BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HỮU CHIẾN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
VÀ THỰC TRẠNG CẤP CỨU BAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN
GÃY XƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HỮU CHIẾN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
VÀ THỰC TRẠNG CẤP CỨU BAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN
GÃY XƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9.72.01.04

Tôi xin bày to lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại
học, Bộ môn Khoa Chấn thương chỉnh hình - Học viện Quân y đã giúp đỡ, góp
ý và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và những người thân
đã luôn bên cạnh động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi, là động lực và truyền nhiệt
huyết để tôi hoàn thành luận án này.
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Hữu Chiến

MỤC LỤC


TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
Phần viết tắt
BN
BV
BVĐK
CĐN
YTCS

TNSH
TNTT
XĐ

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Thần kinh
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn thương tích
Xương đùi



Số trung bình cộng

χ2

Khi bình phương


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Gãy xương là một cấp cứu ngoại khoa, nhưng nếu được sơ cứu, cấp
cứu ban đầu kịp thời và đúng cách với các biện pháp như phòng chống sốc, cố
định ổ gãy, phòng chống di lệch và thương tổn thứ phát, vận chuyển sớm…
thì sẽ tạo điều kiện tốt cho điều trị ở tuyến sau có kết quả [3]. Do vậy, vấn đề
cấp cứu ban đầu đóng vai trò rất quan trọng. Việc sơ cấp cứu đúng cách, cố
định ổ gãy vững chắc sẽ giảm tỷ lệ các biến chứng toàn thân và tại chỗ như
sốc, tổn thương gãy kín thành gãy hở và tổn thương mạch máu, thần kinh.
Việc sơ cấp cứu sớm còn tạo điều kiện cho tuyến sau xử trí được thuận lợi
hơn...Sơ cấp cứu ban đầu kịp thời và hiệu quả là vô cùng quan trọng để giảm
mức độ trầm trọng và tử vong do thương tổn từ các tai nạn thương tích đem
lại [4].
Các nghiên cứu về gãy xương do tại nạn thương tích đã được nhiều tác
giả trong và ngoài nước quan tâm. Trên thế giới, hầu hết các quốc gia đều có
các trung tâm phòng ngừa tai nạn và thương tích. Ở Việt Nam, trong khoảng


12

hơn 10 năm trở lại đây, khía cạnh dự phòng tai nạn thương tích, dự phòng gãy
xương, sơ cấp cứu ban đầu khi bị gãy xương mới được chú ý.
Để có những thông tin cơ bản, hệ thống và đầy đủ về đặc điểm dịch tễ
của gãy xương cơ quan vận động và thực trạng công tác cấp cứu ban đầu tại
các tuyến sơ cứu trước bệnh viện, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và thực trạng cấp cứu ban đầu
ở bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Quân y
103” nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ học gãy xương cơ quan vận động ở

bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010-2014.

Cách phân loại này được Gustilo R.B. và Anderson J.T. đề xuất lần đầu
vào năm 1976, sau đó Gustilo cùng các tác giả khác đã nhiều lần bổ sung và
đề xuất thành bảng phân loại hoàn chỉnh vào năm 1990 (Gustilo và cs., 1984;
1987; 1990). Đây là phương pháp phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện
nay. Bảng phân loại năm 1990 cụ thể như sau [3], [5], [7]:


14

Độ I: Vết thương rách da < 1cm và sạch, thường là gãy hở do đầu
xương gãy chọc ra. Tổn thương phần mềm rất ít, không có bầm dập. Xương
gãy đơn giản, gãy vững.
Độ II: Vết thương rách da > 1cm, không có lóc da, đụng dập phần mềm
nhẹ, vết thương ít ô nhiễm. Xương có thể gãy đơn giản hoặc gãy có mảnh rời
nhưng không phức tạp.
Độ III: Tổn thương phần mềm nặng (bao gồm da, cân cơ, mạch máu,
thần kinh: TK), vết thương ô nhiễm nặng, gãy hở đến muộn sau 6 giờ. Tổn
thương do lực chấn thương có năng lượng cao (hoả khí, tai nạn giao thông...)
GX phức tạp, di lệch lớn. GX hở độ III được chia thành 3 loại:
- Độ III-A: Tổn thương phần mềm nặng (rách da, lóc da, bầm dập)
nhưng sau khi cắt lọc vết thương, phần mềm còn đủ để che phủ xương gãy.
Nhóm này còn bao gồm các GX nhiều mảnh rời, GX nhiều mảnh do lực chấn
thương có động năng cao.
- Độ III-B: Vết thương ô nhiễm nặng, tổn thương phần mềm phức tạp
hoặc mất tổ chức, sau khi cắt lọc không đủ để che phủ xương gãy, phải thực
hiện các phẫu thuật tạo hình phủ bổ sung. Xương gãy vụn rời, lóc tuột màng
xương, thường do lực chấn thương có động năng cao.
- Độ III-C: GX hở có tổn thương mạch máu (MM) và TK chính của chi
cần phải khâu nối phục hồi lưu thông, nếu không được sẽ phải cắt cụt.
+ Phân loại tổn thương phần mềm của Oestern và Tscherne

ra năm 1990, dựa trên 3 loại tổn thương chính là: da, gân cơ và MM, TK. Mỗi
loại tổn thương được chia thành 5 mức độ, cụ thể như sau:
Tổn thương da được chia thành hai loại: IC là gãy kín (integuments
closed); OC là gãy hở (integuments open).
IC1: Không tổn thương da.
IC2: Dập, không rách da.
IC3: Bong lóc da khu trú.
IC4: Lóc da (kín) rộng, nặng.
IC5: Hoại tử do đụng

IO1: VT do đầu xương gãy chọc từ trong ra.
IO2: VT rách da < 5cm, bầm dập bờ mép.
IO3: Rách da > 5cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da.
IO4: Bầm dập sâu rộng, lóc tuột da, mất da.

dập.
 Tổn thương cơ và gân gồm các mức độ sau:

MT1: Không có tổn thương gân cơ.


16

MT2: Tổn thương cơ khu trú, tổn thương cơ trong 1 khoang.
MT3: Tổn thương cơ đáng kể, tổn thương cơ trong 2 khoang.
MT4: Rách nát cơ và gân, đụng dập cơ nặng.
MT5: Hội chứng chèn ép khoang, hội chứng vùi lấp đè ép với tổn
thương rộng.
 Tổn thương MM, TK gồm các mức độ sau:


Gãy dưới cốt mạc: đường gãy nằm dưới cốt mạc, cốt mạc không bị

-

tổn thương, thường gặp trong GX trẻ em.
Gãy cành xanh: gãy một bên thành xương còn bên đối diện cong

-

lõm vào (giống như khi bẻ một cành cây tươi).
Gãy rạn: đường gãy nho chỉ ở một phần của thành xương, không di

-

lệch.
Gãy lún: gãy ở vùng xương xốp, do lực đè nén hoặc thúc dồn.

Gãy hoàn toàn:
-

Gãy đơn giản: đường gãy ngang, chéo hoặc xoắn nhưng không có

-

mảnh rời.
Gãy nhiều mảnh rời: gãy hình chêm, gãy hình cánh bướm....
Gãy nhiều mảnh rời, gãy vụn, gãy nhiều đoạn.

+ Phân loại của Winquist và Hansen
Năm 1980 Winquist R.A. và Hansen S.T. đã đưa ra cách phân loại dựa

nhẹ hơn C. Các nhóm được ký hiệu bằng các chữ và số (A1, A2, A3; B1, B2,
B3; C1, C2, C3), tổn thương ở nhóm 2 nặng hơn so với nhóm 1 và nhẹ hơn
nhóm 3. Tiếp đến các dưới nhóm được ký hiệu bằng các số 1, 2, 3 với mức độ
tổn thương nặng dần, như vậy có 27 kiểu gãy khác nhau (hình 1.2).







1
2
1
3
2
3





19



HÌNH THÁI GÃY




3



1
2
3

Hình 1.2. Hệ thống phân loại theo hình thái gãy xương
* Nguồn: Nguyễn Tiến Bình và cs. (2009)[5]

- Đối với gãy đầu xương (trung tâm và ngoại vi): Loại A: gãy không
phạm khớp; Loại B: gãy phạm khớp một phần; Loại C: gãy phạm khớp hoàn
toàn. Riêng đối với đầu trên xương cánh tay: A = gãy ngoài khớp-không vỡ
chom; B = gãy phạm khớp, vỡ chom; C = gãy phạm khớp. Với đầu trên XĐ:
A = gãy vùng mấu chuyển; B = gãy vùng cổ; C = gãy chom.
Việc đánh giá phân loại thương tổn không phải lúc nào cũng tuyệt đối
chính xác ngay từ lần thăm khám đầu tiên, mà có thể khác nhau giữa các lần
và đánh giá chính xác nhất là đánh giá trong lúc mổ.
1.2. DỊCH TỄ HỌC GÃY XƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG
1.2.1. Khái quát chung về tình hình tai nạn thương tích – nguyên nhân chủ
yếu và thường gặp gây gãy xương cơ quan vận động


20

Tai nạn thương tích (TNTT) hoặc còn được gọi là chấn thương, đó là
bất cứ tổn thương có chủ định hay không có chủ định cho cơ thể con người
được gây nên bởi sự phơi nhiễm cấp tính đối với năng lượng nhiệt, cơ học,
điện hay năng lượng hoá học. TNTT là những thương tổn do: tai nạn giao

có 52.624 trẻ em nam và 31.505 trẻ em nữ bị GX, tần suất là 133,1/10.000
người/năm. Tần suất GX ở trẻ em nam (161,6/10.000 người/năm) cao hơn trẻ
em nữ (102,9/10.000 người/năm). GX thường gặp nhất là xương quay/xương
trụ (30%). Tần suất GX cao nhất ở trẻ em nam là 14 tuổi và ở trẻ em nữ là 11
tuổi. Tần suất GX ở Bắc Ireland, xứ Wales, Scotland cao hơn so với đông nam
nước Anh (p
dưới (nam: 73%; nữ: 27%). Cơ chế phổ biến của chấn thương ở BN nam là
ngã tại chỗ (34,8%), chấn thương trực tiếp (24,6%), tai nạn xe máy (10%) và
ngã từ trên cao (7,9%). Các cơ chế phổ biến nhất của chấn thương ở BN nữ là
ngã tại chỗ (54,2%), chấn thương trực tiếp (15,8%) và ngã từ cầu thang
(7,5%), không thấy có mối liên quan giữa giới tính và cơ chế chấn thương
[25].
1.2.1.2. Tình hình tai nạn thương tích ở Việt Nam
Tại Việt Nam, TNTT là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu.
Năm 2008, gánh nặng bệnh tật do tàn tật ở cả hai giới đều là 2,7 triệu YLD
[26]. Đoàn Phước Thuộc và cs (2011) nghiên cứu 1.434 BN bị TNGT điều trị
tại BV Đa khoa tỉnh Đắk Lắk (2009) thấy chấn thương xương khớp chiếm
29,6% [27].
Nguyễn Thị Như Tú và cs. (2012) nghiên cứu tại tỉnh Bình Định thấy
nạn nhân TNGT chủ yếu là nam giới (73%), nữ giới chiếm 27%; độ tuổi 1630 chiếm tỷ lệ cao nhất (51,7% ở nam và nữ 48,2%); đa số là nông dân
(41%), kế đến là học sinh (32,5%), cán bộ công nhân viên chức chỉ chiếm
15,3% và trẻ nho là 3%; không có bằng lái xe chiếm 26,7%; có uống rượu/bia
chiếm tỷ lệ 26% và không có đội mũ bảo hiểm chiếm tỷ lệ 27% [28].
Lê Quang Ánh (2012) điều tra 140 hộ (717 nhân khẩu) khu vực Long
Thành, Nhơn Trạch năm 2011 thấy tỷ lệ TNTT chung là 12,27% [29]. Nguyễn
Thị Chinh và cs. (2013) nghiên cứu 289 trường hợp TNTT điều trị tại BV
Đức Giang thấy nguyên nhân chính là TNGT (48,1%), sau đó là ngã (32.9%).
Nhóm tuổi mắc cao nhất là 20- 60 tuổi (72,7%), thấp nhất là nhóm 15- 19 tuổi
(4,8%). Nam cao hơn nữ 1,9 lần. Có 52,6% BN nhập viện bị GX, vết thương
phần mềm (29,4%), chấn thương/va đập vùng đầu (26,3%), chấn thương ổ
bụng (4,5%). Chủ yếu bị chấn thương tại chi dưới (34,8%), chi trên (22,9%),


24

CTSN: 19,7%; chấn thương cột sống (CTCS): 5,4%, chấn thương ổ bụng


+ Gãy xương cánh tay
GX cánh tay chiếm khoảng 1- 3% tổng số GX; khoảng 8- 19% trong
tổng số GX dài, trong đó gãy thân xương chiếm tỷ lệ 30%. Trong gãy thân
xương cánh tay, gãy hở chiếm 11– 28%. Gãy đầu trên xương cánh tay: gãy
chom, cổ giải phẫu, các mấu động (33%), gãy cổ phẫu thuật (32%). 85%
trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay là ít di lệch theo tiêu chuẩn của Neer
[3], [5].
Theo Kim S. H. và cs., tỷ lệ GX cánh tay khác nhau ở các quốc gia. Ở
Mỹ , nơi mà quần thể dân số già đang gia tăng nhanh chóng thì tỷ lệ GX cánh
tay cao hơn đáng kể so với Nhật Bản và các nước châu Âu [33]. Theo
Tytherleigh, tỷ lệ GX cánh tay ở BN trên 50 tuổi chiếm 60% tổng số các
trường hợp GX cánh tay. Tỷ lệ gãy đầu trên xương cánh tay là 25,1% Ở nam,
55% gãy đầu trên xương cánh tay do ngã đơn giản, 45% còn lại do lực chấn
thương mạnh khác. Ở nữ, nguyên nhân do ngã chiếm 82%. Tỷ lệ gãy thân
xương cánh tay là 64,2%; GX cánh tay kín chiếm 94,4%. GX cánh tay hở độ I
là 72%, độ II là 14%, độ IIIa là 7%, độ IIIb là 7%. Theo nguyên nhân GX, tỷ
lệ GX cánh tay do ngã là 67,1%; do thể thao là 4,6%; do giao thông là 17,1%;
do bệnh lý là 11,3% [34]. Barr L. V. (2014) điều tra dịch tễ học 159 trẻ em
gãy trên lồi cầu xương cánh tay trong 3 năm (2008- 2011) thấy độ tuổi trung
bình là 6 tuổi; 53% là nam giới. Phân loại GX theo Gartland I, II và III tương
ứng là 46%, 28% và 26%. Đa số trường hợp GX do ngã trong khi chơi đùa
(37%) [35]. Singer và cs. chỉ ra không có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ gãy
thân xương cánh tay giữa hai giới, tỷ lệ tương đối hằng định từ 0 2/10.000/năm trong các nhóm từ 15 - 64 tuổi. Sau 65 tuổi các tỷ lệ tăng lên
[36].
Igbigbi P. S. và cs. nghiên cứu đặc điểm GX cánh tay của 258 BN (381 tuổi), trong 5 năm thấy có 160 BN GX cánh tay trái; 98 BN GX cánh tay
phải; 156 BN nam và 102 BN nữ. 48% gãy 1/3 dưới; 41% gãy 1/3 giữa và