MỞ ĐẦU
1
1. Tính cấp thiết của luận văn
Hiện nay, việc phân loại dòng tế bào và thể bệnh bạch cầu cấp
dựa trên một trong hai tiêu chuẩn là FAB và WHO. Tiêu chuẩn FAB
do các nhà Huyết học PhápAnhMỹ đưa ra năm 1976 là tổng hợp kết
quả hình thái học và hóa học tế bào, năm 1986 tiêu chuẩn này đã bổ
sung thêm kết quả miễn dịch và di truyền [15, 17].
2
Nhuộm hóa học tế bào gồm 8 kỹ thuật: PeriodicAcid Schiff (PAS),
sudan black (SD), peroxidaza (PER), esteraza đặc hiệu, esteraza không
đặc hiệu ức chế bằng NaF và không ức chế, photphataza kiềm và
axit. Ưu điểm của phương pháp nhuộm hóa học tế bào: Rẻ tiền, giá
thành chỉ bằng 1/4 so với phương pháp miễn dịch và bằng 1/10 so với
phương pháp di truyền, không cần máy móc hiện đại, dễ triển khai.
Hiện nay, các bộ kít nhuộm có bán trên thị trường là các kít đơn, giá
thành cao và có những nhược điểm: kỹ thuật nhuộm nằm nên có
nhiều cặn, quy trình nhuộm khác nhau về thời gian, số bước nhuộm,
hóa chất cố định khác nhau, bước tẩy màu của kỹ thuật nhuộm
Sudan và Periodic Acid Schiff khó đồng nhất, nhuộm nền thiếu
tương phản, chất màu dễ hòa tan trong dầu soi kính nên khó hội chẩn
tiêu bản nhiều lần. Tại Việt Nam, các thuốc thử hầu hết là tự pha
kết hợp với các yếu điểm trên nên độ nhạy, độ đặc hiệu còn thấp.
Theo Trần Ngọc Vũ và cộng sự (2014) tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa
hình thái họchóa học tế bào và miễn dịch là 89,1%, giá trị dự báo đối
truyền trên các bệnh nhân đã được chẩn đoán thể bệnh theo tiêu chuẩn
FAB.
Đánh giá giá trị của kít nhuộm hóa học tế bào đồng bộ HICYTEC, khi
nhuộm photphataza kiềm, nhuộm photphataza axit bạch cầu, nhuộm Perls
trên bệnh nhân bạch cầu cấp.
4. Bố cục của đề tài
Đề tài gồm 71 trang, trong đó có 65 hình vẽ, đồ thị, 26 bảng biểu, chưa
kể 41 trang phụ lục và 57 tài liệu tham khảo. Ngoài phần mở đầu và kết
4
luận, đề tài được chia làm ba chương: chương 1 – Tổng quan tài liệu, gồm
25 trang; chương 2 –Phương pháp nghiên cứu, gồm 9 trang; chương 3 –
Kết quả và bàn luận, gồm 33 trang; Kết luận và kiến nghị 2 trang.
Liên quan đến nội dung đề tài đã đăng 1 bài trên Tạp chí Y học thành
phố Hồ Chí Minh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về nhuộm hóa học tế bào
Trong ngành Huyết học thường sử dụng phổ biến 8 kỹ thuật nhuộm
hóa học tế bào như sau: PeriodicAxit Schiff (PAS), Peroxidaza, Sudan B,
Esteraza đặc hiệu, Esteraza không đặc hiệu, Esteraza không đặc hiệu ức
chế bằng NaF, Photphataza kiềm, Photphataza axít. Các kỹ thuật này dựa
trên ba nguyên lý chính là phản ứng hóa học (PAS), khuếch tán vật lý
(Sudan B) và enzym (6 kỹ thuật còn lại). Hai kỹ thuật nhuộm PAS và
Sudan B ít có cải tiến, riêng các kỹ thuật nhuộm enzym đã phát triển mạnh
kể từ khi tìm ra phản ứng tạo chất màu với sự xúc tác của enzym theo
nguyên lý hình thành phẩm màu azo vào những năm 50 của thế kỷ XX.
1.2. Nghiên cứu trong nước về nhuộm hóa học tế bào
Từ đầu những năm 1970, bộ môn Huyết họcTruyền máu đã triển khai
các kỹ thuật nhuộm hóa học tế bào tại khoa Huyết họcTruyền máu Bệnh
Nhuộm
bạch cầu
bạch cầu
lên
nền
chưa cố
đã cố
màu các
hồng cầu
định
định
chất
Như vậy, nhuộm hóa học tế bào là dùng các phản ứng hóa màu hoặc
phản ứng dưới xúc tác của enzym để phát hiện các chất hóa học có trong tế
bào. Sự xuất hiện màu chứng tỏ có chất cần phát hiện và cường độ màu
phụ thuộc vào nồng độ của chúng có trong tế bào. Các kỹ thuật này cần đạt
được độ nhạy và độ đặc hiệu cần thiết để đảm bảo tính chính xác của kết
quả xét nghiệm.
