BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH Ổ GÃY TRÊN
THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN
ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN BẰNG NẸP KHÓA

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9.72.01.04

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban
giám đốc Học viện Quân y; Phòng Sau đại học - Học viện Quân y, Bộ môn khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103 Học viện Quân y đã
tạo điều kiện để tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc; Phòng Kế hoạch
tổng hợp; Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện
Đa khoa Saint Pault, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang; Các thầy trong Bộ môn
Cơ học vật liệu và kết cấu - Viện cơ khí Trường Đại học Bách khoa Hà Nội

Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục ảnh
Danh mục bảng
Danh mục đồ thị
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

AO

: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen

ASIF

: Association for the Study of Internal Fixation

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

BVQY


DCS

: Dynamic Condylar Screw

ĐDXĐ

: Đầu dưới xương đùi

ĐH

: Đại học

ĐM

: Động mạch


ĐNT

: Đinh nội tủy

ĐNTCC

: Đinh nội tủy có chốt

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

HVQY

: Minimally Invasive Plate Osteosynthesis

N

: Nén

N

: Newton (lực)

N.mm

: Newton.milimet

N/mm

: Newton/millimet

NCKH

: Nghiên cứu khoa học

NXB

: Nhà xuất bản

PTKHX

: Phương tiện kết hợp xương


: Thành phố Hồ Chí Minh

ThS

: Thạc sỹ


Ts

: Tiến sỹ

U

: Uốn

X

: Xoắn

XN

: Xét nghiệm

YDHQS

: Y Dược học Quân sự


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu dưới xương đùi (gãy trên lồi cầu, liên lồi cầu, lồi cầu trong, lồi
cầu ngoài xương đùi), tỷ lệ khoảng 6% - 7% tổng số các loại gãy xương đùi,
gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu chiếm 70% các trường hợp [1], [2].
Gãy đầu dưới xương đùi: Do lực chấn thương năng lượng cao hay gặp
ở người trẻ tuổi, nam giới (từ 20 – 35 tuổi), chủ yếu do tai nạn giao thông
(> 50%) [1], [3], [4]. Lực chấn thương mạnh làm xương gãy phức tạp, có
nhiều tổn thương phối hợp tại chỗ (cơ, dây chằng, bao hoạt dịch, mạch máu,
thần kinh....) và toàn thân [5], [6], [7]. Do lực chấn thương năng lượng thấp
thường gặp ở người cao tuổi do ngã (kèm theo thưa – loãng xương), điều trị
liền xương cũng tương đối khó khăn [1], [8], [9], [10] .
Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi gồm bảo tồn hoặc
phẫu thuật kết hợp xương. Nhược điểm điều trị bảo tồn: Khó nắn chỉnh hoàn
hảo các di lệch, cố định không vững chắc, bất động lâu nên tỷ lệ biến chứng
toàn thân và tại chỗ cao. Ưu điểm của phẫu thuật kết hợp xương: Nắn chỉnh ổ
gãy xương hoàn hảo về giải phẫu, phục hồi lại tương quan diện khớp giữa lồi
cầu và mâm chày, cố định xương gãy vững chắc, tập vận động sớm, tránh
được các biến chứng [8], [11]. Vì vậy các tác giả trên thế giới và trong nước
đều thống nhất điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng phẫu thuật mở ổ gãy nắn
chỉnh và kết hợp xương. Các phương pháp kết hợp xương được nghiên cứu và
ứng dụng như: Đóng đinh nội tủy có chốt (xuôi dòng hoặc ngược dòng từ gối
lên) [12]; Kết hợp xương bằng nẹp vít (nẹp vít thường, hai nẹp vít, nẹp góc
liền khối 950, nẹp Dynamic Condylar Screw (DCS), nẹp ốp lồi cầu đùi, nẹp
khóa đầu dưới xương đùi...); Bằng khung cố định ngoại vi trong gãy xưởng
hở phức tạp, đến muộn, nhiễm trùng; Thay khớp gối khi bị tổn thương nặng
hoặc di chứng nặng nề. Tuy nhiên với các trường hợp gãy đầu dưới xương đùi
phức tạp, gần khớp, phạm khớp thì kết hợp xương bằng nẹp ốp lồi cầu và gần


