BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205


t

ả

N

t

–

v

ư

ướ

s

–

ut

ọ

ư

ỡ tôi trong quá trình

tôi thực hiện nghiên cứu.

i họ

ướ

nhi u th

t

tr

u

– Bệnh việ T
trư

qu

t

su t quá trình thực hiện nghiên cứu.
–

Tôi xin chân thành cả
t

ệnh viện

vệ

Nguyễn Hoàng Anh – G

t

u kiệ v

sĩ t i
ỡ tôi thực

hiện nghiên cứu này.
ến các cán b

Tôi xin gửi l i cả

tr tôi thực hiện nghiên cứu này.

ADR Qu

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả
nhữ

v ệc t i Trung tâm DI &

ư i b

u

tới nhữ

ắn bó với tôi, là nguồ

ư


1.1.1.

ấu tr

ọ ........................................................................................... 3

1.1.2.

ư

ọ ............................................................................... 3

1.1.3.

ư c lực học .................................................................................. 5

1.1.4. M i quan hệ giữ ư
ng họ v ư c lực học (PK/PD) của
vancomycin ................................................................................................................ 6
1.1.5.

tr ủ v

tr

ồ

u tr ................................................ 8



1.3.1.

tr

ủ

1.3.2.

tr

ủ

1.3.3. Các ho t

ư

SỬ DỤNG V NC

tr
t

t

CIN TR NG ỆNH VIỆN........ 12

quản lý kháng sinh .............................................. 12
sử ụ

k

PHƯ NG PH P NGHI N C U........................................................................... 18

2.2.1.

ư

ứu ụ t u ........................................................... 18

2.2.2.

ư

ứu ụ t u ........................................................... 19

2.3. PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................. 23
CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U ................................................................. 25
3.1.
Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ
v xu ướng
tiêu thụ t i bệnh viện Thanh Nhàn,
n 2014 – 2018................................................ 25
3.2.
Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ
ồ chứa
vancomycin trên các bệ
u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh
Nhàn trong gi
n 07/2017 – 12/2018. .............................................................. 29
CHƯ NG IV
4.1. Mứ

H i tim m h Ho K (American Heart Association)

AHSP

H i D ợ sỹ trong hệ thống hăm só y tế Ho K (American Society of
Health-System Pharmacists)
Ch ơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)

AMS
ANSORP

T hứ Nghi n ứu tá nh n vi khu n kháng thuố Ch u
Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

(Asian

Đánh giá mứ đ nặng và ti n l ợng bệnh (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II)
AUC24h/MIC Tỷ số giữ iện tí h
i đ ng ong 24 gi và nồng đ ứ hế tối
thiểu
CDC
Trung t m kiểm soát nhiễm khu n Ho k (Centers of Disease
Control and Prevention)
CSF
D h n o tủy (Cerebrospinal fluid)
APACHE II

Clcr


H i truyền nhiễm Ho K (Infectious Diseases Society of America)

IHD

Th m tá h máu ngắt qu ng (Intermitent hemodialysis)

LD

Liều n p (Loading dose)

MIC

Nồng đ ứ

MRSA

Tụ ầu vàng đề kháng methi ilin (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA

Tụ ầu vàng nh y ảm methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

hế tối thiểu vi khu n (Minimal inhibitory concentration)


NCS

H i hăm só tí h

PCR


ợ đ ng h -

ợ l

h

Giám sát nồng đ thuố trong điều tr (Therapeutic drug monitoring)
Thể tí h ph n bố (Volume distribute)

VISA

Tụ ầu vàng nh y ảm trung gi n v i v n omy in (Vancomycin
intermediate Staphylococcus aureus)

VRE

Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant
Enterococcus)
Tụ ầu vàng kháng v n omy in (Vancomycin resistant Staphylococcus

VRSA

aureus)
VSSA

Tụ ầu vàng nh y ảm v n omy in (Vancomycin sensitive
Staphylococcus aureus)



ngày n m viện V n omy in ủ t ng kho l m 28
sàng trong 5 năm
Đặ điểm hung ủ m u nghi n ứu
31
Đặ điểm hứ năng thận ủ bệnh nh n
32
Đặ điểm vi khu n ph n lập trong m u nghi n ứu
33
Giá tr MIC ủ v n omy in v i tụ ầu vàng trong m u nghi n 35
ứu
Chỉ đ nh v n omy in trong m u nghi n ứu
35
Đánh giá về hỉ đ nh v n omy in
36
Cá lo i phá đồ kháng sinh đ ợ sử ụng
37
Chế đ liều n p trong m u nghi n ứu
38
Ph n bố bệnh nh n theo á h ùng v n omycin
41
Tá ụng không mong muốn gặp trong m u nghi n ứu
41
Tỷ lệ bệnh nh n đ ợ giám sát hứ năng thận ủ m u nghi n 42
ứu


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang
Hình

viện theo t ng năm thông qu số liều DDD
ngày n m viện

3
20

Mứ đ ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n 2 4 – 2018
Xu h ng ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n 2 4 – 2018
Mứ đ ti u thụ v n omy in ủ á kho l m sàng và toàn viện
gi i đo n 2 4 – 2018
Xu h ng ti u thụ v n omy in ủ kho Hồi sứ tí h
gi i
đo n 2 4 – 2018
Sơ đồ l
h n m u nghi n ứu
Mứ đ nh y ảm kháng sinh ủ tụ ầu vàng trong nghi n ứu
Đồ th thể hiện liều uy trì v n omy in và đ th nh thải
re tinin tr n á bệnh nh n không n thiệp l máu
iểu đồ t ơng qu n giữ hệ số th nh thải re tinin và liều
vancomycin
Đồ th thể hiện liều v n omy in và đ th nh thải re tinin tr n
á bệnh nh n ó n thiệp l máu

27
27
28

25
26


Group -

RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti n hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quản lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng
vancomycin (VRE) [40].
S u hơn 6 năm đ ợ đ

vào sử dụng, vancomycin v n là l a ch n u ti n trong

điều tr nhiễm khu n do MRSA [73]. Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong
những nguyên nhân d n đến gi tăng các chủng vi khu n kháng thuốc. T năm 995 Ủy
b n t vấn th

hành kiểm soát nhiễm khu n bệnh viện (HICP C) tr

kiểm soát nhiễm khu n Ho K (CDC) đ đ
ngăn ng

r h

ng

ng

n ủ CDC t i á

Trung t m

n sử ụng v n omy in nh m

vancomycin t i bệnh viện trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tăng đề kháng, chúng tôi
th c hiện đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh
N

” v i hai mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h

ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đo n 2014 – 2018.
2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệnh nh n điều tr t i
Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn.
Kết quả của nghiên cứu hy v ng phản ánh đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i
bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh m giám sát sử ụng kháng sinh quan
tr ng này trong h ơng trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện.

2


CHƯ NG
1.1. K

V

1.1.1. Cấ t

c

c


vậy, vancomycin d ng uống đ ợc chỉ đ nh trong tr
difficile Đ

ng hợp nhiễm khu n do Clostridium

ng tiêm bắp không đ ợc khuyến áo o g y đ u t i v trí tiêm. Vancomycin

th

ng đ ợc truyền t nh m h trong điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101]. Ở

ng

i tr ởng thành, nồng đ vancomycin trong máu đ t nồng đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t nh m ch liều 1g/lần [69].

3


1.1.2.2. P â
Vancomycin có tỷ lệ liên kết protein huyết t ơng trung bình ph biến trong khoảng
50-55%, chủ yếu v i albumin và IgA [16],[17]. Tỷ lệ gắn protein tăng khi nồng đ IgA
tăng Trong tr

ng hợp này, mặc dù t ng nồng đ v n omy in trong máu

o nh ng có

thể không đ t hiệu quả trên lâm sàng [102].


b n đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa

[70]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể
đ ợc chuyển hóa t i gan [24]. Khoảng 90% vancomycin đ ợc thải tr trong quá trình l c
ở cầu thận

i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin

trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Trong l

máu v n omy in đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69]. Theo nghiên cứu củ Nielsen và Krogst

đ

thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lần đ thanh thải vancomycin [65], [85]. Trong mô
hình

ợ đ ng h c quần thể ng

i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơng

quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr ng l ợng ơ thể và tu i [74],[103]. Th i gian bán
thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69].
1.1.2.4. M t s yếu t ả

ở



Bệnh nhân b ng nặng

Bệnh nhân béo phì

Trẻ sơ sinh thiếu tháng
(tu i th i
i 32 tuần)

Trẻ sơ sinh đủ tháng
(tu i thai)

ý tưởng

IBW*: cân n
I W (kg) = hiều
(x =

Thể tích phân
uý
b (Vd)
0,5-1,0 L/kg
Liều th ng dùng
30 mg/kg/ngày chia
2 lần
120-140 gi
0,5–1,0 L/kg
Thể tích phân bố
không b ảnh h ởng
l n nh

đ
thanh
thải
v n omy in
tăng
(30 ml/phút)

o ( m) – x

ho n m tr ởng thành và

1.1.3. Đ c

ể

5 ho nữ tr ởng thành)

c lực học

1.1.3.1. Cơ c ế tác dụng

5


Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách
tế bào vi khu n. Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid
m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase
ngăn ản s t o l
Do kí h th



nhiễm khu n [95]. Nhiều nghiên cứu tr n đ ng vật

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiến hành để đánh giá thông số

ợ đ ng h

ợc l c

h c (PK/PD) d đoán tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76]. Kết quả cho thấy tỷ lệ
diện tí h
nhất

iđ

ng cong (AUC) so v i nồng đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt

đoán hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i

methi illin (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian
v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Năm 2

9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

6


nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v n omy in ần đ t ≥

r là

thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 mg L
M t số nghiên cứu khá

ũng hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S. aureus. Cụ thể nh s u: V i MIC < 1mg/L, khi
sử dụng chế đ liều g 2h thông th

ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18].

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ
liều 2g/ngày. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên
cứu. Tuy nhiên, nguy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g ngày t ơng đối cao, lên t i
25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89]. Khi MIC ≥

5 mg L bệnh nh n ó nguy ơ

thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệnh nh n MIC ≤

0 mg/L [75]. Trong tr

ng hợp

MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu
trong quần thể rất thấp. V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu

7



đ c tính trên thận [34],[81].
1.1.5. Vị t í củ

c

c

t

c

ề t ị

V n omy in đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm
tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc
bệnh nh n không đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y
cảm v i vancomycin và kháng á kháng sinh khá
theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễm MRS

V n omy in đ ợc chỉ đ nh điều tr

nh ng s u khi ó kết quả phân lập vi khu n

nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109].
Trong H

ng d n điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở ng

i l n và trẻ em


1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin
Các tác dụng không mong muốn th

ng gặp ủ v n omy in th

ng li n qu n đến

á h ùng ủ kháng sinh này v i tỷ lệ xuất hiện t 3,4-14%. Phản ứng giả d ứng do
v n omy in g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin. Khi truyền
t nh m ch nhanh hoặc nồng đ cao vancomycin có thể xuất hiện b n đ ở mặt và phần
tr n ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp. Phản ứng này ở mứ đ nặng
đ ợc g i là h i chứng ―Re -m n‖ [69],[78].
Đ

tính tr n thận là tá

ụng không mong muốn điển hình li n qu n đến

vancomycin. T khi v n omy in đ ợc đ

vào sử dụng đ c tính trên thận li n qu n đến

v n omy in ó nguy n nh n t s không tinh khiết của chế ph m. Sau này, các chế ph m
m i của thuốc đ khắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính
trên thận h

rõ ràng nh ng b ng chứng t các nghiên cứu tr n đ ng vật cho thấy stress

oxy hóa trên tế bào ống thận d n đến thiếu máu và ho i tử ống thận. Tỷ lệ gặp đ c tính

c

t

t ực

â

c

Cơ hế đề kháng chung của nhóm glycopeptid trong đó ó v n omy in nh s u: Vi
khu n th y đ i đí h tá đ ng củ kháng sinh o đó kháng sinh không

n v trí để tác

đ ng. Các glycopeptid không liên kết đ ợc v i D-Ala-D-Ala mà chỉ liên kết yếu v i DAla-D-Lac hoặc D-Ala-D-Ser của pentapeptid trong chu i peptidoglycan của vi khu n.

9


T đó làm giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh
[86].
Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v n omy in (VRE) theo ơ hế t
nhi n và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid. Hiện nay, tám biến thể kháng
gly opepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,
VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E.
gallinarum và E. casseliflavus. Hai kiểu hình đề kháng hính là v n

và v n


1.2.2. Dịc tễ ề

ancomycin

1.2.2.1. Tình hình đề kháng vancomycin trên thế gi i
Đối v i các chủng tụ cầu vàng, khó khăn gặp phải tr

đ y là thiếu tiêu chu n

chu n hóa xá đ nh hVISA và việc sử dụng á ph ơng pháp khá nh u để phát hiện
VISA. Do vậy, thống kê tỷ lệ hVISA giữ các quốc gia có s

o đ ng l n [55]. T i Nhật

Bản, Hiramatsu và c ng s đ phát hiện kiểu hình hVISA trong 20% bệnh nhân nhiễm
MRSA t bệnh viện [52]. Tuy nhiên, m t nghiên cứu gần đ y ũng t Nhật Bản l i chỉ ra
không có chủng hVISA trong số 6.625 chủng đ ợc xét nghiệm [56]. Sau những báo cáo
đầu tiên về VISA và hVISA t Nhật Bản, kiểu hình kháng thuốc này s m đ ợc công nhận
10


trên toàn thế gi i. Các chủng S. aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc
VIS

đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,

Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số n
cáo t i Isr el năm 2

c khác [55]. Báo


i

hăm só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN) năm 2010, 35,5% số chủng Enterococcus
gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99]. Các yếu tố nguy ơ làm
tăng VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h ung th máu
điều tr t i đơn v điều tr tí h

ấy ghép n i t ng,

(ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơn v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr ng nh đái tháo đ
[88]. Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l n t i

ng, suy thận

% trong t ng số hủng

Enterococcus ph n lập đ ợ . Ở châu Âu, VRE ít ph biến hơn nh ng ũng đ ng có xu
h

ng gia tăng Năm 2

Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo

cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4%. Tuy nhiên, tỷ lệ này th y đ i tùy theo quố gi

i 1% ở Pháp,



Đài

Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấn Đ và Sri L nk trong đó ó
5/71 chủng t Việt N m đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn
Quốc (7%) [31]. Do h n chế trong ph ơng pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu nh
các bệnh viện h

tiến hành xét nghiệm này. Chúng tôi h

tìm thấy công bố về tình

hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện.
V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh
viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủng đề kháng v i
vancomycin [5]. Nghiên cứu củ Đoàn M i Ph ơng và

ng s t năm 2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E. feacalis phân lập đề kháng vancomycin
[13].
1.3. C
1.3.1. V

ơ

t

ả



kháng sinh tập trung vào việc thiết kế các can thiệp để đo l

ng d n m i về quản lý
ng và tăng

hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi n điều tr và đ
giảm xuất hiện á

ng sử dụng
ng ùng để

hủng kháng thuố [37].

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) năm 2

4 khuyến cáo 7 yếu tố

cốt lõi để triển kh i h ơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

1- L nh đ o đơn v điều tr h trợ triển kh i h ơng trình
12


2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình
3- M t

ợ s phụ trá h huy n môn

ợc


MS b o

gồm [6]:
 Xây d ng h

ng d n sử dụng kháng sinh t i bệnh viện; xây d ng danh mục kháng

sinh cần h i ch n khi k đơn
h

nh mục kháng sinh cần duyệt tr

ng d n điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu n th

c khi sử dụng,

ng gặp t i bệnh viện, xây d ng

quy trình quy đ nh kiểm soát nhiễm khu n.
 Th c hiện các biện pháp can thiệp d

vào á h

ng d n đ x y

ng để cải thiện

việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr
 Tối u hó liều dùng theo các thông số

kháng sinh thông qua m t trong h i ph ơng pháp: Số ngày điều tr (Days of therapy DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD). DOT là t ng số ngày sử

13


dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Trong khi ph ơng pháp

a trên liều

xá đ nh trong ngày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng
sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119]. So v i DOT đ nh l ợng DDD không phù
hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ năng thận. Tuy nhiên, ph ơng pháp
DDD có thể là phép đo ó ý ngh

khi theo õi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i

gian và [90]. Để đánh giá sử dụng thuốc trong c ng đồng, chỉ số th
DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệnh nh n
DDD/100 ngày n m viện th

ng đ ợc sử dụng là

n t i bệnh viện thì chỉ số

ng đ ợc áp dụng nhiều hơn [47] T kết quả thu đ ợ giúp

so sánh số l ợng ti u thụ á kháng sinh trong nhóm và giữa các nhóm thuốc, các ơ sở y
tế á vùng và á quốc gia. Số liều DDD/100 ngày n m viện đ ợc tính theo công thức:
T ng số gram sử dụng × 100
DDD/100 ngày n m viện =

nghiệm cận lâm sàng vi sinh ó li n qu n tr

khi điều tr và các l a ch n th y đ i

kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n. Cá đánh giá khá có thể th c hiện đ ợc
bao gồm đánh giá kháng sinh đ ợc chỉ đ nh k p th i h y không đánh giá s tuân thủ các
h

ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi n điều tr và chỉ đ nh

hoặ tái đánh giá s u khi kết thú điều tr kháng sinh. Các ho t đ ng tr n đ ợc tiến hành
thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu
14


đánh giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91]. Thông th
đánh giá sử dụng thuố đ ợc tiến hành qu 7 b

ng, chu trình

bắt đầu t việ thành lập H i đồng

Đánh giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph m vi đánh giá (kho ph ng mụ ti u bệnh
nh n mụ ti u thuố mụ ti u); X y
dữ liệu uối ùng là việ đ

ng á ti u chu n đánh giá; Thu thập và ph n tí h

r khuyến áo sử ụng thuố và tiếp tục tiến hành đánh giá


của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệm đ không đ ợ th y đ i sau
khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi . Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin
không phù hợp t i ICU đ ở mức ần đ ợ qu n t m và đ i h i á

ơ sở y tế cần th c

hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này.
1.3.3.2. Tối u hó sử ụng v n omy in
Trong bối cảnh vi khu n gi tăng đề kháng, tối u hó

hế đ liều ùng và á h

ùng v n omy in ngày càng đ ợ qu n t m Li n qu n đến liều ùng v n omy in hế đ
liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đến trong á h

ng d n điều tr Theo đó

liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s m đ t nồng đ đáy mục tiêu 15-20 mg/L
[34],[73],[81],[95]. M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về
15

ợ đ ng h c,


ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin
nh m đ t nồng đ đáy 5-20 mg/L. Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr n ng

i l n đ chỉ ra

việc sử dụng liều n p làm tăng đáng kể số l ợng bệnh nh n đ t đ ợc nồng đ đáy 5-20

vancomycin thông qua giám sát nồng đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho
kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th ng điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ
t n th ơng H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ
theo õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi n điều tr . Mặc dù vậy, s tham gia và phối
hợp của bác sỹ

ợc sỹ l m sàng điều

ỡng vi sinh và hó sinh l m sàng đ thú đ y

việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi
khu n gi tăng đề kháng hiện nay [2].
1.3.3.3. Giám sát điều tr v n omy in
Đồng thuận năm 2009 của H i D ợc sỹ trong hệ thống hăm só y tế Hoa K
(AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i

ợc sỹ trong l nh v c bệnh truyền

nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồng đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng
15-2 μg mL sẽ tăng khả năng đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u khi MIC ≤ 1mg/L [95].
Các khuyến cáo giám sát nồng đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h
16

ng d n