Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
48
BI GING THC HNH LM SNG KHOA S SINH

CHM SểC TR S SINH THNG V THIU THNG

I/ Phần hnh chính:
1. Đối tợng: sinh viên Y4 đa khoa
2.Thời gian: 9 tiết (405 phút)
3.Địa điểm giảng: Khoa sơ sinh
4.Tên ngời soạn: ThS Nguyễn Thị Quỳnh Hơng
II/ Mục tiêu học tập:
1. Nhn nh c c im hỡnh th ngoi tr s sinh /thiu thỏng
2. Bit khỏm cỏc phn x s sinh
3. Khai thác đợc tiền sử sản khoa của b mẹ lúc mang thai v khi đẻ để tìm nguyên nhân
thờng gặp gây đẻ non.
4. Biết cân, đo chiều cao, đo vòng đầu của trẻ v biết đánh giá các chỉ số ny.
5. Đánh giá chỉ số Silvermann
6. Phát hiện đợc các yếu tố nguy cơ: hạ thân nhiệt, hạ đờng máu, suy hô hấp, nhiễm khuẩn.
7. Phát hiện đợc các dị tật cần can thiệp ngoại khoa ngay.
8. T vấn cho các b mẹ về cách chăm sóc, nuôi dỡng trẻ sơ sinh đủ tháng v thiếu tháng.
III/ Nội dung:
1.Khai thác tiền sử sản khoa (kỹ năng giao tiếp):
- Lúc mẹ mang thai:
Chế độ dinh dỡng
Chế độ lm việc, nghỉ ngơi
Bệnh tật của ngời mẹ
- Lúc đẻ: thờng, khó, vỡ ối sớm
- Tiền sử lần mang thai trớc (nếu có).
2. Xác định tuổi thai dựa vo(kỹ năng thăm khám):
- Ngy đầu của kỳ kinh cuối (với ngời có vòng kinh đều).

+ Cách tắm cho trẻ, thay tã
+Vệ sinh rốn, mắt, mũi, miệng
+ ổn định tâm lý ở những b mẹ có trẻ sơ sinh non tháng
+ cách tự chăm sóc ở những lần có thai sau.
6. Những trờng hợp cần chuyển viện (kỹ năng t duy, ra quyết định).
Thái độ:
Chăm sóc v nuôi dỡng trẻ sơ sinh nhất l trẻ đẻ non l rất quan trọng vì có nhiều nguy cơ
gây tử vong
Chuyển trẻ lên tuyến trên không đúng chỉ định v không đúng cách sẽ lm tăng nguy cơ tử
vong cho trẻ v tốn kém cho gia đình

V/ Ti liệu tham khảo:
Bi giảng nhi khoa tập I, 2000
Manual of neonatal care, 1993
Internat Medecine -pediatrie, 2000 HI CHNG VNG DA S SINH I. Phần hnh chính:
1. Đối tợng: sinh viên Y6 đa khoa
2. Thời gian: 6 tiết (270 phút)
3. Địa điểm giảng: Khoa sơ sinh
4. Tên ngời soạn: ThS Nguyễn Thị Quỳnh Hơng
II. Mục tiêu học tập:
1. Khai thác đợc bệnh sử, tiền sử để tìm nguyên nhân thờng gặp gây vng da ở trẻ sơ sinh.
2. Biết cách khám lâm sng một bệnh nhân vng da
3. Đề xuất v phân tích xét nghiệm cận lâm sng để chẩn đoán vng da sơ sinh.
4. T vấn cho các b mẹ về cách chăm sóc trong thời kỳ thai nghén v theo dõi trẻ sơ sinh sau

