i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN MẠNH LINH

KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
THOÁT VỊ BẸN MẮC PHẢI THEO PHƯƠNG PHÁP
LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VŨ THỊ HỒNG ANH
THÁI NGUYÊN – 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

gia đình. Xin chân thành cảm ơn nhưng người thân, những người bạn, đồng
nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có ngày hôm
nay.
Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2019

NGUYỄN MẠNH LINH

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

BVTW TN

: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

EHS

: European Hernia Society
Hiệp hội thoát vị châu Âu

ĐM


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn ..................................... 3
1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải ................... 10
1.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein ........13
1.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn mắc phải
theo phương pháp Lichtenstein...................................................................................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................ 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: .......................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu: ....................................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................25
2.3.2. Chọn mẫu ...........................................................................................................26
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .....................................................................................26
2.3.4. Quy trình phẫu thuật.............................................................................. 30
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu................................................................37
2.5. Đạo đức y học trong nghiên cứu .............................................................. 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................39
3.1. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein ........... 39
3.2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn .................... 47
3.2.1. Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật....................... 47
Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................................52
4.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................................................52
4.2 Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ..............................................................67
KẾT LUẬN .................................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

thuật…..……………………………………………………………………...50
Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật...50
Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật ......51
Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi ..51
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn với một số tác giả ..............................65

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả sớm sau phẫu thuật .........44
Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian trở lại hoạt động bình thường ..................................45
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng theo dõi sau phẫu thuật ............45
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả theo dõi sau phẫu thuật . 46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn . .................................................................................... 3
Hình 1.2. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn ....................................................... 4

thoát vị bẹn tăng dần theo lứa tuổi, ở độ tuổi 25 đến 40 là 5-8%, đến tuổi trên
75 tần suất thoát vị bẹn là 45% [11].
Thoát vị bẹn mắc phải chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu
thuật sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng như
Bassini, Mc Vay, Shouldice,… [48] có nhược điểm chung là đường khâu căng
do phải kéo hai mép cân cơ ở xa nhau khi khâu phục hồi làm cho bệnh nhân
đau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, có thể gây thiểu dưỡng tổ chức, tỷ lệ tái
phát cao [24]. Để loại bỏ tình trạng căng ở đường khâu trong phẫu thuật mà
không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta thường dùng tấm
lưới nhân tạo đặt vào chỗ yếu của thành bụng để tăng sự chắc chắn cho thành
sau ống bẹn [24].
Hiện nay, trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo
như Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa...[31]. Trong các kỹ thuật đó, kỹ
thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm
viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau
mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000
trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường
hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48].
Tại Việt Nam, hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng
kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn được thực hiện. Các nghiên cứu
đều chỉ ra rằng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein giúp
bệnh nhân sau mổ đau ít hơn, thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ ngắn hơn so với
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2

các phương pháp truyền thống như Bassini, Mc Vay,..Tỷ lệ biến chứng sau mổ

là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1.1).
Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên –
ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1].
Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.

Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn [52]
Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi
cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10].
Các dây chằng:
Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương
mu.
Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ
rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




4

đùi. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng
phản chiếu [1], [10].
Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của
mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải
phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ
ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống
đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu.
Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai

Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các
nhánh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi.
Thần kinh chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh:
Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và phân bố
các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương
khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phương pháp
Lichtenstein.
Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và
trong gai chậu trước trên. Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo
bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn.
Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng
từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia
thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu
để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho
nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




6

dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua
cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1],
[10].
Ống bẹn:
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào
trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.3).
Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống

sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10].

Hình 1.4. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




8

Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn
Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và
mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.

Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52]
Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu tinh
hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh trong và
ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài,
tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh
đùi (nằm ở sâu) [52].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




9

Hình 1.6. Tam giác tử [52]
Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài

mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng như Lichtenstein, dạng nút chặn
như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau
PSH®, tấm lưới của Kugel [25].
Phương pháp sử dụng tấm lưới nhân tạo của Lichtenstein
 Các loại tấm lưới nhân tạo và yêu cầu đối với tấm lưới dùng trong phẫu
thuật thoát vị bẹn
Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19, cho
đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệu không
tan và nhóm vật liệu tan.
* Tấm lưới bằng chất liệu không tan
Tấm lưới kim loại: Dùng khá sớm trong mổ thoát vị, bao gồm lưới bạc,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




11

tantalum và thép không gỉ. Hiện nay không dùng vì cứng, có khả năng gây
nhiễm trùng hoặc có thể bị gãy.
Tấm lưới không phải kim loại ít được dung gồm: fortisan, polyvinyn,
nylon, silastic, polytetrafluoroethylen - PTFE (Teflon), sợi carbon.
Tấm lưới polymer, hiện nay đang được dùng trong thoát vị:
+ Polyester (Mercilene, Dacron): polymer của ethylene glycol và
terephtalic acid.
+ Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): Loại tấm lưới
thông dụng nhất hiện nay dùng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn và thoát
vị thành bụng, loại này có nhiều ưu điểm hơn các loại khác như mềm mại,
không bị gãy mà lại dung nạp tốt với bệnh nhân.
+ Expanded PolyTetraFluoroEtylene - ePTFE (Gor Tex): polymer được fluor

Trong kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo, thành sau ống bẹn được
che phủ bằng tấm lưới polypropylene, đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào
trong. Cần cho đầu trong của tấm lưới phủ lên dây chằng bẹn và đuôi của tấm lưới
có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéo bụng ngoài và khâu cố
định tấm lưới vào củ mu, dây chằng bẹn, gân kết hợp, và bao cơ thẳng bụng. Khâu
hai vạt đuôi của tấm lưới ôm lấy thừng tinh [15].

Tấm lưới
Thừng tinh

Hình 1.8. Phương pháp Lichtenstein.
Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
Ưu điểm
Không gây căng nên ít đau, bệnh nhân phục hồi nhanh, sớm trở lại lao
động.
Không gây căng nên không bị thiểu dưỡng mô, liền sẹo tốt, ít tái phát.
Tấm lưới khi tổ chức hóa, sẽ tạo lớp cân mới rất chắc vốn rất cần thiết cho
những người mà mô tự thân mỏng và yếu, vốn không đủ khả năng chịu lực nếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




13

mổ bằng kỹ thuật dùng mô tự thân [28], [35].
Nhược điểm
Khi dùng tấm lưới đòi hỏi phải vô trùng tuyệt đối.
Khi nhiễm trùng khó điều trị, có khi phải tháo bỏ tấm lưới.


là ruột, nếu chắc gõ đục thường là mạc nối. Khi ho hoặc gắng sức tạo ra áp lực
cao trong ổ bụng thì dễ dàng nhận thấy khối phồng xuất hiện trở lại [13], [16].
Đánh giá kích thước và tính chất của lỗ bẹn sâu khi khối thoát vị đã bị đẩy
tụt vào.
Khám chẩn đoán, phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp bằng ba
nghiệm pháp sau:
Nghiệm pháp nhìn hướng xuất hiện: bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị gián
tiếp xuất hiện, hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Thoát vị trực
tiếp xuất hiện, hướng thẳng từ trong bụng về phía trước [16].
Nghiệm pháp chạm ngón: dùng ngón trỏ đưa vào lỗ bẹn nông và một phần
ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng), bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị
bẹn gián tiếp cho cảm giác chạm vào đầu ngón tay. Thoát vị trực tiếp sẽ chạm
vào lòng ngón tay [16].
Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn vị trí của lỗ bẹn sâu,
sau đó yêu cầu bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị gián tiếp khối phồng sẽ không xuất
hiện. Thoát vị trực tiếp khối phồng vẫn xuất hiện trở lại như cũ [13].
Siêu âm vùng bẹn – bìu
Siêu âm là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền dễ áp dụng. Về mặt siêu âm cần có
các tiêu chuẩn sau:
Thấy được hình khuyết của thành bụng, mất tính liên tục của phúc mạc.
Hiện diện các thành phần trong túi thoát vị như: mỡ trong mạc nối, mạc
treo, quai ruột non, manh tràng, kết tràng.
Gia tăng thể tích túi thoát vị khi làm nghiệm pháp gắng sức, co cơ thành bụng.
Giảm thể tích túi thoát vị khi đè ép túi vào phía trong ổ bụng.
Xác định các thành phần trong túi thoát vị: mô mỡ ngoài phúc mạc tạo độ
hồi âm rất kém; ngược lại thành phần mỡ trong mạc treo và mạc nối tạo độ hồi
âm tăng hơn nhiều, bên trong mạc nối và mạc treo có thể thấy các ống mạch
máu. Ống tiêu hóa với biểu hiện đặc thù là nhu động ruột, khi chứa hơi thì tạo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

