểm soát. Tác giả Marfella (2003) tiến hành
thí nghiệm gây TĐH cấp ở người bình thường không có ĐTĐ, kết quả là làm
xuất hiện tăng HA tâm thu và HA tâm trương, mạch nhanh lên, tăng nồng độ
cathecholamin máu và kéo dài thời gian QT. Nhiều tác giả khác cũng chứng
minh mối liên quan giữa TĐH với tình trạng tăng độ nhớt máu, tăng HA và
tăng nồng độ natriuretic peptide [162],[181].
1.4.2. Tác động của tăng đường huyết đối với nguy cơ gây huyết khối