ĐẶT VẤN ĐỀ
Mi mắt là bộ phận quan trọng của nhãn cầu. Mi mắt có chức năng bảo vệ
nhãn cầu, ngăn chặn các tác nhân bên ngoài xâm nhập vào nhãn cầu. Mặt khác
mi mắt cũn cú vai trò thẩm mĩ cao, làm đẹp cho con mắt. Chớnh vỡ vai trò
quan trọng này mà tổn thương mi mắt được đặt thành vấn đề đáng quan tâm.
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương phần mềm khó phục hồi. Nguyờn
nhân có thể do chấn thương, phẫu thuật, cắt bỏ khối u hay do bẩm sinh
v.v Trong đó, khuyết mi do chấn thương là loại thương tổn đa dạng, từ đơn
giản đến phức tạp, nếu không được điều trị đúng phương pháp có thể gây tổn
hại chức năng mi, trực tiếp ảnh hưởng đến nhãn cầu, chức năng thị giác và
mất tính thẩm mỹ. Ngày nay, nhu cầu thẩm mỹ đang được nâng cao nên khi
xử lí thương tổn bên cạnh việc đảm bảo chức năng sinh lí quan trọng của mi
còn phải đảm bảo cả thẩm mĩ.
Xử trí khuyết mi bằng phẫu thuật luôn gắn liền với những nguyên tắc
phẫu thuật tạo hình. Các phẫu thuật tạo hình nói chung và phẫu thuật điều trị
khuyết mi do chấn thương nói riêng đó cú một quá trình lịch sử lâu dài.Trước
đây, phẫu thuật tạo hình mi mắt chưa được chú trọng do sự phát triển mạnh
mẽ của phẫu thuật nội nhãn, chỉ tập trung vào bệnh học của mi mắt mà
thụi.Vỡ vậy, đó cú những xử lí tổn thương khuyết mi chưa thỏa đáng, để lại
thiệt thòi cho người bệnh.Từ thập niên 60, phân nghành phẫu thuật mi mắt
mới tìm lại được vị trí của mình trong tổng thể nhãn khoa. Phẫu thuật mi đó
cú một nền tảng vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến của
nhiều tác giả hiện đại: Callahan (1966) [29], Hughes W.L (1973) [32],
1
Mustarde J.C (1979) [37], Smith và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội
phẫu thuật tạo hình mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982).
Ở nước ta đã có nhiều người nghiên cứu về tổn thương khuyết mi:
Phạm Trọng Văn (1990) [25] đã nghiên cứu phẫu thuật điều trị tổn thương
khuyết mi; Lê Minh Thông (2000) [24] nghiên cứu tạo hình khuyết mi;
Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [8] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương mi
mắt do chấn thương và kết quả xử lý, Lê Đỗ Thùy Lan (2005) nghiên cứu tạo
mm và vận động theo giác mạc khi nhìn lên trên hay xuống dưới để đảm bảo
3
vị trí tương đối của nó so với giác mạc. Mi dưới chuyển động ít hơn. Ở trẻ
em, mi trên hơi lên trên so với rỡa trờn giác mạc. Khe mi của trẻ em chỉ rộng
18-22 mm và tròn hơn so với người lớn.
Bờ tự do của mi: Dài 28-32mm, rộng 2-3mm, là đường nối tiếp giữa da
và niêm mạc của bờ mi. Giữa bờ mi có một đường lõm gọi là đường xám,
đường này chạy dọc theo chiều dài của mi từ góc ngoài cho đến điểm lệ.
Đường này được tạo bởi sự kết hợp của các sợi xơ thuộc lớp trước ( da và cơ
vòng mi) và lớp sau (sụn kết mạc ) của mi mắt. Đó là mốc để tiến hành rạch
bờ mi. Trên bờ tự do ở phần góc trong mi có lỗ lệ chia bờ tự do làm hai phần:
phần trong là phần lệ, phần ngoài là phần mi chiếm phần lớn bờ mi từ lỗ lệ
đến góc ngoài mắt. Bờ trước của mi tròn, nối liền với da mi. Bờ sau tạo thành
một góc gần vuông, áp sát vào nhãn cầu, bờ sau cũng là giới hạn trước của kết
mạc mi.
Lông mi: Trên bờ tự do của mi mắt, mi trờn cú từ 70 đến 140 sợi lông mi
vểnh ra trước và lên trên, mi dưới có từ 70 đến 80 sợi mọc vểnh ra ngoài và
cong xuống dưới. Mỗi sợi dài 8 đến 12 mm. Giữa hàng lông mi và bờ sau mi
mắt có một hàng khoảng 30 lỗ tuyến, những lỗ này rất bộ thụng với các tuyến
Meibomius ở trong sụn mi.