là không đau, đến đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau không chịu được. Phương
pháp này đơn giản dễ áp dụng, nhất là bệnh nhân không đòi hỏi trình độ văn hóa
cao [27].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




16

Nghiên cứu bệnh nhân hôi cứu, đánh giá đau sau phẫu thuật dựa vào các
thuốc giảm đau đã sử dụng ở bệnh nhân được ghi nhân trong hồ sơ bệnh án. Vì
vậy chúng tôi lựa chọn áp dụng thang điểm lời nói trong đánh giá đau sau phẫu
thuật là phù hợp nhất với nghiên cứu.
Khan và cộng sự so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố
định lưới trong phẫu thuật Lichtenstein. Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được
chia ra làm hai nhóm: Nhóm sử dụng ghim bấm để cố định tấm lưới và nhóm
còn lại sử dụng chỉ khâu thông thường để cố định tấm lưới trong phẫu thuật kết
quả cho thấy thời gian phẫu thuật nhanh hơn và tỷ lệ đau sau mổ của nhóm sử
dụng ghim bấm cố định tấm lưới là thấp hơn so với nhóm chứng [23].
Ladwa và cộng sự ( 2013) so sánh kết quả điều trị giữa nhóm cố định tấm
lưới bằng chỉ khâu và sợi keo. Nghiên cứu trên 1259 bệnh nhân gồm 628 bệnh
nhân được cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và 653 bệnh nhân được cố định tấm
lưới bằng keo. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có thời
gian phẫu thuật ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm các biến chứng cũng
như đau sau mổ so với nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu [39].
Khi nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật Lichtenstein và những kỹ thuật kinh
điển dùng mô tự thân như: Bassini, Shouldice, Mc Vay... hầu hết các tác giả
đều nhận thấy rằng: điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein ít đau sau

những trường hợp túi thoát vị quá lớn không cần thiết phải bóc tách hết túi thoát vị
mà chỉ cần phẫu tích bóc tách xuống dưới lỗ bẹn nông khoảng 3 cm rồi cắt bỏ và
cầm máu kỹ diện cắt, trường hợp dính nhiều phải phẫu tích tỉ mỉ [15].
Tụ dịch vùng bẹn: Do túi thoát vị lớn, dính nhiều khi mổ phải bóc tách.
Dịch tụ thường tự hấp thu trong vòng 6 - 8 tuần. Để phòng ngừa tụ dịch, phẫu
thuật viên phải phẫu tích cẩn thận, cầm máu kỹ và nên đặt dẫn lưu khi cầm máu
không tốt [11].
Nhiễm trùng vết mổ: Khi đặt tấm lưới nhân tạo vào vùng bẹn thì nguy cơ
nhiễm trùng rất cao và là mối quan ngại cho nhiều chuyên gia về thoát vị bẹn.
Nhiễm trùng sớm xảy ra trên bề mặt vết mổ gọi là nhiễm trùng vết mổ, trong vòng
30 ngày sau phẫu thuật, bao gồm da và mô dưới da. Nhiễm trùng vết mổ thay đổi
từ 1% - 10% [16], [56], [59].
Tử vong sau phẫu thuật: hiếm gặp chỉ xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, kèm
theo các bệnh nội khoa nặng [16].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN