BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG THỊ THU HUYỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA
NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG THỊ THU HUYỀN
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA
NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

Ngành

:

Điều Dưỡng

Mã số

Tác giả

Hoàng Thị Thu Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện,
tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Hồng Thị Thu Huyền


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... 3
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... 4
MỤC LỤC .............................................................................................................. 5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... 7
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ ................................................... 8
Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................... 1
Chương 2: CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................... 3
2.1. Cơ sở lí luận ................................................................................................. 3
2.1.1.Sơ lược giải phẫu đường mật và định nghĩa sỏi đường mật ..................... 3
2.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [3,4] .................................................. 4
2.1.3. Phân loại và cơ chế hình thành sỏi mật. .................................................. 4
2.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh sỏi đường mật. ......................................... 7
2.1.5. Triệu chứng] .......................................................................................... 9
2.1.6. Hướng điều trị. ..................................................................................... 10

4.1. Đối với bệnh viện ....................................................................................... 24
4.2. Đối với khoa, phòng ................................................................................... 24
4.3. Đối với điều dưỡng của khoa ...................................................................... 24
Chương 5: KẾT LUẬN ......................................................................................... 25
5.1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường mật tại khoa
Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020. .......................... 25
5.2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc NB sau phẫu
thuật sỏi đường mật tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
.......................................................................................................................... 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

NB

Người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

CBYT


Đến cuối thế kỉ XIX, mới có các cơng trình nghiên cứu của Hanot, Trouseau,
Courvoisier - Terier về các thể lâm sàng của bệnh. Năm 1877, Charcot mô tả tam
chứng “đau hạ sường phải, sốt, vàng da” mang tên ông, nêu lên mối quan hệ giữa
sỏi đường mật và nhiễm khuẩn đường mật. Ở Việt Nam từ năm 1937, Giáo sư Tôn
Thất Tùng đã đặt nền móng đầu tiên cho việc nghiên cứu sỏi đường mật. Theo giáo
sư, sỏi túi mật ở Việt Nam chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan
chiếm xấp xỉ 80%, tỷ lệ nữ giới mắc sỏi cũng hơi nhiều hơn nam khoảng 1,3/1 đến
2/1. Lứa tuổi trên 50 tuổi, ở nông thôn và vùng vệ sinh kém, nhiễm giun đường ruột
bệnh gặp nhiều hơn. Từ đó đến nay đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về bệnh này
và cho biết sỏi đường mật ở Việt Nam khác với sỏi đường mật ở Âu-Mỹ.
Sỏi đường mật (sỏi mật) ở Việt Nam nói riêng hay ở vùng Đơng Nam Á nói
chung là một bệnh lý khác hẳn với sỏi mật ở các nước Châu Âu, Châu Mỹ. Sỏi ở
các nước kinh tế phát triển là sỏi túi mật thành phần chủ yếu là cholesterol, cịn sỏi
đường mật chính là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống và sỏi trong gan chiếm
tỷ lệ rất thấp. Sỏi mật ở nước ta cũng như Trung Quốc, Nhật Bản, Nam Triền Tiên,
Campuchia là sỏi đường mật chính, kết hợp với sỏi trong gan và túi mật, thành phần
chủ yếu của sỏi là sắc tố mật, thường có nhân và xác trứng giun đũa, nhiễm trùng
đường mật lâu ngày làm đường mật xơ dày, chít hẹp và gây tổn thương ở gan thận,
xử trí chủ yếu là mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu.
Trong cấp cứu ngoại khoa về bụng, cấp cứu về gan mật đứng thứ hai, chủ
yếu là các biến chứng của sỏi mật. Biến chứng cấp cứu của sỏi mật được coi là một
loại rất khó, nhất là về xử trí, với rất nhiều những rối loạn phức tạp do sỏi mật gây
ra. Ngoài ra sau khi phẫu thuật sỏi mật vẫn có thể tái phát với một tỷ lệ khá cao gây


2

khó khăn trong việc điều trị, làm ảnh hưởng tới sức khỏe, tinh thần, tài chính của
người bệnh.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

đầu góp phần tạo nên cuống gan đi cùng là tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
- Sỏi đường mật là sự hình thành và hiện diện của sỏi ở đường dẫn mật trong,
ngoài gan. Tùy theo vị trí sỏi (túi mật, ống túi mật, ống mật chủ hoặc các đường mật
trong gan) mà có tên gọi khác nhau. Sỏi đường mật khá phổ biến ở nước ta, là
nguyên nhân hàng đầu của nhiễm khuẩn gan mật, nguyên nhân hay gặp của cấp cứa
nội khoa và ngoại khoa.

Hình 2.1: Sỏi đường mật


4

2.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [3,4]
2.1.2.1. Sỏi túi mật: chủ yếu do rối loạn cholesterol
2.1.2.2. Sỏi đường mật chính
- Ở châu Âu và châu Mỹ: Sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật
di chuyển xuống, thường xảy ra trên những phụ nữa béo, ít vận động.
- Ở châu Á và Việt Nam:
+ Do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi được cấu tạo
bởi trứng giun, xác giun làm nịng cốt sau đó sắc tố mật và Canxi Bilirubinat bám
vào, cùng với sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc đường mật hoại tử bong ra là cơ
sở hình thành sỏi ở đường mật. Sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và
sỏi ở trong gan.
+ Do vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm,
làm đường mật giãn to và ứ mật. Thành niêm mạc ống mật bị viêm và phù nề. Tế
bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối canxi cùng các tổ chức
hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật.
2.1.3. Phân loại và cơ chế hình thành sỏi mật.
Sỏi đường mật có nhiều loại và mỗi loại có một nguyên nhân khác nhau.
2.1.3.1. Sỏi cholesterol

nhanh hơn so với những cá nhân khơng có sỏi mật. Q trình thứ hai thúc đẩy sự
hình thành và phát triển của sỏi mật là khả năng co bóp và tống mật ra khỏi túi mật
giảm, cho phép mật lưu lại túi mật lâu hơn bình thường và do đó có nhiều thời gian
hơn cho các hạt cholesterol hình thành và phát triển.

Hình 2.2: Sỏi cholesterol trong túi mật.
2.1.3.2. Sỏi sắc tố mật (billirubin)
Sỏi sắc tố mật là loại sỏi mật phổ biến thứ hai. Sỏi sắc tố mật chiếm 15% sỏi
mật ở các cá nhân từ châu Âu và châu Mỹ và gặp phổ biến hơn sỏi cholesterol ở


6

khu vực Đơng Nam Á. Có hai loại sỏi mật sắc tố mật: sỏi mật sắc tố đen và sỏi mật
sắc tố nâu.
Sắc tố mật là một sản phẩm cặn được hình thành từ hemoglobin, là chất vận
chuyển oxy trong các hồng cầu. Hemoglobin từ các hồng cầu già được phá hủy và
chuyển hóa thành bilirubin và được giải phóng vào trong máu. Bilirubin được gan
loại khỏi máu qua đường mật. Gan chuyển hóa và bài tiết bilirubin đã chuyển hóa
vào trong mật.
Sỏi sắc tố đen
Nếu có quá nhiều bilirubin trong mật, bilirubin kết hợp với các thành phần khác
trong mật, ví dụ calci, để tạo thành sỏi sắc tố: Calcium Bilirubinate (gọi như vậy vì
nó có màu đen do có nồng độ sắc tố cao). Sắc tố hịa tan kém trong mật, chúng kết
hợp với nhau để tạo thành các hạt, phát triển kích thước và cuối cùng tạo thành sỏi
mật. Các sỏi sắc tố được hình thành theo cách này được gọi là sỏi sắc tố đen vì
chúng có màu đen và cứng.

Hình 2.3: Sỏi mật sắc tố đen.
Sỏi sắc tố nâu

đã mắc bệnh thì lại có khả năng bị biến chứng và phải cắt bỏ túi mật nhiều hơn.


8

- Rủi ro bị sỏi mật ở trẻ em: Bệnh sỏi mật hiếm gặp ở trẻ em. Khi trẻ em bị
sỏi mật, đa số sẽ là sỏi sắc tố, do nhiễm ký sinh trùng giun, sán hoặc các bệnh lý
bẩm sinh như dị dạng đường mật, thiếu máu tán huyết… Nguy cơ mắc sỏi mật ở các
bé gái và bé trai là như nhau.
- Sỏi mật phụ thuộc vào yếu tố “dân tộc”: Bệnh sỏi mật liên quan trực tiếp
đến chế độ ăn uống, lượng chất béo đưa vào cơ thể, chính vì vậy, tỷ lệ mắc sỏi mật
rất khác nhau giữa các quốc gia và khu vực.
- Yếu tố gia đình: Nếu trong gia đình bạn có người bị sỏi mật, thì bạn cũng sẽ
có nguy cơ cao mắc căn bệnh này. Các nhà nghiên cứu cho biết, có đến 33% trường
hợp bị sỏi mật liên quan đến yếu tố gia đình.
- Thừa cân, béo phì: Thừa cân, béo phì làm tăng lượng cholesterol ở trong
dịch mật, từ đó tăng nguy cơ kết tụ sỏi mật. Đây là một trong những yếu tố nguy cơ
chính gây bệnh sỏi mật.
- Giảm cân nhanh chóng: Giảm cân quá nhanh có thể làm phá vỡ sự cân bằng
của các thành phần có trong dịch mật, khiến dịch mật trở nên quá bão hịa với
cholesterol. Đồng thời, khi khơng có mặt chất béo ở trong đường tiêu hóa, sẽ làm
giảm các cơn co bóp của túi mật, khiến dịch mật khơng được tống đẩy xuống ruột
để tiêu hóa thức ăn, tạo điều kiện để cholesterol lắng đọng và kết tụ thành sỏi.
- Các bệnh rối loạn chuyển hóa: Những người bị mắc các bệnh rối loạn
chuyển hóa, điển hình như bệnh tiểu đường, có nguy cơ bị sỏi mật và biến chứng
viêm túi mật do sỏi cao hơn.
- Các yếu tố nguy cơ khác
+ Có 40% người bệnh được ni ăn qua tĩnh mạch bị sỏi túi mật.
+ Bệnh Crohn – bệnh lý viêm ruột làm giảm tái hấp thu muối mật từ đường
tiêu hóa, từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh túi mật.

Có thể nhìn thấy túi mật nổi lên ở vùng hạ sườn phải và di động theo nhịp thở.
- Sờ nắn hạ sườn phải đau. Có khi có phản ứng nửa bụng bên phải (trong
viêm màng bụng mật).
- Ấn điểm túi mật đau, điểm sườn lưng , điểm mũi ức đau.
- Gan to dưới bờ sườn.
- Có thể sờ thấy túi mật to.


10

Hình 2.5: Thăm khám thực thể sỏi đường mật
2.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng [9]
- Siêu âm phát hiện được số lượng, vị trí, kích thước sỏi và những tổn thương
kèm theo.

Hình 2.6: Sỏi túi mật trên siêu âm
- Chụp đường mật cản quang: thấy hình ảnh sỏi đường mật.
- CT scan: phát hiện sỏi đường mật tốt.
- Xét nghiệm chức năng gan: billirubin kết hợp tăng, AST, ALT tăng.
2.1.6. Hướng điều trị. [1,3]
2.1.6.1. Điều trị triệu chứng
- Giảm đau bằng các thuốc chống co thắt: atropin, papaverin.
- Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh liều cao, nhanh, mạnh. Do nhiễm
khuẩn thường gặp là Gram âm, thường dùng: cephalosporin thế hệ 3, quinolon,
aminosid.


11

2.1.6.2. Thuốc làm tán sỏi.


12

2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Tình hình sỏi đường mật trên thế giới và Việt Nam.
2.2.1.1. Trên thế giới
Dịch tễ học của sỏi đường mật rất phức tạp, nhưng nó cũng góp phần trong
việc tìm hiểu ngun nhân gây bệnh. Những nghiên cứu về dịch tễ cho thấy sự phân
bố của sỏi thay đổi tùy theo khu vực và thời gian bởi sự liên quan đến dinh dưỡng,
khẩu phần ăn, tình trạng kinh tế và vệ sinh.
Sỏi mật có thể gặp ở khắp nơi trên thế giới, xuất độ vào khoảng 5-7%. Theo
tài liệu, ở các nước phương tây đa số sỏi mật là sỏi túi mật và cấu tạo chủ yếu là
cholesterol… Sỏi túi mật là một bệnh thường gặp ở những nước phát triển, nhưng ít
thấy ở những nước đang phát triển nơi mà chế độ ăn uống cịn kém dinh dưỡng,
kém vệ sinh. Ít nhất 20 triệu người mỗi Mĩ (12% người lớn) mắc sỏi túi mật. Tỉ lệ
này tăng mỗi ngày, mỗi năm khoảng 1 triệu trường hợp mới được phát hiện. Sỏi túi
mật thường gặp ở Bắc Mĩ, châu Âu, châu Úc. Tỉ lệ sỏi túi mật ở châu Âu, Bắc Mĩ,
Nam Mĩ, châu Á nằm trong khoảng từ 5,9% - 29,1%, ít gặp ở châu Phi, Ấn Độ,
Trung Quốc, Nhật Bản, Ai Cập. Tỉ lệ này thay đổi như 4,1% ở Tuy-ni-di, 7,1% ở
Iran, 5,4% ở Banglandesh, 5,4% ở Peru, 7,8% ở Đức, 20,8% ở New Zealand.
2.2.1.2. Tại Việt Nam.
Trước đây các nghiên cứu cho thấy sỏi ống mật chủ chiếm tỉ lệ rất cao
khoảng 80%-90%, sỏi túi mật chiếm tỷ lệ rất thấp khoảng 10%, gân đây tỉ lệ về vị
trí sỏi thay đổi đáng kể. Nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn (BV Việt Đức) từ năm 19761985 sỏi ống mật chủ là 95,7%, sỏi túi mật 9%, Nguyễn Ngọc Hiền (BV Khánh
Hòa) từ năm 1988-1990 sỏi ống mật chủ 27%, sỏi túi mật 58%. Hoàng Trọng Thảng
(BV Trung Ương Huế) từ tháng 2/2005-3/2006 sỏi túi mật đơn thuần là 42,06%, sỏi
đường mật là 57,94%.
Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam thường là sỏi tiên phát khác với các nước ÂuMĩ sỏi ống mật chủ thường là sỏi thứ phát từ túi mật rơi xuống khoảng 7-15% sỏi
túi mật kèm theo sỏi ống mật chủ.
2.2.2. Quy trình chăm sóc người bệnh hậu phẫu sỏi đường mật [8]

14

2.2.2.4. Chăm sóc ống dẫn lưu, ống sonde dạ dày.
- Chăm sóc ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr):
+ Ống dẫn lưu Kehr hình chữ T được đặt vào ống mật chủ sau khi lấy sỏi
cong và kiểm tra đường mật thơng.
+ Đặt Kehr nhằm mục đích: Dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn, bảo đảm vết
khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để mật chảy vào ổ bụng, chụp kiểm tra đường
mật xem cịn xót sỏi khơng.
+ Cách theo dõi ống Kehr:
Ống Kehr phải nối với 1 ống vô trùng đưa vào 1 chai vô khuẩn, chai này để
thấp hơn vị trí ống mật.
Theo dõi nước mật: thường 3 ngày đầu NB chưa có nhu động ruột lượng
nước chảy qua Kehr khoảng 300-500ml/24 giờ. Khi có nhu động ruột lượng mật
giảm dần. Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc mủ, ở những ngày sau
nước mật màu vàng trong. Đối với trường hợp có nhiều bùn mật cần rửa Kehr
thường xuyên để tránh tắc, nếu có mủ khi rửa có thể cho thêm kháng sinh, nếu có
máu cần báo bác sĩ ngay.
Số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật theo dõi được hằng ngày cần ghi vào
hồ sơ để có thể so sánh giữa các ngày với nhau.
+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp
lực nhẹ.
+ Rút ống dẫn lưu Kehr: Kehr thường để từ 12-15 ngày sau mổ, chỉ được
rút ra khi có chỉ định của bác sĩ, đường mật phải thông.
+ Phương pháp kiểm tra đường mật thông:
Trước khi rút Kehr cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất cản quang xem
đường mật có thơng khơng.
Kẹp Kehr thử từ 24-48 giờ: nếu NB không đau vùng hạ sườn phải, khơng
sốt là tốt.
- Chăm sóc ống dẫn lưu khác.

- Vết mổ chảy máu: băng ép cầm máu, nếu khơng cầm máu được thì báo bác
sĩ xử trí.
2.2.2.7. Chăm sóc về dinh dưỡng
- Dinh dưỡng: truyền dịch, đạm hoặc truyền máu khi chưa có trung tiện. Cho
ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu. Hạn chế ăn mỡ nếu có kèm cắt túi mật.


16

- Thức ăn giảm mỡ động vật, tăng cường dầu thực vật, chú ý rau hoa quả củ
trong khẩu phần ăn, giữ vệ sinh an toàn thực phẩm trong ăn uống.
- Uống nhiều nước.
2.2.2.8. Chăm sóc vận động
- Khi NB ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng
ngừa viêm phổi.
- Vận động sớm để tránh liệt ruột.
- Thay đổi tư thế nằm, xoa bóp những vùng tỳ đè, nằm đệm cao su cho người
già yếu hoặc nằm lâu.
2.2.2.9. Chăm sóc vệ sinh thân thể
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Vệ sinh bộ phận sinh dục, vệ sinh thân thể, các hốc tự nhiên hằng ngày.
2.2.2.10. Giáo dục sức khỏe
- Thực hiện nếp sống đảm bảo vệ sinh mọi lúc, mọi nơi, giữ gìn mơi trường
trong, sạch, đẹp.
- Phát hiện sớm, chăm sóc, điều trị kịp thời đúng phác đồ, phù hợp với từng
giai đoạn của bệnh.
- Xổ giun định kỳ sau khi ra viện
- Kiểm tra định kỳ sau ra viện (lâm sàng, cận lâm sàng)
- Giúp người bệnh, gia đình và cộng đồng trang bị kiến thức về dự phòng.