1.4. Ứng dụng phương pháp nhuộm hóa học tế bào trong y học
8 kỹ thuật nhuộm hóa học tế bào là cơ sở để chẩn đoán phân biệt bệnh
Kỹ thuật nhuộm esteraza đặc hiệu bạch cầu bằng cơ chất là naphtol
AS axetat với chất ức chế NaF;
Kỹ thuật nhuộm photphataza axit bạch cầu bằng cơ chất là naphtol
ASBI photphat ở pH axit;
Kỹ thuật nhuộm photphataza kiềm bạch cầu bằng cơ chất là naphtol
ASBI photphat ở pH kiềm;
Kỹ thuật nhuộm nguyên hồng cầu hoặc các tế bào lưới nội mô ứ sắt
bằng Kali Feroxyanua.
7
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu
Bệnh bạch cầu cấp là bệnh lý ác tính của hệ tạo máu được đặc trưng
bởi sự tăng sinh và tích tụ tế bào non trong máu và tủy xương. Trong tổng
số 202 mẫu chọc tủy lần đầu tại viện Huyết học Truyền máu Trung
ương có 142 trường hợp được chẩn đoán ban đầu mắc bạch cầu cấp trong
đó có 60 trường hợp kết luận đúng thể bệnh, như vậy chỉ dựa vào lâm
sàng mức độ chẩn đoán đúng thể bệnh đạt tỷ lệ rất thấp (42,3%). Do đó
cần kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau. Tiêu chuẩn FAB
(1986) sử dụng kết quả hình thái họcnhuộm hoá học tế bào, marker và di
truyền làm cơ sở để phân loại thể bệnh và dòng tế bào trong bệnh bạch
cầu cấp nhằm chẩn đoán và lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân đạt
hiệu quả cao nhất [33, 36, 37, 39, 40].
Bang 3.
̉
1. Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp
Kết luận
Bạch cầu cấp
Tỷ lệ (%)
46,7
53,3
100
Về giới: Tỷ lệ mắc bệnh của nữ giới là 53,3%, cao hơn nam giới và cao
hơn so với công bố của Siegel M. P. H. R., và cộng sự ghi nhận tại Mỹ năm
2014 là 0,756 (23.370 nữ/30.900 nam) [52]. Sự khác nhau có thể là do ảnh
hưởng của môi trường sống cũng như thói quen sinh hoạt của người Mỹ và
Việt Nam cũng như số lượng mẫu thu thập có thể còn thấp chưa mang tính
đại diện.
Hinh 3.1. Bi
̀
ểu đồ phân loại bạch cầu cấp theo độ tuổi và giới tính
Về độ tuổi: Qua hình 3.1 cho thấy bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tuy vậy đối
với nam tần suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với độ tuổi, dưới tuổi lao động
chiếm tỷ lệ cao nhất (21,5%). Ngược lại, ở nữ giới thì độ tỷ lệ mắc bệnh
cao nhất là ở ngoài độ tuổi lao động (20,0%).
3.2. Nhóm bạch cầu cấp dòng lympho
3.2.1. Đặc điểm chung về nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng Lympho
Bang 3.3
̉
. Bảng phân loại bạch cầu cấp dòng lympho theo giới tính
Giới tính
Nam
Nữ
Tổng
ở trẻ lớn [8]. Theo Bùi Ngọc Lan (2007), độ tuổi mắc bệnh trung bình là
6,0 ± 3,8 [9]. Đối với người trên 16 tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy ở Việt
Nam, tỷ lệ người mắc bệnh trẻ tuổi chiếm tỷ lệ khá cao. Nghiên cứu của
Phạm Quang Vinh (2003), có trên 256 bệnh nhân có 40,0% số bệnh nhân
dưới 30 tuổi [24].
10
3.2.2. Phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho sử dụng bộ kit
nhuộm HICYTEC
a)
Phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho theo tiêu chuẩn
FAB
Bang 3.4.
̉
Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho
Thể bệnh
Kết quả bộ kít HICYTEC
Số lượng
Tỷ lệ (%)
L1
2
8
Bảng 3.5. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ bằng
bộ kít HICYTEC và kết chẩn đoán xác định của Viện Huyết học
Truyền máu trung ương trên từng bệnh nhân
11
Kết
TT
Mã BN
Họ và tên
Năm
sinh
Ngày XN
luận
Kết luận
của
thể bệnh
viện
5
1501102
2
1501137
8
1501069
3
1501133
7
1501115
4
1500972
1
1403510
7
Nguyễn Thị L.
1949 30/04/2015 L2
L2
Dương Ngọc L.
2013 28/05/2015 L2
L2
Nguyễn Sơn H.
1947 13/05/2015 L2
L2
Phùng Thị A.
2012 08/05/2015 L2
L2
Ngô Văn Tr.
2008 07/05/2015 L2
L2
Tô Phương L.
2008 30/04/2015 L2
L2
Trương Thị T.
1994 27/04/2015 L2
L2
12
TM HICYTEC
TW
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
1501052
7
1401974
8
1500870
9
1501025
Trần Đức A.
2013 28/04/2015 L2
L2
L2
1997 21/10/2014 L2
L2
1922 26/09/2014 L1
L1
2013 10/10/2014 L2
L2
1998 22/09/2014 L1
L1
2009 15/09/2014 L2
L2
Nguyễn Hữu T.
7
856 Nguyễn Văn T.
1403748
Nguyễn Hiền A.
4
1403743
Giàng Thị N.
sinh
Ngày XN
luận
Kết luận
của
thể bệnh
viện
sử dụng
HH
kit
TM HICYTEC
TW
3
Tổng hợp lại kết quả ở trên được bảng phân loại thể bệnh trên bảng 3.6.
Bang 3.6.
̉
Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho
Thể
bệnh
Số
Tỷ lệ
lượng
2
23
0
(%)
8
92
0
lượng
0
0
0
(%)
0
0
0
25
100
0
Tỷ lệ (%)
80
20
100
Bảng 3.7 cho thấy, tỷ lệ bệnh bạch cầu cấp lympho dòng B (80%)
cao hơn so với dòng T (20%). Kết quả này tương tự so với tác giả C. H.
Pui [48], nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan (2007) tỷ lệ
dòng lympho B chiếm 70,1%, dòng lympho T chiếm 25,8% [9]. Tủy đồ có
hạn chế là không thể phân biệt được dòng B và T như kỹ thuật miễn dịch
tế bào. Trong khi đó dựa vào hóa học tế bào nhuộm photphataza axit bạch
cầu có thể phân loại được dòng tế bào lympho B và T. Điều này có ý nghĩa
rất lớn và cần thiết cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán, tiên lượng bệnh và
lựa chọn phác đồ điều trị.
3.3. Nhóm bạch cầu cấp dòng tủy
3.3.1. Phân nhóm bạch cầu cấp dòng tủy theo giới tính và tuổi
Trong số 202 bệnh nhân tự đến có các triệu chứng lâm sàng định
hướng chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp hoặc được chẩn đoán bạch cầu cấp
bởi các bệnh viện khác gửi đến viện Huyết họcTruyền máu trung ương,
đã phát hiện 14,85% bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy. Bảng
phân bố bệnh bạch cầu cấp theo giới tính được thể hiện trên bảng 3.8.
Bảng 3.8. Bảng phân bố bệnh bạch cầu cấp dòng tủy theo giới tính
15
Giới
Nam
Nữ
Tổng
Nữ
Tổng cộng
Số lượng
Tỷ lệ
Số lượng
Tỷ lệ
Số lượng
Tỷ lệ
0
1
1
2
5
0
1
0
10
0,00%
3,33%
3,33%
6,67%
13
3
1
0
30
3,33%
10,00%
20,00%
10,00%
43,33%
10,00%
3,33%
0,00%
100%
Kết quả trên bảng 3.9 cho thấy thể bệnh M4 chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả
hai giới (chiếm 43,33%). Không gặp thể M0 ở nam và thể M7 ở cả hai
giới. Một trường hợp bệnh nhân thể M0 và 3 trường hợp M5 đều gặp ở
bệnh nhân nữ. Bên cạnh đó chỉ gặp một trường hợp mắc thể M6 ở nam
giới. Đối với thể M1, M2, M3 và M4 gặp cả ở nam và nữ trong đó thể M2,
M3 có sự chênh lệch rõ về số trường hợp mắc: thể M2 thì tỷ lệ
nữ/nam=5/1, thể M3 có nam/nữ= 2/1.
Về độ tuổi: Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
gặp ở mọi lứa tuổi và gặp cao nhất ở tuổi 1860. Kết quả này cũng phù
16
hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Nguyễn Thanh Vân, Nguyễn Hữu
Toàn (1999) khi cho rằng bệnh bạch cầu cấp gặp ở mọi độ tuổi, tỷ lệ
Tỷ lệ
M0
0
0%
M1
4
13,3%
M2
6
20,0%
M3
3
10,0%
M4
12
100%
3.3.4. Mức độ phù hợp về chẩn đoán thể bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
bằng bộ kít HICYTEC và kết luận của viện Huyết họcTruyền
máu TW
18
Bảng 3.11. Kết quả chẩn đoán thể bệnh bạch cầu cấp dòng tủy bằng
bộ kít HICYTEC và kết luận của viện Huyết họcTruyền máu TW
từng đôi một
K ết
TT
Mã BN
Họ và tên
Năm
sinh
luận
Kết luận
Ngày
1403659
7
1403836
0
1403763
0
1403716
7
1501207
6
1501217
1
1501107
2
1500974
9
1501130
Phạm Thị H.
1989 10/01/2014
M4
M4
Nguyễn Đức D.
1962 22/10/2014
1956 12/05/2015
M5a
M5
Nguyễn Như T.
1961 11/05/2015
M4
M4
Trần Thị T.
1960 11/05/2015
M5a
M5
1947 11/05/2015
M1
M1
1987 05/05/2015
thể bệnh
xét
viện
sử dụng
nghiệm
HH
kit
TM HICYTEC
TW
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
3
̣
4
1500821
Pham Thi L.
̣
̣
2
1500775
Bui Thi C.
̀
̣
0
1500754
Nguyên Thi D.
̃
̣
3
1403880 Nguyễn Thị Kim
1952 27/04/2015
M6b
M6
1982 27/04/2015
M5b
M5
1962 08/04/2015
M3
M3
1999 07/04/2015
M4
M4
1942 03/04/2015
M2
M2
1940 01/04/2015
M2
M2
2002 28/10/2014
M4
M4
nghiệm
HH
kit
TM HICYTEC
TW
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
5 A.
1403499
Đỗ Thị P.
5
1403509
Đặng Hồng M.
7
1403441
Hà Thị Thu H.
4
1403440
Nguyễn Văn T.
M4
1960
8/09/2014
M3
M3
1997 28/08/2014
M0
M1
1998 29/08/2014
M4
M4
1996 29/08/2014
M4
M4
1994 24/04/2015
Năm
sinh
Ngày XN
luận
Kết luận
c ủ a
thể bệnh
viện
sử dụng kit
HHTM HICYTEC
TW
1.
2.
3.
4.
5.
1501153
1
1501186
2
1500974
Kết quả nhuộm hóa học tế bào bằng kít nhuộm HICYTEC cho thấy
có 5 trường hợp bạch cầu cấp thể lai lymphotủy chiếm 8,3% (xem bảng
3.4). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Triệu Vân và cs
22
(2004) bạch cầu cấp thể lai tủylympho chiếm 6,2% [22]. Đây là thể hỗn
hợp giữa 2 dòng tế bào là dòng lympho và dòng tủy. Khó khăn lớn nhất
trong việc phân loại thể bệnh bạch cầu cấp lai lympho tủy khi sử dụng
phương pháp hình thái học hóa học tế bào dùng để phân loại thể bệnh là
tỷ lệ tế bào dòng lympho và dòng tủy rất biến động trong các mẫu tủy.
Một số tế bào do đột biến có thể mất một số chất hóa học hoặc enzym
trên nguyên sinh chất tế bào nên dẫn đến không nhận định được kết quả.
3.5. Kết quả nhuộm photphataza kiềm bạch cầu
Bang 3.13.
̉
Kết quả nhuộm photphataza kiềm trên bệnh nhân bạch cầu
cấp
Điểm nhuộm
Số lượng
Tỷ lệ
23
và là chỉ dấu giúp các bác sỹ lâm sàng theo dõi tiên lượng bệnh. Tuy vậy,
do sự biến động rất lớn của các tế bào và thành phần tế bào trong mẫu tuỷ
của các bệnh nhân bạch cầu cấp nên xét nghiệm này thường ít có giá trị và
chỉ có giá trị khi theo dõi mang tính động học [40].
Hình 3.56 thể hiện phản ứng nhuộm photphataza kiềm dương tính,
nguyên sinh chất tế bào bắt màu đỏ trên nền nhân và hồng cầu màu xanh.
Hình 3.56. Ảnh nhuộm photphataza kiềm mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn
C.
3.6. Kết quả nhuộm sắt trên mẫu tủy của bệnh nhân bạch cầu cấp
tại Viện HHTM trung ương
Bảng 3.14. Kết quả nhuộm Perls trên các mẫu tủy bị bệnh bạch cầu
cấp
Giới
Có tế bào mạng lưới nội mô sắt
Không có tế bào mạng lưới nội mô sắt
Tổng
Số trường hợp
6
54
60
Tỷ lệ
10,0%
90,0%
Copyright: Tài liệu đại học ©