BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa

chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành tốt nhất
đề tài. Em xin chân thành cảm ơn thầy, cô đã đọc, nhận xét và góp ý đề tài, giúp
em hoàn thiện hơn luận văn của mình.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện trung ương
Thái Nguyên, khoa Nội Tiêu Hóa đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh
viện và giúp đỡ em trong việc học tập. Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết
ơn đến các anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng
công nghệ thông tin hiện đang công tác tại bệnh viện đã tạo điều kiện giúp em
hoàn thành đề tài tốt nghiệp.
Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên đã tham gia hỗ trợ trong
quá trình khảo sát thu thập dữ liệu. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để
hoàn thành luận văn, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không
thể tránh khỏi thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và góp ý tận
tình của Quý thầy cô để luận văn được hoàn thiện hơn.
Thái Nguyên, ngày 01tháng 11 năm 2018
Học viên

Lương Thị Tuyết


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD

American Association for the Study of Liver
Diseases
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ


L ORNITHIN L ASPATAT

WHO

World Health Organization


iv

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan ........................... 3
1.2. Bệnh não gan ............................................................................................ 10
1.3. Phân loại bệnh não gan ............................................................................ 19
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 33
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 34
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .......................................................................... 37
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 45
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 46
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 48
3.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................ 48
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 51
3.3. Kết quả điều trị về lâm sàng và cận lâm sàng .......................................... 53
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 56

Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học ......................................... 52
Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa ........................................... 53
Bảng 3.8. So sánh kết quả điều trị về huyết học ............................................. 53
Bảng 3.9. So sánh kết quả điều trị về sinh hóa .............................................. 54
Bảng 3.10. Tình trạng tinh thần ( test nối số) ................................................ 55
Bảng 3.11. Tình trạng ý thức ( West Haven) .................................................. 55
Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và tình trạng tinh thần( test nối số) .............. 56
Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tình trạng tinh thần
( test nối số A) ...................................................................................... 56
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và tình trạng tinh thần (test nối số) ............... 57
Bảng 3.15. Liên quan giữa dặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức
(West Haven) ............................................................................... 58
Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và tình trạng ý thức (West Haven) ................. 58


vii

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và xét nghiệm
NH3 ≥ 56 µmol/l ........................................................................... 59
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l ................... 60
Bảng 3.19. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức
(West Haven) trước điều trị) ........................................................ 60
Bảng 3.20. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức
(West Haven) sau điều trị.............................................................. 61
Bảng 3.21. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần
( test nối số) trước điều trị ............................................................ 61
Bảng 3.22. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần

bệnh não gan rất rầm rộ nhưng ở giai đoạn sớm triệu chứng lại nghèo nàn [10].
Trên các bệnh nhân bị xơ gan, thì hàng năm nguy cơ phát triển bệnh não gan là
khoảng 20%, số người bị xơ gan có bằng chứng về bệnh não quá mức chiếm
khoảng 30-45%. Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiểu có thể phát hiện được dựa
trên các xét nghiệm tâm thần kinh là khoảng từ 60–80%; điều này dẫn đến làm
tăng khả năng phát triển bệnh não quá mức trong tương lai [19].
Theo một nghiên cứu gần đây, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai
đoạn cuối có biến chứng bệnh não gan và hôn mê đòi hỏi phải nằm viện [34].


2
Tỷ lệ sống sót là 42% sau 1 năm, và sau 3 năm là 23%. Tỷ lệ tử vong của bệnh
não gan giai đoạn cuối, cận hôn mê là 30% [24]. Chẩn đoán sớm hôn mê gan
ở bệnh gan mạn và xơ gan, và điều trị sớm có giá trị làm giảm tử vong do hôn
mê gan. Điều này thường liên quan đến việc chăm sóc hỗ trợ và giải quyết các
yếu tố gây ra bệnh [26].
Hiện nay trên lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) là thuốc được xử
dụng thường xuyên và phổ biến trong việc điều trị xơ gan có biến chững não
gan. LOLA có tác dụng là làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) trong máu của
bệnh nhân. Cơ chế của LOLA là làm giảm nồng độ amoniac bằng cách tăng
cường tạo urê thông qua chu trình urê, một con đường trao đổi chất loại bỏ
amoniac. Trên thực tế vai trò của mỗi thuốc cũng được đề cập nhiều tuy nhiên
các nghiên cứu cũng không hoàn toàn thống nhất và các thử nghiệm trên lâm
sàng cho thấy điều trị bằng LOLA cho những người mắc bệnh não gan chưa rõ
ràng và thuyết phục [36]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hàng
năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị nhiều và có xu hướng gia tăng. Trong
đó có một tỷ lệ đáng kể bị bệnh não gan và cuối cùng là hôn mê gan. Tại khoa
hiện đang dùng hai loại thuốc điều trị là Lactulose và LOLA. Để kiểm tra vai
trò của LOLA và Lactulose trong điều trị các bệnh nhân ở Bệnh viện đa khoa
Thái Nguyên và sẽ rút ra kinh nghiệm cho các đồng nghiệp, chúng tôi tiến hành

