ĐIỀU TRỊ
SUY TIM TÂM THU
ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
Phần 1. Một vài nét lịch sử về điều trị suy tim tâm thu và nguyên tắc
điều trị
1. Vài nét về lịch sử điều trị suy tim tâm thu
Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering(Anh) công bố từ năm 1785 dùng trong
điều trị chứng phù và đã có nhận xét thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các nghiên
cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng lợi
tiểu. Do triệu chứng nổi bật của suy tim là ứ phù nên từ đầu thế kỷ 20 thuyết về ứ
phù đã được đưa ra để giải thích suy tim và đây là thời kỳ của 2 loại thuốc digitalis
và lợi tiểu tồn tại khá lâu dài. Một số thuốc lợi tiểu sau đó đã được phát hiện: Pugh
và Wyndham năm 1949 với các thuốc lợi tiểu thuỷ ngân, nhóm thuốc này hiện
không còn được dùng vì có nhiều tác dụng phụ bất lợi, Novello và Sprague năm
1957, Slater và Nabarro năm 1958 với chlorothiazid
Trong các thập kỷ 50 và 60 tiếp theo các tiến bộ kỹ thuật cho phép hiểu sâu những
thay đổi huyết động trong suy tim, người ta thấy có vai trò của tiền gánh và hậu
gánh bên cạnh sức co bóp cơ tim nên đã đề ra thuyết về huyết động và cho rằng
các thuốc làm tăng co bóp cơ tim, các thuốc lợi tiểu và các thuốc giãn mạch là
những tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị chứng bệnh này. Với các thuốc làm tăng
sức co bóp cơ tim, từ cuối thập kỷ 60 vì digitalis bị nghi ngờ về tính hiệu lực trong
suy tim mạn tính có nhịp xoang người ta bắt đầu đi tìm những thuốc trợ tim mới
nhưng rất tiếc đến nay các thuốc tìm được mới chỉ tháy có hiệu lực trong suy tim
cấp tính chưa dùng được lâu dài trong suy tim mạn tính; với các thuốc giãn mạch
từ thập kỷ 70 nhiều thuocó đã được đề xuất như notroprusiat, phentolamin,
các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men
endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP,
các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào... hy vọng sẽ
mở ra được những triển vọng mới trong điều trị có hiệu lực hơn suy tim
2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị suy tim tâm thu là làm giảm các triệu chứng làm cho suy tim tiến
triển chậm lại, các biến chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng
chất lượng sống của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân,
giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong.
Suy tim tâm thu xảy ra khi các cơ chế bù trừ của cơ thể bị vượt qua, các rối loạn
về huyết động cùng những thay đổi về thần kinh- nội tiết xuất hiện kéo dài, vì vậy
điều trị suy tim tâm thu ngay nay không chỉ giới hạn trong việc làm thuyên giảm
các triẹu chứng mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình gây nên rối loạn chức
năng thất trái, quá trình này tiến triển độc lập với sự phát triển của các triệu chứng.
Điều trị suy tim cần được tiến hành rất sớm từ khi mới có dấy hiện rối loạn chức
năng thqam thu thất trên siêm âm tim hoặc trên các thăm dò khác mà chưa có triệu
chứng lâm sàng, chậm nhất là khi mới bắt đầu có các triệu chứng đó để hạn chế
tiến triển xấu của suy tim, kéo dài đời sống cho các bệnh nhân.
3. Những nguyên tắc chính trong điều trị
3.1 Điều trị nguyên nhân gây nên suy tim
- Xử trí phẫu thuật hay thực hiện các can thiệp tim mạch khi thấy có chướng ngại
cơ giới như trong các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh, bệnh viêm màng ngoài
tim co thắt, nong và đặt stent động mạch vành hay làm cầu nối chủ- vành trong
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim... để phục hồi tìh trạng huyết động bình thường của
tim.
- Hoặc tích cực điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suy tim như bệnh mạch
vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, chứng cường giáp... Điều trị tốt
các bệnh mạn tính này sẽ laà chậm tiến triển xấu của suy tim
3.2 Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu
Giải quyết những yếu tố có nguồn gốc từ tim hay ngoài tim như dự phòng và điều
4. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống cho phù hợp là rất cần thiết đối với các bệnh nhân đã bị suy tim
4.1 Chế độ ăn
- Giảm muối: với suy tim độ II và III theo NYHA không cần phải ăn nhạt hoàn
toàn vì đã có thuốc lợi tiểu nhưng cũng phải giảm natri trong khi chế biến thức ăn
chỉ nên cho khoảng 2-3g không quá 4g muối ăn hàng ngày. Với suy tim độ IV thì
cần giảm muối chặt chẽ hơn có khi phải ăn nhạt hoàn toàn. Ngoài muối ăn không
được dùng thức ăn có nhiều muối như dưa cà, thịt ướp, cá khô, các loại bánh
mặn... không dùng nước uống có chứa nhiều natri như mì chính(natri glutamat),
nước khoáng có nhiều natri bicarbonat...
- Giảm nước: nói chung không cần thiết phải giảm lượng nước vào cơ thể vì đã có
thuốc lợi tiểu trừ ở thời kỳ trơ với các thuốc bệnh nhân vẫn khó thở hoặc phù, có
tràn dịch trong các màng, khi đó chỉ cho 500-1000ml mỗi ngày. Với các bệnh
nhân có giảm natri máu nhiều cũng cần giảm lượng nước đưa vào cơ thể. Thường
xuyên phải cân bệnh nhân nhất là ở các độ III, IV theo NYHA để kiểm soát tình
hình nước vào và ra đánh giá tình hình ứ nước trong cơ thể
- Dùng các rau quả tươi chứa nhiều kali, vitamin nhất là các chất chống oxy
hoá(vitamin A, C, E, caroten...)
- Với bệnh nhân có bệnh mạch vành không dùng các thực phẩm có nhiều
cholesteron, tăng protid thực vật và lipid thực vật trong khẩu phần ăn hàng ngày
- Giảm cân nếu béo, đưa BIM xuống < 22
- Không khuyến khích uống rượu
4.2 Chế độ sinh hoạt
- Thay đổi lối sống, cách sinh hoạt trong ngày để có cuộc sống thoải mái, không bị
lo nghĩ căng thẳng. Tránh các xúc động mạnh. Stress làm tăng hoạt động hoạt tính
giao cảm, nhịp tim nhanh không có lợi
- Bỏ thuốc lá: monoxyd carbon(CO) trong khói thuốc lá gắn với huyết sắc tố gấp
200lần hơn oxy đẩy oxy khỏi HbO2 do đó làm giảm cung cấp oxy cho các mô và
cho lớp nội mạc mạch máu
4.3 Chế độ làm việc và nghỉ ngơi
động thể lực làm bớt giảm phosphocreatinin, ATP và làm tăng tốc độ phục hồi
ATP trong các cơ bắp khi gắng sức.Nghiên cứu của Miller và cs trên thực nhiệm
cho thấy nếu làm tăng dòng máu đến các cơ thì lớp nội mạc thành mạch tăng sản
sinh EDRF/NO gây giãn mạch
Chỉ nên ngừng vận động thể lực khi có đợt tiến triển xấu(suy tim mất bù) hoặc suy
tim ở độ IV theo NYHA, nhưng cũng không nên nghỉ kéo dài và vẫn phải có
những vận động thụ động nhẹ nhàng đối với từng nhóm cơ(xoa bóp...) để tăng
lượng máu đến các cơ và tránh nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nhất là ở chi dưới do
nằm bất động
4.5 Vấn đề đi lại
Hạn chế những chuyến đi xa nhất là với suy tim từ độ III trở lại. Có thể đi máy bay
trên tuyến đường ngắn tốt hơn là đi ô tô trên đoạn đường dài; với bệnh nhân suy
tim nặng, bay đường dài là không có lợi vì dễ bị mất nước, phù chân, có thể bị
huyết khối tĩnh mạch thậm chí bị nghẽn mạch phổi....
4.6 Vấn đề hoạt động tình dục và thai nghén
- Hạn chế hoạt động tình dục nhất là với các bệnh nhân ở độ III, IV theo NYHA vì
những gắng sức cùng xúc cảm mạnh là không có lợ dễ làm suy tim tiến triển xấu
đi
- Phụ nữ suy tim không nên mang thai vì thai nghén và sinh nở dễ làm suy tim
nặng lên trở nên mất bù; dùng dụng cụ ngừa thai là tốt hơn thuốc tránh thai
PHẦN 2 - CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Các nhóm thuốc điều trị suy tim gồm:
1. Thuốc trợ tim
- Các glucosid trợ tim
- Các thuốc trợ tim mới
2. Thuốc giãn mạch
- Nhóm nitrat
- Ức chế men chuyển
- Chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II
trương dẫn đến những thay đổi trong vận chuyển Na+- Ca++ qua màng và làm cho
Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn để thúc đẩy các sợi cơ tim tăng co bóp
Glucosid trợ tim cũng ức chế men ATPase của bơm Na+/K+ ở các tế bào ngoài
tim: ở xoang cảnh và quai động mạch chủ, thuốc làm phục hồi tính nhạy cảm của
các phản xạ về áp lực dẫn đến giảm hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm đã tăng
cao trong suy tim, làm tăng hoạt tính phế vị với các hậu quả là làm chậm nhịp tim,
chậm dẫn truyền nhĩ- thất và giãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch, giảm sức cản
ngoaoị vi chống lại tác dụng co mạch trực tiếp của bản thân thuốc.
Với thận ngoài tác động của thuốc làm tăng cung lượng tim và cung lượng thận,
việc ức chế men ATPase ở các tế bào ống thận của thuốc cũng làm giảm tái hấp
thu Na+ ở ống thận dẫn đến tăng thải niệu và làm giảm tiết renin
Chính vì những tác dụng ngoài tim mà ý kiến chung hiện nay cho rằng trong suy
tim, các glucosid trợ tim tác động trước hết vào các đáp ứng thần kinh- nội tiết hơn
là làm tăng sức co bóp cơ tim
Tác dụng
- Làm tăng sức co bóp cơ tim cả ở người lành lẫn người bệnh bị suy tim. Glucosid
trợ tim làm tăng tốc độ nâng áp lực trong thất, rút ngắn thơờ gian co cơ đồng thể
tích, làm cho sức co bóp cơ tim tăng, thể tích tống máu tâm thu tăng, thể tích và áp
lực cuối tâm trương của thất trái trở lại bình thường
Tác dụng tăng sức co bóp cơ tim được phát huy tốt nếu cơ tim còn đủ về số lượng
và chất lượng, không có những mô xơ sẹo đáng kể, không có rối loạn vận động
thất làm cho co bóp của các sợi cơ không đều, không có rối loạn dẫn truyền trong
thất. Thất bị giảm độ căng như trong viêm màng tim co thắt, tràn dịch màng ngoài
tim.... thì không đáp ứng với thuốc; đường tống máu bị cản trở như trong hẹp van
động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn là một trở ngại nguy hiểm khi dùng thuốc;
tác dụng của thuốc hạn chế trong trường hợp có nhĩ trái to như trong bệnh hẹp van
2 lá
- Làm tăng trương lực cơ tim: glucosid trợ tim làm ngắn chiều dài các sợi cơ đã bị
căng, bị giãn và làm tăng trương lực cơ tim, làm gảim thể tích và kích thước tim.
- Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn: đây là dấu hiệu đầu tiên của ngấm
thuốc phải ngừng thuốc ngay nếu không sẽ bị nhiễm độc
- Rối loạn nhịp tim do tăng tính kích thích: ngoại tâm thu, nhịp nhanh nhĩ, nhịp bộ
nối
- Rối loạn dẫn truyền: nhịp chậm, block nhĩ thất các loại
- Dị ứng thuốc: hiếm gặp
Chỉ định
- Suy tim cấp tính: trong thể này thường có tình trạng thiếu oxy cấp tính kèm
theo nên việc sử dụng thuocó phải thận trọng
Trong cơn phù phổi cấp tính: loại glucosid tác dụng nhanh như uabain thường
được dùng với lợi tiểu như furosemid,.
Trong nhồi máu cơ tim: phải thận trọng khi sử dụng digitalis vì sức chịu đựng của
cơ tim đã giảm, chỉ nên cho liều nhỉ khi có suy tim rõ và có theo dõi chặt chẽ
- Suy tim mạn tính: tác dụng của thuốc phụ thuộc vào:
Tim phải có đủ lượng máu cần thiết: nếu thiếu lượng máu lưu hành, áp lực dồn
máu thấp, sợi cơ thất không được căng ra thì theo định luật Frank- Starling sức co
bóp sẽ không mạnh, cung lượng tim không thể tăng được. Nếu thất bị giảm độ
giãn trong thì tâm trương như trong viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng
ngoài tim, máu về thất không nhiều thì sức co bóp của thất có tăng do thuốc nhưng
thất không có đủ máu để tống vào mạch máu
Cơ tim phải còn đủ về số lượng và chất lượng tế bào: tác dụng sẽ hạn chế nếu cơ
tim bị xơ hoá, có những mảng sẹo lớn như sau nhồi máu cơ tim, có những tổn
thương trong các tế bào cơ tim như trong bệnh cơ tim do rối loạn chuyển hoá,
bệnh cơ tim nguyên phát, có rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn vận động thất làm
cho các sợi cơ tim co bóp không đồng đều, không tạo nên được một lực lớn. nói
chung nếu dự trữ co cơ giảm thì tác dụng của thuốc sẽ hạn chế
- Không có trở ngại trên đường tống máu như trong bênh hẹp van động mạch chủ,
bệnh cơ tim tắc nghẽn
- Cung lượng tim phải thấp: thuốc ít tác dụng hoặc không có tác dụng trong suy
ngoại tâm thu đơn độc hoặc rất thưa, có từ trước khi dùng digitalis, nếu trong khi
dùng thì phải ngừng thuốc ngay. Không được dùng khi có nhịp nhanh thất, rung
thất
- Hội chứng yếu nút xoang, mạch chậm < 60ck/p
- Có cản trở trên đường tống máu như hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim
tắc nghẽn: thuốc sẽ làm tăng gradient thất,bệnh trở nên nặng hơn
- Khi có hội chứng WPW: digitalis làm ngắn thời kỳ trơ của các bó phụ làm tăng
nhanh nhịp thất nguy hiểm
Chọn thuốc và liều dùng
Căn cứ ào đặc điểm chuyển hoá các glucosid trợ tim được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm I: bao gồm digitoxin(digitalin, acetyl digitoxin có tác dụng chậm nhưng
kéo dài, đào thải hàng ngày rất ít nên dễ bị ứng đọng nhóm này vừa làm tăng sức
co bóp cơ tim vừa làm nhịp chậm đáng kể
- Nhóm III: gồm K-strophantin, uabain có tác dụng sớm nhưng lại kết thúc rất
nhanh, đào thải ra ngoài cũng nhanh, không bị ứ đọng trong cơ thể, nhóm này có
tác dụng chủ yếu là làm tăng sức co bóp cơ tim
- Nhóm II gồm digoxin, acetyl digoxin, có những tính chất trung gian giữa 2
nhóm trên. Nhóm này được ưa dùng hơn vì dễ sử dụng thuốc đào thải tương đối
nhanh, đỡ gây nhiễm độc mà vẫn đạt được yêu cầu điều trị
Về liều dùng
- Suy tim cấp: nên dùng dạng tiêm tĩnh mạch uabain 0,25mg nếu nhịp tim đang
chậm hoặc digoxin 0,5mg nếu nhịp tim nhanh muốn làm chậm nhịp tim lại
- Suy tim mạn tính: chỉ dùng thuốc uống. Khi dùng thuốc phải căn cứ vào tình
trạng cơ tim và thể trạng bệnh nhân để xác định liều phù hợp:
Có 2 cách dùng thuốc:
Dùng liều tấn công: trong ngày đầu cho ngay liều tính toán chia 3-4 lần để đạt
nhanh nồng độ thuốc cóhiệu lực: cách này trước hay dùng vù cho hiệu lực nhanh
nhưng dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân nhất là với bn suy tim nặng, bệnh diễn
biến lâu ngày mà liều có hiệu lực rất gần liều độc vì vậy xu hướng hiện nay ở
nhất là ở người già, suy tim đã lâu ngày, có rối loạn điện giải...
- Điện tim: tìm dấu hiệu ngấm thuốc đặc trưng
Chú ý:
- Atropin làm tăng hấp thu các glucosid trợ tim
- Các thuốc làm giảm kali máu(lợi tiểu, glucocorticoid), insulin làm tăng hiệu lực
Copyright: Tài liệu đại học ©