BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
PHẠM HẢI BẰNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG TRONG CẤP CỨU
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên nghành: Phẫu thuật đại cương
Mã sè: 3.01.21
Người hướng dẫn khoa học: PGS Tôn Thất Bách
PGS.TS. Hà Văn Quyết
HÀ NỘI 2002
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thày hướng dẫn khoa học:
PGS. Tôn Thất Bách
PGS.TS. Hà Văn Quyết
Các thày đã tận tình dạy bảo,động viên tôi trong suốt thời gian học tập.
Các tháy đã truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm vô cùng quý báu cũng nh hết
sức giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thày
GS.TS. Đỗ Đức Vân.
PGS.TS.Lê Ngọc Từ
PGS.TS. Phạm Duy Hiển
PGS.TS. Hoàng Công Đắc
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Các thày đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành bản luận
văn này.
Con xin cảm ơn Bố mẹ kính yêu kính yêu. Những người đã có công sinh
thành ra con và dạy bảo con nên người.

1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc: 8
1.1.3.4. Lớp niêm mạc: 9
1.1.4. Mạch máu của trực tràng: 9
1.1.4.1.Động mạch: 9
1.1.4.2.Tĩnh mạch: 10
1.1.4.3. Bạch mạch: 10
1.1.5. Thần kinh của trực tràng: 11
1.2. Sinh lý của trực tràng 12
1.3. Vi khuẩn của trực tràng 12
1.3. Các hình thái thương tổn, lâm sàng và kỹ thuật điều trị : 13
1.3.1. Các hình thái thương tổn 13
1.3.1.1. Đặc điểm 13
1.3.1.2. Một số thương tổn thường gặp 13
1.3.2. Lâm sàng 14
1.3.2.1. Vết thương vào từ đường dưới: 15
1.3.2.2. Vết thương vào qua đường bụng hoặc đa chấn thương: 15
1.3.3. Điều trị: 16
1.3.3.1. Điều trị tại chỗ: 16
1.3.3.2. Điều trị toàn thân 16
1.3.3.3. Xử trí thương tổn phối hợp: 17
1.4. Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng: 17
1.4.1.Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng trên thế giới 17
1.4.2.Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng ở Việt nam 19
Chương II.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
20
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 21
2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu: 21

4.1.2. Đặc điểm về tuổi trong vết thương HMTT 43
4.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân của vết thương HMTT 44
4.2. Chẩn đoán vết thương HMTT và đánh giá thương tổn 46
4.2.1. Dấu hiệu lâm sàng 46
4.2.1.1. Dấu hiệu lâm sàng của vết thương HMTT 46
4.2.1.2. Dấu hiệu lâm sàng của các thương tổn phối hợp 47
4.2.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng 48
4.2.3. Chẩn đoán vết thương HMTT 49
4.2.4.Đánh giá thương tổn của vết thương HMTT 50
4.2.5. Đánh giá những thương tổn phối hợp: 53
4.3. Kỹ thuật điều trị 55
4.3.1. Nguyên tắc chung 55
4.3.2. Vấn đề hồi sức và chống sốc 56
4.3.3. Xử trí thương tổn tại chổ 57
4.3.4. Vấn đề hậu môn nhân tạo 58
4.3.4.1. Bàn luận về kiểu làm hậu môn nhân tạo 58
4.3.4.2. Bàn luận về vị trí của đại tràng đưa ra ngoài 59
4.3.5. Xử trí các thương tổn phối hợp 61
4.3.5.1. Đối với vỡ xương chậu 61
4.3.5.2. xử trí thương tổn hệ tiết niệu 62
4.3.5.3. Xử trí vết thương hệ sinh dục 63
4.3.6. Vấn đề điều trị kháng sinh 64
4.4. kết quả điều trị cấp cứu 65
4.4.1. Nhận xét chung về kết quả điều trị 65
4.4.2. Các biến chứng và di chứng 66
4.4.2.1. Các biến chứng sớm 66
4.4.2.2. Các biến chứng xa 67
4.4.2.3. Các di chứng 68
4.4.3. Tử vong 68
Kết luận 70

Từ đó đề xuất thái độ xử trí thích hợp trong cấp cứu đối với vết thương
hậu môn trực tràng.
3
Chương I.
tổng quan
1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [4,6,28,56]
Trực tràng (intestinum rectum) là đoạn cuối của ống tiêu hoá. nằm ở phần
sau của tiểu khung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng
Sigma ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn.
Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau về cấu trúc giải phẫu và nguồn gôc
bào thai:
Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi là
trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng (ampoulla recti). Phần này xuất sứ
thuộc ống tiêu hoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành.
Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới lỗ
hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn (pars analis recti).
Phần này có nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp (cloaca) ở đáy chậu. ổ nhớp là
phần chung của đường tiêu hoá và đường
tiết niệu sinh dục.
Giữa hai phần được ngăn cách bởi
cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông.
1.1.1. Giải phẫu mô tả và liên quan:
1.1.1.1. Trực tràng tiểu khung:
Nếu nhìn mặt trước, trực tràng
chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía trên
phình to. Trực tràng trông nh bị khía dọc
do 2 dải cơ dọc của đại tràng đến đây thì
toả ra.
4
Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt hướng

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo.
- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và thành
phần trước xương nh chỗ bám của cơ tháp, các đéng mạch cùng, đám rối thần
kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng. Trong ổ sau trực tràng có tổ
chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương.
- Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc
Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạc nh mặt
trước. Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạch chậu trong,
với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt. Các thành phần này đi ngoài phúc
mạc. Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kể trên rồi
lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên. Trong túi bịt có thể có đại tràng
Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng.
Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức sợi
và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong. Mặt bên dưới
phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là cánh trực
tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh. Ngoài ra nó còn liên quan với khuyết
hông lớn và các thành phần đi qua khuyết nh cơ tháp , bó mạch-thần kinh trên
tháp và dưới tháp.
1.1.1.2 Èng hậu môn:
Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng
trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy
chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn. Èng hậu môn tạo với bóng
trực tràng một góc gần 90
o
.
6
Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng
hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của ống

chuyển tiếp của da và niêm mạc.
- Các van của trực tràng:
ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn và
có các nếp van hình bán nguyệt. Có 3 van:
 Van cụt hay van Huston ở thấp nhất
 Van cùng dưới ở giữa
 Van cùng trên ở cao nhất
Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng một
lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau. Đẩy lên nữa thì thấy được van
cùng trên và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới hạn giữa
trực tràng và đại tràng Sigma.
1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 líp
1.1.3.1.Bao thí thanh mạc:
Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước và
2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết.
Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấp hơn
ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung ( nữ )
và ở 2 bên thì phủ thành chậu hông. Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùng Douglas
và 2 túi cùng bên. Từ túi cùng xuốn đáy chậu là cân tiền liệt phúc mạc hay cân
8
trực tràng âm đạo ( ở nữ). Cân này được tạo thành do trong thời kỳ bào thai,
phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ở dưới 2lá dính với
nhau thành cân còn phía trên tạo thành túi cùng Douglas.
Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu
khung. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn phía của
trực tràng và dược tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở 2 bên bởi
mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ở phía sau là
mảnh sau trực tràng. ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng hậu môn mà
chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn có tác dụng cố định
trực tràng cho khỏi tụt

1.1.4.1.Động mạch:
Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch mạc
treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sau trực tràng
còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng. Sau khi chạy chếch
đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thành của trực tràng.
Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡng trực
tràng vì nó cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu
môn.
Động mạch trực tràng trên nối với đéng mạch trực tràng giữa và dưới ở
trong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek
10
Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ một
nhánh của nó, đi từ thành châu hông tới trực tràng. Động mạch được tổ chức tế
bào vây quanh nh một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng mà trong đó
động mạch náu ở dưới.
Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới).
Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng. Ở trực
tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi động mạch
này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồi trực tràng và
phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn, cho các cơ thắt
hậu môn và da vùng hậu môn.
1.1.4.2.Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc.
Đám rối này rấy phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậu
môn. Được cấu tạo bởi một hệ thông các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều nối
chằng chịt với nhau có nguồn gôc từ các búi trĩ.
Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trực

Vùng chậu hông nhận bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ vào
các hạch nằm dọc động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô
Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông thuộc tam giác Scarpa
12
1.1.5. Thần kinh của trực tràng
Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hoá và ống hậu môn thuộc
đáy chậu nên dược chi phôi bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh sông
thuộc hệ động vật.
Thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn ra mông ròi lại chui vào hố ngồi trực tràng
qua khuyết hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận đọng của cơ thắt vân hậu môn
và cảm giác da vùng quanh hậu môn. Khi phẫu thuật cần phải tránh dây này
Thần kinh thực vật có các nhánh tach ra từ đám rối hạ vị ở hạch hạ vị
(cuống trên), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quây xung quanh động mạch
chậu (cuống giữa) trong hay động mạch thẹn trong (cuống dưới)
Các sợi giao cảm ở đám rối hạ vị tách ra phần lớn ở hạch giao cảm thắt
lưng. Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ 2 nơi:
- Ở các nhánh tận của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới,
qua dây cùng trước và dây hạ vị di xuống. Các nhánh này chi phối vận động và
tiết dịch cho trực tràng.
- Ở các dây cương tách ra ở đoạn cùng của tuỷ sống, mượn đường đi của
các dây thần kinh sống (cùng III, cùng IV, cùng V) đi tới đám rối hạ vị. Các dây
này chi phối cho các tạng tiêt niệu sinh dục.
Nh vậy là thần kinh thực vật của trực tràng và các tạng tiÕt niệu sinh dục
cùng tách ra từ đám rối hạ vị nên có liên quan với nhau.
1.2. Sinh lý của trực tràng
Trực tràng có thể coi như là một túi chứa phân, có khả năng co bóp tống
phân ra ngoài. Dung tích của nó khoảng 250ml. Chức năng của trực tràng được
thực hiện bởi hệ thống cơ thắt, hệ thống treo trực tràng và tháo phân gồm cơ
nâng hậu môn và hoành chậu hông