- Trẻ ăn sữa mẹ hay sữa bò
- Trẻ có tiền sử nhiễm trùng không?
2. Cách khám lâm sng một bệnh nhân sơ sinh bị vng da:
Khi khám bệnh nhân vng da, bắt buộc các học viên phải khám trẻ ở nơi có đủ ánh sáng trời. Cố
gắng khám trong môi trờng nhiệt độ phòng l 28 đến 30 độC để có thể bộc lộ bệnh nhân tốt
nhất.
2.1. Khám vng da:
Khi khám bệnh nhân vng da, chúng ta phải chú ý phát hiện các dấu hiệu nhằm trả lời đợc các
vấn đề sau:
- Vng da hay không? Nếu có vng da nặng hay vng da nhẹ?
- Vng da có kèm thêm các triệu chứng gì khác không?
2.1.1. Khi khám để tìm dấu hiệu vng da cần khám trên da vùng mặt, vùng thân mình (ngực v
bụng), vùng chi (chân v tay).
- Khi khám dựng tay ấn nhẹ tay lên trên da trẻ các vùng ny rồi nhẹ nhng bỏ tay ra xem ở vùng
ấn có bị vng không? Khi thấy vng da thì phải nhận định l vng sáng hay vng xạm? Vng
nặng hay vng nhẹ? Vng da phải khám liên tục trong nhiều ngy để theo dõi vng da xem có
tăng lên hay giảm đi? tăng nhanh hay chậm?
- Xem củng mạc mắt có vng không?
- Nớc tiểu trẻ vng hay trong?
- Phân trẻ nh thế no? mu vng hay mất mu hay mầu xanh đen của phân xu? Nếu thấy phân trẻ
bị bạc mu chúng ta cần khám tất cả các lần trẻ đi ngoi v khám liên tục trong 10 ngy liền để
phân biệt tắc mật trong gan hay tắc mật ngoi gan.
Sau khi khám xong vng da chúng ta có thể suy nghĩ hớng tới:
- Vng da tăng bilirubine gián tiếp khi da vng sáng, nớc tiểu trong, phân vng. Nếu củng mạc
mắt vng thì phải chú ý rằng vng da trong trờng hợp ny thờng vng rõ, vng da nặng.
- Vng da tăng bilirubine trực tiếp khi da vng xạm, củng mạc mắt vng rõ, nớc tiểu vng v
phân bạc mu.
2.1.2. Khám các triệu chứng khác kèm theo: Khi trẻ bị vng da thì chúng ta phải ngay lập tức xem:
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
51

Thì ngay lập tức cần cho bệnh nhân lm xét nghiệm nhóm máu mẹ-con (ABO, Rh) vì tỷ lệ
mẹ con bất đồng nhóm máu ABO khá cao 15 đến 20 % trờng hợp thai nghén nhng rất may l
chỉ có 3% trong số ny xuất hiện vng da do bất đồng. Còn bất đồng Rh tuy không nhiều ở Việt
nam nhng nếu đã bị thì rất nặng v con sau nặng hơn con trớc, khi xuất hiện vng da thì chiếu
đèn l rất cần thiết thậm chí có khi còn cần can thiệp bằng thay máu.
Cần lm xét nghiệm công thức máu v hồng cầu lới: Nếu có biểu hiện thiếu máu v hồng
cầu lới tăng cao thì chứng tỏ có biểu hiện tan máu. Trên bệnh nhân bị vng da tăng bilirubine
gián tiếp thì dấu hiệu thiếu máu l một dấu hiệu nặng. Cng thiếu máu nhiều thì nguy cơ vng
da nhân não cng cao hơn.
Xét nghiệm test Coombs l một xét nghiệm không thể thiếu trong vng da tăng bilirubine tự
do ở trẻ sơ sinh. Test Coombs đợc sử dụng để phát hiện các kháng thể không hon ton (l các
kháng thể kết hợp đợc với các kháng nguyên tơng ứng bám trên hồng cầu nhng không có khả
năng tạo nên hiện tợng ngng kết hồng cầu). Test Coombs gồm test coombs trực tiếp (phát hiện
các kháng thể không hon ton đã bám vo hồng cầu) v test Coombs gián tiếp (phát hiện các
kháng thể không hon ton có trong huyết thanh). Năm 1945 chúng đã đợc sử dụng để phát
hiện các kháng thể không hon ton trong hệ Rh, sau đó ngời ta đã dùng nó để phát hiện các tự
kháng thể trong một số bệnh thiếu máu tan máu.
Xét nghiệm albumine máu rất cần để giúp xử trí. Theo cơ chế sinh lý bệnh thì bilirubine tự
do không liên kết albumine mới thực sự độc với thần kinh. Vì vậy nếu albumine máu thiếu thì
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
52
nguy cơ sẽ có nhiều bilirubine t do không liên kết albumine. Bình thờng albumine máu ở trẻ
sơ sinh khoảng 35 g%.
Khi có các xét nghiệm ny trong tay, học viên có thể phân biệt đợc bệnh nhân ny có vng
da tan máu hay vng da không tan máu.
Nếu l vng da tan máu thì ta sẽ gặp các nguyên nhân sau:
- Vng da do bất đồng nhóm máu mẹ-con
- Vng da do nhiễm trùng
- Vng da do bnh hng cu
- Vng da do tan mỏu t