3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam:
nữ cũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau. Tại Trung Quốc,
tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1. Ở Hàn Quốc,
số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ
[22],[37],[55].
Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu
55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [55]. Xơ gan ít phổ
biến với những người dưới 20 tuổi. Tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các


4
bệnh nhân là 50,5 ± 13 năm tại thời điểm chẩn đoán. Theo một nghiên cứu xơ gan
xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ
gan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ. Một nghiên cứu ở 306
bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% trở thành xơ gan ở những người
trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [44],[62].
1.1.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế
bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do
đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối
liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo
đảm được chức năng bình thường của nó [9].
1.1.3. Triệu chứng của xơ gan
Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin,
cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và
glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì
vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và
cận lâm sàng [9],[11].
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11].
Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan còn bù –

1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [4], [9].
- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.
- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan
mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu
hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận).
- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm
- Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên,
mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết


6
gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán.
Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay
cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một
số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập
để định lượng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B
bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư
liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66].
1.1.4. Chẩn đoán xơ gan
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sự
không cần thiết nếu dữ liệu lâm sàng, và cận lâm sàng cho thấy xơ gan rõ ràng. Tuy
nhiên, có một biến chứng nhỏ nhưng rất đáng kể của sinh thiết gan, và bản thân xơ
gan chính xu thế cho các biến chứng gây ra bởi sinh thiết gan [72].
Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh: Mức độ của bệnh xơ gan
thường được phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này được đưa ra vào
năm 1964 bởi Child và được sửa đổi vào năm 1973 bởi Pugh [60].
Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh


Hội chứng não-gan

Không có

Kín đáo

Hôn mê

Cổ trướng

Không có

Ít

Nhiều

Tiêu chuẩn đánh giá


7
Dựa vào cách cho điểm theo Child- Pugh thì nếu:
Child – Pugh A: 5 – 6 điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù.
Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt.
Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu.
Child – Pugh B-C: xơ gan mất bù.
1.1.5. Các biến chứng xơ gan [9],[10],[11].
Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến chứng:
- Thâm tím và dễ chảy máu, do giảm sút sự sản xuất các yếu tố đông máu
- Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin.

- Hội chứng gan phổi: Máu rẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng
xanh tím và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phổi cũng bị giãn. Hội chứng
này có thể gặp ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan.
- Tăng áp lực cửa phổi: Áp lực trên huyết áp phổi tăng do ảnh hưởng của
tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Ung thư gan nguyên phát (HCC): Xơ gan là một trạng thái tiền ung thư.
HCC xảy ra ở 3- 5% mỗi năm các bệnh nhân bị xơ gan do virus viêm gan B, C
hay rượu.
Bệnh não gan.
1.1.6. Điều trị xơ gan [4],[9],[11]
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một số
thuốc và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan. Điều trị
xơ gan dựa trên các nguyên tắc sau:
- Hồi phục chức năng gan.
- Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng,
tiền hôn mê gan.
- Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.
1.1.6.2. Thuốc điều trị cụ thể
- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prothrombin


9
không tăng dừng sử dụng vitamin K. Truyền huyết tương tươi nếu có
nguy cơ chảy máu.
Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)
- Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có
phù hoặc kèm tràn dịch các màng
- Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril Nhepa 500 ml/ ngày
- Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm

1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ
- Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối.
- Kiêng rượu, bia, các nước uống có cồn.
- Giáo dục cho người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến
chứng.
1.2. Bệnh não gan
1.2.1. Định nghĩa [34],[73]
Bệnh não gan được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng được biểu hiện
bởi tình trạng rối loạn ý thức, hành vi và hôn mê do rối loạn chức năng gan gây
ra. Sinh bệnh học là rối loạn trao đổi chất của hệ thống thần kinh trung ương do
các độc tố không được gan chuyển hóa và đào thải vì suy chức năng gan [73].
Bệnh não gan là sự xuất hiện của nhầm lẫn, thay đổi các mức độ của ý thức, và
hôn mê là kết quả của suy gan. Đến đoạn tiến triển nó được gọi là hôn mê ở gan
và cuối cùng có thể dẫn đến tử vong. Nguyên nhân là do tích tụ các chất độc
hại trong máu mà thường được đào thải bởi gan. Các triệu chứng xuất hiện
thường do một vấn đề khác gây ra chiếm khoảng 50-70% ví dụ như chảy máu
đường tiêu hóa, nhiễm trùng hoặc rối loạn tiêu hóa [18],[25],[42].
Bệnh não gan tối thiểu mô tả tình trạng tâm thần kinh của những người bị
xơ gan mà không có sự thiếu hụt thần kinh lâm sàng rõ ràng nhưng lại cho thấy
những bất thường trong hoạt động thần kinh hoặc sinh lý thần kinh.


11
Hôn mê gan là tình trạng mất ý thức do sự thay đổi chuyển hóa trong suy
gan. Khi gan không hoạt động bình thường, một số sản phẩm phụ của quá trình
trao đổi chất tích lũy trong máu và có gây độc đối với não. Hôn mê gan thường
là giai đoạn cuối (giai đoạn IV) của bệnh não gan (Hepatic encephalopathy)
Điều trị bệnh não gan phụ thuộc vào việc làm giảm sự sản xuất các chất
độc hại trong ruột và thường được điều trị với lactulose hoặc kháng sinh đường
tiêu hóa. Ngoài ra, điều trị triệu chứng có thể cải thiện được tiên lượng bệnh.

Rối loạn chuyển hóa amoniac gây ra ngộ độc amoniac là bệnh sinh chính
của hội chứng não - gan, đặc biệt là khi có shunt nối thông cửa – chủ. Shunt nối
thông cửa – chủ là nguyên nhân quan trọng của bệnh não liên quan đến ngộ độc
amoniac, còn được gọi là bệnh não do nitrogen (nitrogen encephalopathy).
- Sự hình thành và chuyển hóa của ammoniac. Amoniac được tạo ra chủ
yếu từ ruột, thận và cơ vân, nhưng đường tiêu hóa là cửa ngõ chính vào cơ thể
của amoniac. Bình thương hàng ngày hệ tiêu hóa sản sinh ra 4g amoniac, lượng
amoniac này chủ yếu do các vi khuẩn đường ruột có men urease phân hủy nitơ
thành urê tạo ra và được hấp thu từ đường ruột vào máu, chỉ một phần nhỏ
protein trong thực phẩm được vi khuẩn đường ruột chuyển hóa thành acid amin.
Hấp thu amoniac trong ruột chủ yếu là amoniac không ion (NH3), chúng được
khuếch tán vào niêm mạc ruột. NH3 khuếch tán dễ dàng vào máu và có tính
độc hại, chúng có thể qua được hàng rào máu não. NH4là dạng muối, tương đối
không độc và không qua được hàng rào máu-não. Amoniac được tế bào biểu
mô ống thận bài tiết dưới dạng NH4 làm nước tiểu acid. Khi cơ thể nhiễm kiềm,
một lượng lớn NH3 được hấp thu vào tĩnh mạch thận để vào máu, làm amoniac
máu tăng. Khi cơ thể nhiễm axit, amoniac đổ vào trong lòng ống thận dưới dạng
muối amoni (ví dụ như NH4Cl) để bài tiết qua nước tiểu, Đây là một cơ chế
quan trọng bài tiết axit của thận. Ngoài ra, khi hoạt động thể lực các cơ vân và
cơ tim cũng giải phóng amoniac làm chúng tăng lên trong máu.
- Các hình thức thải trừ amoniac của cơ thể [68]


13
+ Amoniac được gan chuyển hóa thành ure, đây là con đường chuyển hóa
chính. Sau quá trình trao đổi chất, amoniac trong vòng ornithine được chuyển
thành urê.
+ Não, gan, thận và các mô: chuyển hóa amoniac thành glutamate và
glutamine (α-ketoglutarate kết hợp với NH3 → glutamic acid, glutamic kết hợp
với NH3 → glutamine).

chuyển vào nội bào. Hơn nữa, bài tiết kali và hydro tăng qua thận do tăng tái
hấp thu natri của ống lượn xa và ống góp khi mất nước ngoại bào làm giảm kali
máu, bài tiết kali và ion hydro tăng lên, dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa làm
tăng thấm NH3 qua hàng rào máu - não để xâm nhập vào các tế bào não gây
độc. Bệnh não do shunt cửa – chủ nhất là ở những bệnh nhân có amoniac trong
máu cao sẽ giảm sau khi amoniac máu được điều chỉnh trở về bình thường, biểu
hiện ý thức bệnh nhân tốt lên hoặc trở về bình thường. Nhiều trường hợp suy
gan tối cấp, mặc dù amoniac đã được điều chỉnh về bình thường nhưng bệnh
nhân vẫn trong tình trạng hôn mê sâu. Ngoài ra ở những bệnh nhân bị xơ gan,
do sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ hoặc thuốc gây mê, bệnh não cũng xảy ra
mặc dù nồng đ amoniac máu có thể bình thường hoặc cao hơn một chút, đây là
những bệnh não không nitơ, chiếm tỉ lệ 1/3 tất cả các bệnh não gan [5],[15].
+ Ăn hoặc uống quá nhiều thực phẩm có chứa nitơ hoặc các loại thuốc,
hoặc chảy máu đường tiêu hóa trên (mỗi 100ml máu chứa khoảng 20g protein),
các yếu tố trên làm sản xuất amoniac trong đường ruột tăng lên.
+ Oxy trong máu thấp: gặp trong chảy máu đường tiêu hóa trên, chọc hút
khối lượng lớn dịch cổ trướng, dùng nhiều thuốc lợi tiểu. Sốc và giảm oxy máu
có thể gây ra suy thận cấp trước thận làm tăng amoniac trong máu. Các tế bào
não có thể bị giảm khả năng chịu thiếu oxy và đễ độc amoniac.
+ Táo bón: làm cho amoniac, amin và các dẫn xuất độc hại khác tăng trong
đường ruột và tiếp xúc lâu dài với niêm mạc đại tràng làm tăng sự hấp thụ chất
độc.