Mặt khác tổn thương là vùng HMTT thường là bẩn do sự có mặt của
phân, nhiềm E.coli, Enterococci và Bactroid còng nh những vi khuẩn kỵ khí do
đó phải dùng ngay kháng sinh cùng lúc với xử trí ngoại khoa [9,40,74].
1.3.1.2. Một số thương tổn thường gặp: [2,5,40,57]
Tuỳ theo cơ chế của vết thương mà ta có thể gặp các thương tổn nh sau:
Đối với những vết tương do vật nhọn đâm trực tiếp vào vùng HMTT ta
thường gặp 2 loại thương tổn chính là:
- Vết thương HMTT đơn thuần là những vết thương của ống hậu môn
hoặc của trực tràng. Trong vết thương trực tràng đơn thuần, ta không gặp thương
tổn ống hậu môn và cơ thắt
- Các vÕt thương HMTT phức tạp: bao gồm
 vết thương phần mềm đáy chậu: cân cơ, khoang tế bào, có tụ máu
lan rộng.
 Vết thương thủng rách trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt.
 Vết thương phối hợp với cơ quan lân cận tạo thành vết thương hỗn
hợp nh trực tràng-âm đạo, trực tràng-niệu đạo, đụng dập bìu, âm
hộ, tuyến tiền liệt
 Có thể có thương tổn cao trong phúc mạc nh đại tràng, ruột non,
bàng quang, mạch máu
Đối với vÕt thương HMTT do tai nạn giao thông vỡ xương chậu, do hoả
khí, do tai nạn lao động như đất đá đè thì thông thường bệnh nhân vào viện
trong bệnh cảnh đa chấn thương với những thương tổn ở khung chậu, ngực bụng
,sọ não kèm theo. Trong trường hợp này vết thương hậu môn trực tràng dược coi
15
là nguy hiểm vì dễ bị bỏ sót. Loại thương tổn này có nhiều mức độ phức tạp
khác nhau, có thể chia ra làm 4 loại chính:[5]
 Vết thương hậu môn: bao gồm vết thương của ống hậu môn và cơ
thắt.
 Vết thương trực tràng ngoài phúc mạc.
 Vết thương trực tràng trong phúc mạc.

Đối với vết thương vào qua đường bụng, vết thương của trực tràng thường
hay bị bỏ sót do không nghĩ tới. Nhưng một điều may mắn là đa số các bệnh
nhân này đều được mổ cấp cứu thăm dò và tất nhiên vết thương hậu trực tràng
được phát hiện trong mổ. Điều đáng lưu ý là trong vết thương thấu bụng, khi
thăm trực tràng thấy có máu phải nghĩ ngay tới vết thương trực tràng. [5]
Trong đa chấn thương cần chú ý đến vết thương trực tràng vì dễ bỏ sót
thương tổn ở vùng ranh giới giữa trong và ngoài phúc mạc. Việc xác định có vết
thương HMTT hay không phải được thực hiện sau khi phát hiện và xử trí tình
trạng sốc. Cần phải thăm khám một cách toàn diện dể phát hiện các thương tổn
phối hợp như xương chậu, hệ tiết niệu-sinh dục và các cơ quan khác. Việc thăm
trực tràng vẫn là động tác quan trọng trong phát hiện vết thương trực tràng.
[2,5,31,38]
17
1.3.3. Điều trị:
1.3.3.1. Điều trị tại chỗ:
Cắt lọc sạch vết thương nếu tổn thương gọn, Ýt có những tổn thương
phức tạp ở cơ thắt, thành trực tràng. chỉ cần cắt lọc, cầm máu, khâu lại trực tràng
- hậu môn để hở da [2,5,21,57].
Nếu vết thương phức tạp nên cố gắng cắt lọc khâu cầm máu để cứu sống
bệnh nhân, việc tạo hình lại vùng HM-TT sẽ tiến hành thì tiếp theo.
Vết thương trực tràng trong ổ bụng cần phải mổ bụng xử lý tổn thương cắt
lọc khâu, làm hậu môn nhân tạo phía trên. Đối với thương tổn lớn và dập nát,
nhiều khi phải cắt đoạn trực tràng
Làm hậu môn nhân tạo để phân hoàn toàn không xuống trực tràng là một
biện pháp không thể thiếu trong vết thương HMTT. Có nh vậy mới đảm bảo cho
vết thương được sạch, chóng liền và đÓ tránh nhiễm trùng [ 2,5,17,40 ].
1.3.3.2. Điều trị toàn thân: [2,9,40,74]
Do phần lớn vết thương HMTT đến viện vì đa chấn thương nên nhiều
bệnh nhân đến viện trong tình trạng Sốc với các biểu hiện trụy mạch tụt huyết
áp. Việc hồi sức chống sốc là tối cần thiết nhằm giữ lại mạng sống cho bệnh

tỷ lệ này giảm xuống là nhờ có kháng sinh và người ta đã biết làm hậu môn nhân
tạo ở phía trên. [10]