Góc mắt : Là vùng nối giữa mi trên và mi dưới, có góc mắt ngoài và góc
mắt trong. Góc ngoài nhọn, góc mắt trong tròn và rộng, cách điểm lệ trên 5-7
mm và cách điểm lệ dưới 6-8 mm. Ở góc trong có cục lệ hình bầu dục, màu
hồng, kích thước 3-5 mm. Nếp bán nguyệt là một nếp kết mạc hình liềm nằm
ngoài cục lệ. Góc mắt ngoài của khe mi cách thành hốc mắt 6-7 mm về phía
trong và cách khớp nối trán - gò má 10 mm. Các số liệu này cần cho một số
phẫu thuật tạo hình.
4
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu của mi mắt [1], [3], [4], [14], [26], [34], [35], [36]
Da mi mắt: Da mi bắt đầu từ mép dưới cung lông mày, bao gồm hai góc
trước của nửa dưới sụn mi. Sừng ngoài của cân cơ nâng mi trên rất chắc, nó
bám chặt vào củ hốc mắt và chia đôi tuyến lệ thành thùy hốc mắt và thùy mi.
Cơ này do thần kinh số 3 chi phối.
Cơ Muller: Đi từ bụng cơ nâng mi trên đến cực trên sụn mi. Cơ này giỳp
kộo mi trên khoảng 2 mm và do thần kinh giao cảm chi phối. Cung động
mạch ngoại vi nằm ở giữa cân trong cơ Muller, ngay trên bờ sụn mi. Cung
động mạch này có tác dụng như mốc giải phẫu để nhận biết cơ Muller.
Các cơ mở mắt ở mi dưới:
Cân bao mi của mi dưới có cấu trúc tương tự như cân cơ nâng mi của mi
trờn. Cõn bao mi bám vào sụn mi dưới.
Cơ sụn dưới, tương ứng với cơ Muller, là một cơ kém phát triển, nó đi về
phía sau tới cân bao mi. Các sợi cơ trơn có nhiều nhất ở cùng đồ dưới.
Vách hốc mắt:
Vách hốc mắt là một lỏ mụ xơ mỏng nhiều lớp bắt nguồn từ màng
xương ở bờ hốc mắt. Ở mi trờn, vỏch hốc mắt nhập vào cõn nõng mi trên ở
6
trên bờ sụn 2-5 mm. Ở mi dưới, vách hốc mắt nhập vào cân bao mi tại bờ sụn
dưới hoặc ngay dưới bờ sụn dưới.
Mỡ hốc mắt: Mỡ hốc mắt nằm sau hốc mắt tạo thành một cái đệm giữa
vách hốc mắt và cân cơ. Vách hốc mắt có vai trò là một hàng rào ngăn cách
hốc mắt với mi mắt để hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng và xuất huyết.
Trong trường hợp vách hốc mắt mỏng manh, mỡ hốc mắt có thể thoát vị vào
mi mắt. Đệm mỡ hốc mắt ở giữa là một mốc quan trọng trong phẫu thuật mi.
Sụn mi:
Là một tổ chức xơ chắc đan thành những bản cong theo bề mặt của nhãn
cầu. Sụn mi trên lớn hơn và có hình chữ D, chiều cong lớn nằm phía trên. Mép
dưới của sụn dài 25 - 30 mm, tương ứng với bờ mi. Đầu sụn đính vào đầu ổ
mắt qua trung gian dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài. Sụn mi trên chỗ
cao nhất là 9-11 mm, dày ở bờ mi nhưng mỏng dần về phía trên, ở giữa dày
khoảng 1 mm.
mắt ( đổ vào xoang hang ) và mặt sâu ( đổ vào đám rối chân bướm, xoang
hang và các tĩnh mạch mặt sâu ).
Thần kinh: Thần kinh cảm thụ của mi mắt là do nhánh thứ nhất và nhánh
thứ hai của dây thần kinh V. Cỏc nhỏnh thần kinh trên hốc mắt V1 phân bố
cho vựng trỏn và vùng quanh hốc mắt phía ngoài. Cỏc nhỏnh thần kinh hàm
8
trên V2 phân bố cho mi dưới và má. Vận động của mi mắt là do dây thần kinh
III, VII, và thần kinh giao cảm.