khóa, rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN
TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương
Theo giải phẫu mô tả đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) được tính từ mặt
khe khớp gối lên trên xương đùi 9 – 15cm. Trên lâm sàng ĐDXĐ tính từ khe
khớp gối tới chỗ nối giữa hành xương và thân xương đùi, có hình vuông,
cong nhẹ ra sau. Theo AO thì ĐDXĐ xác định trên phim chụp khớp gối tư
thế thẳng là hình vuông có cạnh bằng chiều ngang chỗ rộng nhất của lồi cầu
đùi. Cách xác định giới hạn ĐDXĐ này được nhiều tác giả áp dụng trong
lâm sàng [17], [18] .
- Mặt trước lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi nối với nhau thành
mặt khớp lõm tiếp xúc với mặt sau của xương bánh chè hay còn gọi là diện
ròng rọc [19]. Nhìn từ phía trước, ta thấy rãnh ròng rọc khi đi xuống đến mặt
khớp ở phía dưới thì liên tục với hố liên lồi cầu (LLC) xương đùi, còn hai sườn
bên thì liên tiếp với hai lồi cầu xương đùi. Lồi cầu ngoài dày hơn nhưng lại
ngắn hơn lồi cầu trong xương đùi. Lồi cầu trong đi chếch ra ngoài trục xương
nhiều hơn so với lồi cầu ngoài xương đùi.
Lồi cầu trong xương đùi: Mặt trong có da mặt trước trong khớp gối che
phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám của dây chằng bên trong và củ cơ khép là
điểm bám tận của gân cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố LLC xương đùi, có
chỗ bám của dây chằng chéo sau (DCCS). Mặt sau ở phía trên có điểm bám
của cơ sinh đôi trong [19], [20].


15

- Lồi cầu xương đùi nhìn nghiêng có dạng hình elip, đoạn có kích thước
theo chiều trước sau vuông góc với trục giải phẫu xương đùi.
- Mặt trước lồi cầu xương đùi có lõm ròng rọc liên quan với túi hoạt
dịch cơ tứ đầu đùi. Mặt sau có hố LLC xương đùi có diện khoeo hình tam
giác được giới hạn bởi cạnh đáy là đường nối hai bờ trên của mặt sau hai lồi
cầu xương đùi và hai cạnh bên là hai ngành dưới của đường ráp xương đùi.
Điểm yếu của ĐDXĐ đó là vùng trên lồi cầu (TLC) xương đùi, là
khoảng chuyển tiếp từ phần xương cứng sang phần xương xốp ở đầu xương
và khoang LLC xương đùi phía dưới rãnh ròng rọc. Xương bánh chè như
một cái nêm, qua đó lực chấn thương tác động từ mặt trước gối truyền tới
rãnh ròng rọc gây gãy toác đôi ĐDXĐ, đây là một trong những cơ chế chấn
thương gây gãy ĐDXĐ thường gặp [7], [23].
1.1.2. Đặc điểm về phần mềm
+ Hệ thống cơ ĐDXĐ [24]
- Mặt trước là cơ tứ đầu đùi, gồm cơ thẳng đùi nằm nông nhất, 3 cơ
rộng ngoài, rộng giữa và cơ rộng trong lần lượt bám mặt ngoài, mặt giữa và
mặt trong xương đùi, tiếp xúc trực tiếp với xương đùi. Cơ tứ đầu đùi ngăn
cách với khoang sau của đùi bằng hai vách liên cơ trong và liên cơ ngoài.
- Mặt sau gồm cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, cơ bán gân – cơ bán mạc ở
phía trong bám vào đầu trên xương chày và chỏm xương mác. Hai cơ sinh đôi
trong và cơ sinh đôi ngoài (cơ bụng chân cũng vậy) xuất phát từ nguyên uỷ
nằm sát với diện khớp phía sau của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi.
Thớ cơ rộng trong và rộng ngoài chạy chéo như nan quạt, đường mổ
bên ngoài hay bên trong sẽ cắt ngang cơ, vì vậy đa số các PTV thường lựa
chọn đường mổ trước trong hoặc trước ngoài đi qua vách giữa cơ thẳng đùi và
cơ rộng, đường mổ này ít làm tổn thương các cơ.
- Khi gãy ĐDXĐ: Đầu xương ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi


Trám khoeo được giới hạn bởi hai tam giác có chung đáy là tam giác
đùi và tam giác chày. Tam giác đùi có cạnh ngoài là phần dưới của cơ nhị đầu
đùi, cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu, TK hông khoeo
ngoài chạy dọc bờ trong cơ nhị đầu. Tam giác chày do phần trên các cơ sinh
đôi trong và sinh đôi ngoài tạo nên. Các thành phần đựng trong trám khoeo
gồm có: ĐM khoeo, Tĩnh mạch (TM) khoeo, TK hông khoeo trong sắp xếp
theo hình bậc thang từ trước ra sau từ trong ra ngoài.

Hình 1.3. Giải phẫu mạch máu thần kinh gối
*Nguồn: theo Wong M.K., và cs (2007) [27]
1- ĐM Khoeo, 2- TM Khoeo, 3- TK hông to, 4- TK hông khoeo ngoài,
5- 6 - ĐM gối trên trong và ngoài, 7-8 ĐM gối dưới trong và ngoài,
9- ĐM chày sau
+ĐM khoeo: Là ĐM đùi chui qua vòng cung cơ khép lớn ra phía sau
(đổi tên thành ĐM khoeo), chạy chếch xuống dưới, ra ngoài đến cung cơ dép
thì phân nhánh thành ĐM chày trước và ĐM chày sau. Trên đường đi ĐM
khoeo còn tách ra các nhánh cấp máu cho vùng gối. TM khoeo đi tùy hành
cùng ĐM và nằm phía ngoài. ĐM khoeo tách ra các nhánh :


18

- ĐM gối trên ngoài và trong.
- ĐM gối giữa ngoài và trong.
- ĐM gối dưới ngoài và trong.
Các nhánh này nối thông với nhau tạo nên một mạng mạch máu
quanh khớp khá phong phú bảo đảm nuôi dưỡng cho vùng gối. Do đó khi
phẫu thuật tránh lạm dụng các đường rạch phụ nhằm tránh làm tổn thương
các nhánh này.

- Nẹp khóa LCP (Locking Compression Plate)
* Quá trình liền xương, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền
xương, quá trình liền xương của kết hợp xương nẹp khóa
+ Quá trình liền xương [30]
Quá trình liền xương là một quá trình phức tạp liên quan tới nhiều yếu
tố từ mức phân tử, tế bào tới vùng tổn thương tới toàn cơ thể. Về tổ chức học,
quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn đầu (pha viêm): Ngay từ khi gãy xương đỉnh điểm là ngày
thứ 3 tới ngày thứ 5, kéo dài 3 tuần. Khi gãy xương tổn thương màng xương,
tủy xương gây hoại tử tế bào ổ gãy, hoạt hóa thành mạch (tăng quá trình giãn
mạch và thẩm thấu thành mạch), tăng lượng máu đến ổ gãy, các nguyên bào
sợi tạo Collagen thay thế dần cục máu đông bằng tổ chức hạt.
- Giai đoạn hai (tạo can xương): Kéo dài 1 – 4 tháng, tế bào gốc tủy
xương tạo ra các mạch máu tân tạo dựa vào các yếu tố kích thích phát triển tại
chỗ (Growth factors) để biệt hóa. Các tế bào gốc tạo nguyên bào sụn
(chrondrocyte), và nguyên bào xương (Osteoprogenitor cell), tạo nên các can
xương, là cầu nối giữa 2 đầu xương gãy. Can xương mềm được tạo ra nhờ sự
biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời, bao gồm các nguyên
bào xương và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collagen. Can xương
mềm tiếp tục phát triển tạo thành can xương cứng do các nguyên bào xương
biến đổi sụn đã khoáng hóa thành các bè xương cứng vững chắc.
- Giai đoạn ba (sửa chữa hình thể can xương) Xương Havers thích hợp
được định hướng thay thế can xương cứng (kéo dài từ một đến vài năm, trả lại
cho xương cấu trúc tổ chức học của nó). Sự sửa chữa được thực hiện bởi các
huỷ cốt bào và tạo cốt bào và diễn ra theo một trình tự được lặp đi lặp lại.


20

-Giai đoạn bốn (phục hồi hình thể xương như ban đầu): Kéo dài từ một


mạch máu nuôi dẫn đến hoại tử xương và xương chết. Mủ thường ngăn không
cho tạo tổ chức can đầy đủ ở ổ gãy dẫn đến khớp giả.
- Tập vận động: Khi cố định tốt ổ gãy, bệnh nhân (BN) được tập vận
động sớm tránh teo cơ cứng khớp lân cận, làm tăng dinh dưỡng và lực ép sinh
lý cho ổ gãy tạo điều kiện cho quá trình liền xương. Mặt khác bệnh nhân được
tỳ nén sớm cũng là yếu tố kích thích quá trình liền xương nhanh hơn, phục
hồi chức năng tốt hơn đồng thời tránh được các bệnh do nằm lâu như loét
điểm tỳ, viêm đường tiết niệu, viêm phổi…
+ Quá trình liền xương của KHX nẹp khóa:
Để đạt được yếu tố liền xương tốt, kết cấu nẹp - vít - xương cần phải
đạt được các tiêu chí [29], [31], [32]:
- Chịu được lực tải sinh lý, đủ độ vững giúp chi thể vận động sớm và
duy trì độ vững chắc cho đến khi liền xương.
- Giúp liền ổ gãy xương nhờ sự giới hạn lực ép vào đường gãy và hạn
chế thương tổn đến nguồn cấp máu cho xương [30], [33]. Đường mổ nhỏ, hạn
chế lóc cốt mạc để đẩy mạnh sự liền xương.
- Giữ vững trục cơ học của chi thể và mặt khớp sau nắn chỉnh ổ gãy
xương một cách phù hợp di lệch trong khoảng dưới 2mm.
Một số hạn chế KHX bằng nẹp vít thông thường: Tiêu xương dưới nẹp,
gãy lại xương sau tháo nẹp, chậm liền xương, khớp giả. Loãng xương, xương
xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý có thể làm giảm lực tựa đường ren của
vít, dẫn đến không đạt được một mô men lực nhất định để cố định ổ gãy
xương vững chắc. Bộc lộ rộng phần mềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và
xương làm tăng tổn thương đến nguồn mạch máu cho mảnh xương gãy và các
mô mềm. Mặt khác nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ và sẹo xấu sẽ làm ảnh
hưởng đến kết quả điều trị gãy xương bằng nẹp vít thông thường [34].
Ảnh hưởng quá trình liền xương liên quan đến điều trị bằng nẹp khóa:




23

liệu chính dùng để chế tạo phương tiện KHX đã đáp ứng được các yêu cầu khắt
khe về an toàn và chứng minh được hiệu quả trong ứng dụng lâm sàng.

Hình 1.4. Vật liệu dùng để chế tạo phương tiện kết hợp xương
*Nguồn: theo Thakur A.J. (2007) [38] Fe:Thép không gỉ 316L
Co:Hợp kim Cobalt F75,Ti:Hợp kim Titanium Ti-6Al-4V
Yêu cầu về cơ tính của vật liệu chế tạo nẹp khóa là đủ cứng để cho
phép cố định vững chắc ổ gãy xương và đủ bền để có thể chịu đựng được
những lực tác động lên xương có tính chất lặp đi lặp lại mà không bị gãy mỏi
trước khi ổ gãy liền xương. Theo Perren P.M. (2000) và Cs [39], trong cùng
điều kiện thí nghiệm uốn bẻ, nẹp Titan có thể chịu được biến dạng gần 2 lần
nẹp bằng thép y tế không rỉ do có độ dẻo cao hơn.

Hình. 1.5. So sánh chịu lực uốn bẻ của nẹp thép và nẹp Titan
*Nguồn: theo Perren P.M., và cs (2000)

[39]

Thép y tế không gỉ mặc dù tính tương đồng sinh học không tốt bằng
hợp kim Titan, có độ bền mỏi thấp hơn nhưng do mục đích của phương tiện


24

KHX chỉ là phương tiện thay thế có kỳ hạn, khi xương liền thì tháo bỏ, hơn
nữa thép không gỉ dễ gia công chế tạo, dễ uốn tạo hình phù hợp với hình thể
giải phẫu của xương ở các vị trí đặt nẹp và giá thành rẻ nên vẫn là loại hợp


Hình 1.8. Lỗ nẹp của nẹp khóa nén ép *Nguồn: theo Leung F.K (2007) [41]
Một số loại nẹp khóa ĐDXĐ hay sử dụng bao gồm:
Nẹp khóa LISS (Less Invasive Stabilization System)
Nẹp khóa LCP (Locking Compression Plate)

Hình 1.9. Các loại nẹp khóa
*Nguồn: theo Khong K.S., và cs (2007) [42]
a – Nẹp khóa LISS, b – Nẹp khóa LCP
Đặc điểm nổi bật của nẹp khóa:
- Cố định ổ gãy vững chắc: Do các vít “khóa” chặt vào nẹp và các vít
này bám vào xương thì chúng hoạt động đồng bộ và hỗ trợ cho nhau [37],
[43], [44], [45].
- Sử dụng để điều trị các gãy xương phức tạp, có nhiều mảnh rời hoặc
để bắc cầu trong những trường hợp gãy xương mất đoạn xương [37], [41].
- Ít ảnh hưởng đến cốt mạc nên bảo tồn được nguồn cấp máu nuôi
xương giúp quá trình liền xương nhanh, [44], [46].
1.2.3. Đặc điểm cơ – sinh học của nẹp khóa