BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205


t

t

ả

N

t

–

v

ư

ướ

s

–

ut

ọ

ư

ỡ tôi trong quá trình


c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên

i họ
t

ư c Hà N i, th
tr

u

– Bệnh việ T
trư

qu

–
ủng h , t

t

su t quá trình thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cả
t

ệnh việ

vệ


u kiệ v

sĩ t i
ỡ tôi thực

hiện nghiên cứu này.
Tôi xin gửi l i cả
ADR Qu

ến các cán b

v ệc t i Trung tâm DI &

tr tôi thực hiện nghiên cứu này.

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả

tới nhữ

nhữ
ư i b
u
ắn bó với tôi, là nguồ
ấu trong học t p và công tác.

ư

t

tr


1.1.2.

ư

ọ ...............................................................................3

1.1.3.

ư c lực học..................................................................................5

1.1.4. M i quan hệ giữ ư
ng họ v ư c lực học (PK/PD) của
vancomycin ................................................................................................................6
1.1.5.

tr ủ v

tr

ồ

u tr ................................................8

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin...............................................9
1.2.

TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH

S NG .........9


1.3.2.

tr

ủ

1.3.3. Các ho t

ư

tr
t

t

CIN TR NG ỆNH VIỆN........12

SỬ DỤNG V NC

quản lý kháng sinh..............................................12
sử ụ

k

s

...................................13

ư ng sử dụng h p lý vancomycin .............................15

ứu ụ t u ...........................................................18

2.2.2.

ư

ứu ụ t u ...........................................................19

2.3. PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................................23
CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U .................................................................25
3.1.
Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ
v xu ướng
tiêu thụ t i bệnh việ T
n 2014 – 2018................................................25
3.2.
Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ
ồ chứa
vancomycin trên các bệ
u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh
Nhàn tr
n 07/2017 – 12/2018. ..............................................................29
CHƯ NG IV
4. v x ư
1. tr u ớn
2
T ự tr
4.3. M t s ưu

N UẬN...........................................................................................44

AMS
ANSORP

hH

K (American Heart Association)

T hứ Nghi
ứu tá h vi hu
há g thuố Ch u
Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

(Asian

APACHE II
A
U
C
D

T
ỷth
iể
u

CSF

Đá h giá ứ đ ặ g và ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II)
g g


hVISA
ICU

Tụ ầu và g
há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin
Intermediate Staphylococcus aureus)
Đơ v điều tr tí h
(Intensive care unit)

IDSA

H i truyề

hiễ

IHD

Th

áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis)

LD

Liều

MIC

Nồ g đ ứ


K (Infectious Diseases Society of America)

p (Loading dose)

hế tối thiểu vi hu

(Minimal inhibitory concentration)


NCS

H i hă

PCR

Phả ứ g hu i p ly er se

PD

D ợ l

h

PK

D ợ đ

gh

(Pharmacokinetic)

h
hiễ

hu

Giá sát ồ g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring)
Thể tí h ph bố (Volume distribute)

VISA

Tụ ầu và g h y ả tru g gi v i v
intermediate Staphylococcus aureus)

VRE

Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant
Enterococcus)
Tụ ầu và g há g v
y i (Vancomycin resistant Staphylococcus

VRSA

y i (Vancomycin

aureus)
VSSA

Tụ ầu và g h y ả
Staphylococcus aureus)


g
g
g
g
g

6
7
8
9

ỤC C C ẢNG

T
C ra
áT 2
i Số2liều DDD
gày
việ V
y i ủ
sà g tr g 5 ă
Đặ điể hu g ủ
u ghi
ứu
Đặ điể hứ ă g thậ ủ bệ h h
Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi
ứu
Giá tr MIC ủ v
y i v i tụ ầu và g tr
ứu

35

u ghi

35
36
37
38
41
41
42

ứu
ủ


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang
Hì h
Hì h 2
Hì h
Hì h

2

Hì h
Hì h
Hì h


Xu h
g ti u thụ v
y i t à việ gi i đ
2 4 – 2018
Mứ đ ti u thụ v
y i ủ á h l sà g và t à việ
gi i đ
2 4 – 2018
Xu h
g ti u thụ v
y i ủ h Hồi sứ tí h
gi i
đ
2 4 – 2018
Sơ đồ l
h
u ghi
ứu
Mứ đ h y ả
há g si h ủ tụ ầu và g tr g ghi
ứu
Đồ th thể hiệ liều uy trì v
y i và đ th h thải
re ti i tr
á bệ h h
hô g
thiệp l
áu
iểu đồ t ơ g qu giữ hệ số th h thải re ti i và liều
vancomycin

thách thức hô g h tr

g th

Thế gi i (WHO) ă

4 về tì h hì h đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu

2

hà h l

sà g. Theo báo cáo t à

vàng kháng methicilin (MRSA) ó guy ơ tử v
không nhiễm vi khu n này. Kháng thuố
gian n m viện và cần s

hă

MRSA tă g đến 16%, d

g

ầu của T chức Y tế

hơ 64% s v i những bệnh nhân

ũ g là



t vấ th
iể

hà h iể

s át hiễ

gă
s tu

g

hu

H

s át hiễ

hu

bệ h việ (HICP C) tr

K (CDC) đ đ

r h

đề há g há g si h ày [54]. Tuy nhiên

thủ h

y i

ghi

h

ứu đá h giá

ơ sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the
há cao, l

đế 6 % [58]. Gầ đ y việ ứng dụng

g đó ó giám sát nồ g đ đáy ủ v

y i đ đ ợ đồng thuận

g r i để tối u h á hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng

thuốc và giả

thiểu đ c tính trên thận [81].

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh việ đ
Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu

h

h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố


t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đ n 2014 – 2018.
2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệ h h

điều tr t i

Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn.
Kết quả của nghiên cứu hy v ng phả á h đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i
bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh

giá

sát sử ụ g kháng sinh quan

tr ng ày tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh của Bệnh viện.

2


CHƯ NG
1.1. K

V

1.1.1. Cấ t c

c

T NG

U N


vậy, vancomycin d ng uố g đ ợc chỉ đ h tr g tr

ng hợp nhiễm khu n do Clostridium

difficile Đ

g y đ u t i v trí tiêm. Vancomycin

th
g

ng tiêm bắp hô g đ ợc khuyế

g đ ợc truyề t h

á

h tr g điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101]. Ở

i tr ởng thành, nồ g đ vancomycin trong máu đ t nồ g đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t h

ch liều 1g/lần [69].

3


1.1.2.2. P â


9 đến 2,04 L/kg ở tr ng thái

g l ợ g ơ thể [22],[42],[65]. Vancomycin dễ

g ơ thể, bao gồm: d ch c tr

ho t d ch, d ch màng ph i và d ch

đ nh và

ng, d ch màng ngoài tim,

áp xe [69],[107],[113]. Khả ă g thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95]. Nồ g đ vancomycin
trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi
màng não b viêm [95]. Nồ g đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng
đ vancomycin huyết thanh [95],[101]. V i x ơ g nồ g đ v
xỉ 10% nồ g đ trong huyết th h tă g l
1.1.2.3. C

ể

Các nghiên cứu

y i tr

g x ơ g xấp


ợ đ ng h c quần thể g

i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơ g

quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr g l ợng ơ thể và tu i [74],[103]. Th i gian bán
thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69].
1.1.2.4. M t s yếu t ả

ở

ế

c

ng học của vancomycin

h h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đế
của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67].

ợ đ ng h c


Bảng 1.1. Các yếu t ả
Tình
trạng
bệnh
N ă
g g
th
ậ

đ
l
Bệnh c3- 0,7
Liều
nhân cầ
4 IBW béo
cho
béo u *
phì
cân
phì
nặng
Cần
rút
cách
đChứ
Trẻ 1 0,7
sơ
(tu sii 0 L/kg
(Vd ă g
thận
th i gi khôn
h
ởng) h
h à
thiện
Trẻ 7 0,7
C đ
sơ
(tu si

ng học của vancomycin


Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách
tế bào vi khu n. Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid
m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase
gă

ản s t

D

í h th

l

i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69].

c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram

(-) [69].
1.1.3.2. Phổ tác dụng.
Vancomycin tác dụng tốt trên vi khu n Gram (+)

hí và

ỵ khí bao gồm

[78],[112]:
+ Tụ cầu: Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng kháng methicillin), Staphylococcus


đ ng vật
ợc l c

h c (PK/PD) d đ á tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76]. Kết quả cho thấy tỷ lệ
diệ tí h
nhất

iđ
đ á

ng cong (AUC) so v i nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt

hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i

ethi illi (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian
v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Nă

2 9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống


nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v

y i

ầ đ t≥

400 [95].

các hệ thống t đ ng [53]. S khác biệt này có thể ả h h ở g đá g ể đến s thành công
hoặc thất b i điều tr . Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắ

đ ợ ph ơ g pháp à đ

đ ợc sử dụ g để xá đ nh giá tr MIC [43].
Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h
h y ả

ủ giá tr MIC ( ≥ 5

g L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm

MRSA [111]. Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cả
điều

ày li

qu

đến s

h

g hiệu quả điều tr không

có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i

vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơ liều tối u Khuyế
thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2

g L bệ h h

ó guy ơ
ng hợp

MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu
trong quần thể rất thấp. V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu

đ ng t 0-


15% [89]. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u

i 40% [18],[89] Để đ t

mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18].
1.1.4.3.

ng dụng chỉ s PK/PD t

t

ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4

ó v i tr

quyết đ h đến khả ă g thà h ô g tr g điều tr . Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u
tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y


t

c

ề t ị

y i đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm

tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc
bệ h h

hô g đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y

cảm v i vancomycin và há g á
theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễ

há g si h há
MRS

h

V

y i đ ợc chỉ đ h điều tr

g s u hi ó ết quả phân lập vi khu n

nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109].
Tr

khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấ th ơ g/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm
mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b

g; ết hợp là

s h

hiễ

hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c

hu

và ph i

g đồng mức

đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n
th ơ g ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ


màng ph i; Tr

g hợp vi

MRS ; Vi

it

ph i bệ h việ tr

đế

há g si h ày v i tỷ lệ xuất hiệ t 3,4-14%. Phản ứng giả d ứng do

v

y i g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin. Khi truyền

t h

ch nhanh hoặc nồ g đ cao vancomycin có thể xuất hiệ b

tr

đ ở mặt và phần

ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp. Phả ứ g ày ở mứ đ nặng

đ ợc g i là h i chứ g ―Re Đ

tí h tr

thậ

là tá

vancomycin. T khi v
v

y i

qu

đế

t s không tinh khiết của chế ph m. Sau này, các chế ph m

hắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính

rõ rà g h

g b ng chứng t các nghiên cứu tr

oxy hóa trên tế bào ống thận d
trên thận hi sử ụ g v

đến thiếu máu và ho i tử ống thận. Tỷ lệ gặp đ c tính

y i (tă g re ti i huyết t ơ g >

v i giá tr creatinin nề tr

đ ng vật cho thấy stress

điều tr )

h u đ xá đ nh các yếu tố guy ơ li

5 mg/dl hoặ ≥ 5 % s

đ ng t 5% đến 45 %. Các nghiên cứu khác

Cơ hế đề kháng chung của nhóm glycopeptid tr
khu

ng hồi phục khi d ng thuốc,

th ơ g thậ v h viễn [83].

c ử ụ

1.2.1. Cơ c ế ề

c đó béo

há g si h

g đó ó v

đó há g si h hô g

y i

h s u: Vi
v trí để tác

đ ng. Các glycopeptid không liên kết đ ợc v i D-Ala-D-Ala mà chỉ liên kết yếu v i DAla-D-Lac hoặc D-Ala-D-Ser của pentapeptid trong chu i peptidoglycan của vi khu n.


T đó là

giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh

đối v i vancomycin. Đề há g gly pepti th

ở E. faecium, s u đó là

E. faecalis và ít gặp ở các cầu khu

đ

ng gặp nhất
ng ru t khác

[78],[86],[114].
S xuất hiện của tụ cầu vàng nh y cảm trung gian vancomycin (VISA) và tụ cầu
vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) trong thập kỷ v
m t thách thức l

đối v i các nhà vi sinh h

các chủ g ày Cá đ t biế điểm tr

để phát hiệ và tì

r

qu đ trở thành
ơ hế đề kháng của

g ge đ t o ra kiểu hình của VISA và hVISA v i

s dày lên của thành tế bào và ức chế vancomycin xâm nhập vào v trí ho t đ ng của nó



trên toàn thế gi i. Các chủng S. aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc
VIS

đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,

Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số
cáo t i Isr el ă
lập bệnh ph

2

và 2

c khác [55]. Báo

4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân

áu đ ợc sàng l c b g ph ơ g pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh

viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA. Đặc biệt, t i m t
bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủ g MRS
2% và

ă

2

tă g t


lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51]. Theo m g l
hă

só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN)

ă

i

2010, 35,5% số chủng Enterococcus

gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99]. Các yếu tố guy ơ làm
tă g VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h u g th
điều tr t i đơ v điều tr tí h

[88]. Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l
h

g h đái thá đ
t i

lập đ ợ . Ở châu Âu, VRE ít ph biế hơ

ng gia tă g Nă

2

ấy ghép n i t ng,


R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i
Bệnh viện B h M i

h

ghi nhậ đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i


vancomycin [14]. Ch đế

ăm 2012, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện

B ch Mai, tỷ lệ S. aureus nh y cảm v i vancomycin v
kết quả nghiên cứu ă

2

đ t 100%. Kết quả ày t ơ g t

t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1]. Ch ơ g trì h giá

sát vi hu n kháng thuốc

châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8

c Hàn Quố

Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấ Đ và Sri L

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E. feacalis phân lập đề kháng vancomycin
[13].
1.3. C
1.3.1. V

ơ

t

ả

ý ử ụ

củ c

ơ

t

t

c

c

t

ệ

ệ


r

á h

ng d

i về quả lý

há g si h tập tru g và việc thiết kế các can thiệp để đ l

g và tă g

g sử dụng

hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi

điều tr và đ

g ù g để

giả

xuất hiệ

á

hủ g há g thuố [37].

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) ă


và iểu đề kháng

á thô g ti

đơ và tì h hì h đề kháng

7- Đà t o cho các nhân viên y tế
Ch ơ g trì h quản lý cụ thể củ
há

h u h

á

ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu

g để đ t đ ợc thành công củ

h củ l h đ

h ơ g trì h đều cần t i s quan tâm, ủng

đơ v và s phối hợp th c hiện giữ

ợ s lâm sàng, các chuyên gia

nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]
T i Việt N



h

ục kháng sinh cần duyệt tr

điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu

th

c khi sử dụng,

ng gặp t i bệnh viện, xây d ng

quy trì h quy đ nh kiểm soát nhiễm khu n.
 Th c hiện các biện pháp can thiệp d

và

á h

ng d

đ x y

g để cải thiện

việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr
 Tối u hó liều dùng theo các thông số
đ ng h


g đ ợc áp dụng để xá đ nh vấ đề

g h ơ g trì h quản lý kháng sinh. Có thể đ h l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong hai ph ơ g pháp: Số gày điều tr (Days of therapy DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD). DOT là t ng số ngày sử


dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Tr

g hi ph ơ g pháp

a trên liều

xá đ nh trong gày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng
sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119]. So v i DOT đ h l ợng DDD không phù
hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ
DDD có thể là phép đ

ó ý gh

ă g thận. Tuy nhiên, ph ơ g pháp

hi theo dõi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i

gian và [90]. Để đá h giá sử dụng thuốc trong c

g đồng, chỉ số th

DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệ h
DDD/100 ngày n m việ th

Đá h giá sử ụ g thuố (DUE) là ph ơ g pháp đá h giá đ h tí h d a trên b tiêu
hí đ ợc xây d
DUE bao gồ
tr

g tr

h

đá h giá t à

tr g và s u hi đ

g đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả. Chu trình
iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân

thuốc, t đó ó á quyết đ h điều tr hợp lý mang l i hiệu

quả tích c c cho bệnh nhân. Các D ợ s th
giúp nâng cao chất l ợ g hă

gi và

h ơ g trì h DUE có thể tr c tiếp

só bệnh nhân thông qua việ t vấ

đơ

á thuốc

kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n. Cá đá h giá há có thể th c hiệ đ ợc
bao gồm đá h giá há g si h đ ợc chỉ đ nh k p th i h y hô g đá h giá s tuân thủ các
h

ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi

điều tr và chỉ đ nh

hoặ tái đá h giá s u hi ết thú điều tr kháng sinh. Các ho t đ ng tr

đ ợc tiến hành

thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu


đá h giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91]. Thô g th
đá h giá sử dụng thuố đ ợc tiế hà h qu 7 b
Đá h giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph
h

ụ ti u thuố

ụ ti u); Xây d

dữ liệu uối ù g là việ đ

r

bắt đầu t việ thà h lập H i đồng
vi đá h giá ( h


gầ đ y, nguy ơ hiễ

nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d
ghiệ
á

đ ợc chỉ đ nh v

MRS

hu
y i

tr

hỉ đ h the
ứu tr

g đó 8 7% là bệ h h
y i

t i 6 % ở ả 2 th i điể

hu

t i ICU đ g gi tă g, v i tỷ lệ

[32]. Nghiên ứu tiế


ch ít nhất 48 gi trên

200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũ g cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất
thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lầ l ợt t ơ g ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và
trong suốt th i gi

điều tr [77]. Vấ đề đá g l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp

về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệ h h

điều tr t i ICU. Nguyên nhân

của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệ

đ

hô g đ ợ th y đ i sau

khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi . Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin
không phù hợp t i ICU đ ở mức ầ đ ợ qu

t

và đ i h i á

ơ sở y tế cần th c

hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này.
1.3.3.2. Tối u hó sử ụ g v
Trong bối cảnh vi khu


[34],[73],[81],[95]. M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về

ợ đ ng h c,


ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin
nh m đ t nồ g đ đáy 5-20 mg/L. Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr
việc sử dụng liều n p là

tă g đá g ể số l ợng bệ h h

g

i l n đ chỉ ra

đ t đ ợc nồ g đ đáy 5-20

mg/L. Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng
đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên. Không có nghiên cứu à đá h giá ết quả lâm
sàng hoặc vi sinh. H n chế của các nghiên cứu là s
nồ g đ đáy và thiếu thô g ti tr
Về á h ù g v
giữ đ

y i

g truyề t h

truyền t h


hô g đồng nhất về th i gi

đ ợc chứng minh trên bệ h h

đ c tính trên thận [26] T ơ g t

giá vancomycin truyền t h m ch liên tụ tr

g

il n

h vậy, nghiên cứu đá h

đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách

dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82]. Tuy nhiên,
hiện t i h

ó phá đồ truyề t h

ch liên tụ

à đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uy

tín khuyến cáo. Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyề t h

ch liên tục



ă

2

y i
9 ủa H i D ợc sỹ trong hệ thố g hă

(AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i

só y tế Hoa K

ợc sỹ tr g l h v c bệnh truyền

nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồ g đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng
15-2 μg

L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L [95].

Các khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h

ng d n