chứng vng da nhân não, rất nguy hiểm đối với trẻ sơ sinh. Nặng thì tử vong, nhẹ hơn có thể để
lại di chứng thần kinh suốt đời.
Trớc tiên học viên cần phải phân biệt rõ đây l vng da sinh lý hay vng da bệnh lý.
- Vng da sinh lý thì không cần phải điều trị. Nó l một vng da đơn độc, không có dấu hiệu tan
máu, thờng xuất hiện vo ngy thứ 3 v tự hết vo ngy thứ 10. Vng da mức độ nhẹ, bilirubine
máu ton phần thờng dới 200 Mmol/L.
- Tuy nhiên nếu học viên gặp trẻ đẻ non, dù nghĩ rằng đó l vng da sinh lý thì vẫn cần phải điều
trị chiếu đèn vì vng da ở trẻ đẻ non thờng kéo di vì gan cha trởng thnh.
- Khi vng da đến ngỡng phải chiếu đèn thì lập tức phải cho bệnh nhân chiếu đèn cng sớm cng
tốt. Học viên rất cần biết kỹ thuật chiếu đèn vì nó rất hiệu quả trong việc phòng da nhân não.
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
53
- Trớc khi học chiếu đèn, học viên cần biết chỉ định chiếu đèn. Chỉ định phụ thuộc vo mức
bilirubine gián tiếp trong máu, phụ thuộc vo số ngy tuổi của trẻ sơ sinh, phụ thuộc vo cân
nặng của trẻ sơ sinh. Tốt nhất l học viên dùng toán đồ có sẵn để xác định xem trẻ đó đã cần
chiếu đèn cha.
- Sau đó học viên cần chuẩn bị đèn chiếu. đèn chiếu phải dùng l ánh sáng xanh hoặc ánh sáng
trắng. Khoảng cách từ đèn đến bệnh nhân tuỳ theo đèn nhng thờng 30 cm, khong cỏch cng
xa thỡ hiu qu chiu ốn cng gim.
- Vì chiếu đèn cho trẻ cần phải cởi bỏ hết quần áo của trẻ nên nhiệt độ phòng chiếu rất quan
trọng, tốt nhất l từ 28 đến 30 độ C.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân cởi bỏ hết quần áo, đeo mắt bằng kính đen, cho trẻ nằm dới
đèn. Cứ 2 đến 4 giờ đổi t thế bệnh nhân một lần, chiếu trẻ liên tục n khi ht ch nh chiu
ốn
- Trong khi chiếu đèn chú ý đến bù nớc cho trẻ vì trẻ sẽ tăng lợng nớc mất qua da. Có thể bù
nớc cho trẻ bằng đờng uống, nếu không bù đợc bằng đờng uống (ví dụ trẻ nôn hoặc bú
kém) thì bù bằng đờng tiêm truyền.
- Hng ngy khi chiếu đèn cần kiểm tra bilirubine máu, theo dõi mu sắc da, nớc tiểu. Nếu da đỡ
vng, nớc tiểu từ trong chuyển thnh sẫm mu thì tức l chiếu đèn có tác dụng . Tuy nhiên
muốn chỉ định đẻ ra khỏi đèn thì cần phải dựa vo kết quả bilirubine máu. Trờn lõm sng cú th

3. Phát hiện c các triệu chứng của suy hô hấp v phân loại đợc mức độ suy hô hấp.
4. Xử trí c một trẻ sơ sinh bị suy hô hấp.
5. Thc hnh c t thế nằm kê cao gáy ở bệnh nhân suy hô hấp, hút đờm dãi giải phóng
đờng thở, cho bệnh nhân thở oxy qua sonde, mask, CPAP
6. ủ ấm cho trẻ khi bị hạ thân nhiệt v xử trí sốt khi trẻ sốt.
7. Thc hnh c nuụi dng khi trẻ bị suy hô hấp: cho ăn qua sonde, nuôi dỡng tĩnh
mạch...
III. Ni dung
1. Khai thác tiền sử bệnh sử suy hô hấp sơ sinh:
1.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng giao tiếp khai thác tiền sử bệnh sử
1.2. Mục tiêu:
- Khai thác đợc bệnh sử.
- Khai thác đợc tiền sử sản khoa v tiền sử bệnh tật của mẹ
1.3. Thái độ cần học của bi: Suy hô hấp sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh.
Có nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh do đó khai thác bệnh sử v tiền sử
phải tỉ mỉ, chính xác.
1.4. Trình tự khai thác bệnh sử v tiền sử:
Trớc tiên thực hiện cấp cứu tình trạng suy hô hấp đến khi đảm bảo trẻ trong tình trạng an ton mới
tiến hnh khai thác tiền sử v bệnh sử
1.4.1. Tạo ra không khí cởi mở: Giới thiệu bản thân. Cho hỏi b mẹ, ngời chăm sóc trẻ v xếp
chỗ ngồi cho họ.
1.4.2. Hỏi lý do b mẹ đa trẻ đến khám
1.4.3. Hỏi bệnh sử:
- Diến biến bệnh trong bao nhiêu ngy
- Triệu chứng khởi đầu l gì
- Các triệu chứng khác kèm theo
- Các biện pháp, thuốc m b mẹ hoặc tuyến cơ sở đã sử dụng
- Kết quả của biện pháp điều trị b mẹ, tuyến cơ sở đã áp dụng v các triệu chứng, dấu
hiệu mới xuất hiện
1.4.4. Hỏi tiền sử: