CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc tờ khai phí bảo vệ môi trường
(Áp dụng cho cơ sở thu mua khoáng sản nộp phí thay người khai thác)
[01] Kỳ tính thuế: Tháng.... năm …….....

[02] Người nộp thuế :.....................................................................................
[03] Mã số thuế: .............................................................................................
[04] Địa chỉ: ...................................................................................................
[05] Quận/huyện: ................... [06] Tỉnh/Thành phố: .....................................
[07] Điện thoại: ..................... [08] Fax: .................. [09] Email: ..................

Đơn vị tiền: Việt Nam đồng

Số lượng khoáng
sản khai thác
STT
Tên loại
khoáng sản
Đơn vị tính Số lượng
Mức phí
Phí bảo vệ môi
trường đối với