1.1.3. Sinh lý của mi mắt [4]
Mi mắt có 3 nhiệm vụ chính:
- Che bớt ánh sáng vào võng mạc.
- Làm cho nước mắt dàn đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần bụi bặm
và nước mắt về phía lệ bộ, tạo ra sự thấm ướt và tạo màng phim nước mắt bao
phủ kết mạc và giác mạc sau mỗi lần chớp mắt.
- Ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va chạm vào phần trước mắt.
Hoạt động sinh lý của mi mắt biểu hiện bằng các hiện tượng chớp mắt. Có 3
loại chớp mắt [3]:
- Chớp mắt tự nhiên theo chu kì.
- Chớp mắt theo ý muốn.
- Chớp mắt theo phản xạ.
1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI DO CHẤN THƯƠNG
1.2.1. Quan niệm về khuyết mi
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương phần mềm gây mất tổ chức của
mi, có thể gặp ở mi trên, mi dưới hay cả hai mi; mất tổ chức ở góc trong, góc
ngoài hoặc giữa mi. Đây là loại thương tổn đa dạng, từ đơn giản đến phức tạp,
nếu không được điều trị đúng phương pháp có thể gây tổn hại chức năng mi.
Tổn thương mất tổ chức mi bao gồm hai dạng:
- Mất tổ chức ở bề mặt: là loại khuyết mi đơn giản, chỉ phạm vào một bình
diện nào đó của mi mắt như da cơ hay kết mạc hay sụn kết mạc.
9
- Nhúm trên 60 tuổi với nguyên nhân chính do bị ngã.
Theo các tác giả trong nước [6,10,17,18] nguyên nhân chấn thương do tai
nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là tai nạn xe máy.
1.2.3. Phân loại
Có nhiều cách phân loại tổn khuyết mi do chấn thương của nhiều tác giả
khác nhau.
1.2.3.1. Cách phân loại của Mustarde J.C (1979) [37]
Theo tác giả, tổn khuyết mi được chia thành nhiều loại. Mỗi loại chia ra
tổn khuyết dọc hay tổn khuyết ngang. Tổn khuyết dọc lại chia ra tổn khuyết ở
1/4 trong, 1/4 ngoài, tổn khuyết phần giữa mi.
Với tổn khuyết nhỏ hơn 1/4 mi theo chiều dọc thì không cần tạo hình,
chỉ cần khõu khộp mi đơn giản. Vấn đề tạo hình được đặt ra chỉ khi các tổn
khuyết mi lớn hơn 1/4 độ dài của bờ mi.
1.2.3.2. Cách phân loại của Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn [5]:
- Mất tổ chức ở bề mặt mi mắt:
+ Mất chất không phạm vào bờ tự do.
11
+ Mất chất phạm vào bờ tự do.
- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi:
+ Mất tổ chức bé hơn 1/4 chiều dài mi.
+ Mất tổ chức lớn hơn 1/4 chiều dài mi: tức là những khuyết mi
chiếm 1/3 , 1/2 hay toàn bộ mi mắt.
1.2.3.3. Cách phân loại của một số tác giả khác
- Tổn khuyết góc mắt trong.
- Tổn khuyết góc mắt ngoài.
- Tổn khuyết mi trên.
- Tổn khuyết mi dưới.
- Tổn khuyết cả hai mi.
1.2.4. Lâm sàng tổn thương khuyết mi do chấn thương
♦ Hỏi bệnh : Hoàn cảnh gây ra chấn thương : do chấn thương đụng dập
- Mi mắt có chức năng quan trọng là bảo vệ nhãn cầu. Tổn thương
khuyết mi làm ảnh hưởng đến chức năng này. Nhãn cầu dễ bị tổn thương do
mi không che kín được nhãn cầu. Các tác nhân bên ngoài xâm nhập vào nhãn
cầu gây nên tình trạng viêm nhiễm của kết mạc, giác mạc. Do mi bị tổn
khuyết nên nước mắt không được dàn đều trên giác mạc, kết mạc, giảm khả
năng thấm ướt và tạo màng phim nước mắt bao phủ kết mạc, giác mạc sau
mỗi lần chớp mắt, vì vậy dẫn đến khô mắt.
- Mặt khác, mi mắt còn có chức năng thẩm mỹ. Tổn thương khuyết mi
làm mất đi chức năng này, mất đi vẻ đẹp của con mắt.
1.3. ĐIỀU TRỊ KHUYẾT MI
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương mi đòi hỏi xử trí khẩn trương
bằng phẫu thuật tạo hình vì vai trò của mi mắt với sự an toàn của nhãn cầu.
1.3.1. Nguyên tắc phẫu thuật
- Hệ thống mạch máu của mi mắt rất phong phú nên có thể sử dụng
những vạt da dài, có chân nuôi hẹp hơn tỷ lệ quy ước mà vẫn không sợ hoại
tử. Mặt khác, do hệ thống mạch máu phong phú nờn cỏc vạt da có sức chống
chịu nhiễm trùng cao.
- Dù tình trạng đụng dập phần mềm quanh vết thương mi mắt tới mức
độ nào thì cũng cần có ý thức bảo tồn đến mức tối đa, cắt bỏ ở mức tối thiểu,
thậm chí chỉ tẩy rửa bằng tia nước dưới áp lực cũng đủ có kết quả tương
14
đương như cắt lọc. Các vạt da dù nhỏ nhất cũng có thể sử dụng hữu ích trong
việc phục hồi tổn khuyết mi sau này.
- Việc phục hồi phần mềm phủ ngoài phải được tiến hành ngay sau khi
đã phục hồi khối xương bên dưới, ngược lại, một khi khối xương không được
phục hồi sớm sẽ gây biến dạng tổ chức phần mềm, làm phức tạp thêm cho
việc tạo hình sau này.
- Các đường rạch trên mi mắt cần lợi dụng cỏc rónh tự nhiên để sẹo nhỏ,
giảm bớt khả năng gây sẹo quỏ phỏt, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
- Da mi mắt mỏng, có mầu sắc đặc biệt, khi tạo hình vùng này nên tận
Imre, kết quả tốt nếu chỉ định đúng. Tư tưởng chỉ đạo của phương pháp này là
xuất phát từ những phương pháp cổ điển của Burrow và của Diffenbach.
Những tư tưởng đó là:
+ Cố gắng phủ vùng bị mất chất bằng da kế cận vỡ lớ do dễ trượt, có
cùng màu sắc, cùng cấu tạo và dễ sống.
+ Để tạo điều kiện cho vạt sống tốt cuống vạt phải rộng.
+ Kết quả thẩm mĩ tốt hơn vỡ ớt đường rạch hơn và nhất là những
đường rạch phụ không vuông góc với nếp gấp da mặt .
16
+ Khi vẽ các ranh giới của vạt phải chú ý cấu trúc da. Người trẻ da dày,
có nhiều tổ chức mỡ dưới da nên vạt da ở người trẻ phải lớn hơn ở người có
tuổi ( da thường mỏng, dễ căng giãn hơn ).
+ Vạt da tạo sao cho nó thích nghi tốt khi được đặt vào vị trí mới, khụng
gõy co kéo, không tạo ra nếp gấp.
- Vạt đảo: Phương pháp tạo hình kiểu chữ Z, được chỉ định trong lệch
góc mắt theo chiều đứng, khi sẹo không quá dày hoặc quá rộng. Nguyờn lớ
của phương pháp là đảo hai vạt da với nhau để làm cho vùng cần tạo hình
được dài thêm và đỡ bị co kéo nhưng muốn làm vậy da phải đàn hồi và mềm
mại. Đơn giản nhất là phương pháp đảo hai vạt da hình tam giác cân bằng
nhau và có cạnh đáy chung.
- Vạt chuyển: Cũng như vạt xoay, da phải liên tục với vùng bị mất chất
nờn nú cú cựng cấu trúc với da của vùng khuyết. Vạt có bề dài lớn hơn bề
rộng, cho phép khâu mà không bị căng cỏc mộp của vùng mượn da. Có thể
chuyển vạt tới 180 độ mà cuống vẫn không bị xoắn tránh hiện tượng mạch
máu bị ép. Không được sửa nếp gấp ở cuống vạt trong cùng một lần phẫu
thuật vì sẽ gây nguy hại cho dinh dưỡng của vạt.
♦ Với khuyết sụn - kết mạc: Với mi dưới có thể ghép niêm mạc môi
(trong trường hợp mất tổ chức rộng) hoặc trượt kết mạc cùng đồ dưới để phủ
là đủ (nếu mất tổ chức ít). Với mi trờn, vì mi chuyển động nhiều do vai trò
của cơ nâng mi trờn nờn trong tổn thương khuyết kết mạc sụn mi rộng thì
hợp như tụ máu, phù nề mi, tụ khí dưới da mi
- Nếu có thương tổn phối hợp đứt lệ quản cần tiến hành phẫu thuật nối
lệ quản.
1.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI
DO CHẤN THƯƠNG Ở VIỆT NAM
Ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương mi mắt do chấn
thương. Tỉ lệ tổn thương mi mắt chiếm khoảng 20,5% đến 59% trong tổng số
chấn thương mắt.
Trần Quang Minh [11] và đồng nghiệp (1981) cho biết tỉ lệ vết thương mi
ở 180 thương binh mắt tại chiến trường Tây Nguyên là 20,5%.
Trần Khải [9] (1985) cho biết tỉ lệ khuyết mi trong nghiên cứu của mình
là 59% trong tổng số 56 trường hợp có tổn thương mi mắt và nhãn cầu.
Trần Quang Minh [12] (1987) nghiên cứu trên 47 thương binh điều trị tại
khoa Mắt viện Quân y 103 thấy vết thương mi là 37%.
Nguyễn Bảo [2], Võ Quang Việt (1987) thống kê 782 thương binh ở mắt
có 14,8% là vết thương mi.
Phạm Cao Thế [19] (1990) thấy tổn thương mi do tai nạn giao thông
chiếm 8,6%, tai nạn lao động chiếm 42,4%, tai nạn sinh hoạt là 35,3%.
Theo Nguyễn Huy Thọ [22] (1995) với 143 trường hợp tổn thương mi mắt
có 61,5% trường hợp khuyết mi, nguyên nhân chủ yếu là vết thương hỏa khí.
Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) [7] nghiên cứu 2861 bệnh nhân
trên 2945 mắt có 277 mắt chấn thương mi chiếm 9,4%. Tác giả đã thống kê
19
được các nguyên nhân, các hình thái lâm sàng và chỉ định điều trị. Tuy nhiên
tác giả chưa đi sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tổn thương khuyết mi
do chấn thương.
Theo Đỗ Như Hơn và Nguyễn Thị Quỳnh [ 8] (2005), tỉ lệ khuyết mi do
chấn thương gặp là 11,11%.
Như vậy, nghiên cứu của các tác giả cho thấy tỉ lệ vết thương mi mắt
không phải là hiếm gặp. Việc điều trị tái tạo lại giải phẫu bình thường của mi
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Được tính theo công thức:
22
2
2
2
1
d
pq
Zn
⋅
−
=
α
Trong đó:
n: là số bệnh nhân cần nghiên cứu.
p: là tỉ lệ khuyết mi do chấn thương ( theo nghiên cứu trước của Đỗ
Như Hơn và Nguyễn Thị Quỳnh, tỉ lệ này là 11,11% )
q = 1- p
z: là độ tin cậy của xác suất. Với α = 0,05 thì z = 1,96
d: là sai số, d = 0,1.
Thay vào công thức ta có: n > = 38
Chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu n = 38 bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
- Bảng thị lực vòng hở Landolt hoặc bảng hình.
- Nhãn áp kế Maclacop với quả cân 10gam.
- Sinh hiển vi đèn khe.
Đo thị lực bằng bảng vòng hở Landolt đối với người lớn, bảng thị lực
hình đối với trẻ em.
Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g.
2.2.4.4. Cận lâm sàng: xét nghiệm cơ bản. Chụp Xquang hốc mắt,
CT.Scanner (nếu cần).
2.2.4.5. Chụp ảnh
Chụp ảnh mắt bị chấn thương trước và sau phẫu thuật.
2.2.5. Phương pháp xử trí
Các thương tổn khuyết mi do chấn thương được xử trí bằng phẫu thuật
tạo hình. Tùy theo vị trí, kích thước của tổn thương mà áp dụng các phương
pháp khác nhau.
2.2.5.1. Khuyết mi nhỏ < 25% chiều dài mi
- Phẫu thuật bằng phương pháp khâu nối tận tận đơn thuần hoặc
phương pháp khâu nối sụn có kết hợp cắt một nhánh dây chằng mi ngoài.
- Phương pháp khâu nối sụn tận tận đơn thuần [30], [31 ] được thực
hiện bằng cách kéo hai bờ sụn lại với nhau và khâu bằng chỉ Vicryl 5-0.
- Phương pháp nối sụn tận tận kết hợp cắt một phần dây chằng mi
ngoài: Nếu phương pháp khâu nối tận tận gây quặm mi sau mổ vì khi kéo hai
mi mắt lại với nhau quá căng thì người ta cắt một nhánh dây chằng mi ngoài.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©