BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM VĂN HUY
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT SẠCH,
SẠCH NHIỄM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI, NĂM 2014
Hà nội, năm 2014
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Nguyên nhân 3
1.1.3. Các biểu hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 4
1.1.4. Phân loại 4
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa 5
1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ 9
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng 10
1.2.1. Lợi ích của sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa 10
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng 11
1.2.3. Các loại kháng sinh thường dùng 14
1.2.4. Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ngoại khoa 15
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 21

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

CDC
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(Center for Disease Control and Prevention)
KSDP
Kháng sinh dự phòng
KSĐT
Kháng sinh điều trị
PT
Phẫu thuật

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 6
Bảng 1.2. Thời gian chuẩn theo từng loại phẫu thuật 7
Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 8
Bảng 1.4. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ 9
Bảng 1.5. Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi khuẩn hay gặp 12
Bảng 1.6. Các loại kháng sinh thường dùng 14
Bảng 1.7. Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viên TƯQĐ 108 15
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28
Bảng 3.2. Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA 29
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 30
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường 31
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ 31
Bảng 3.6. Hình thức phẫu thuật 32
Bảng 3.7. Thời gian nằm viện trước mổ 32
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo giải phẫu 33

sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề thời sự của ngành y tế. Sử dụng kháng
sinh tràn lan, thiếu khoa học là tác nhân gây phát triển rộng rãi các chủng vi
khuẩn kháng lại kháng sinh. Trong các điều kiện vô trùng không đảm bảo và
các quy tắc chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện không được thực hiện đúng
đã gây nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn chéo sau phẫu thuật. Để giảm tỷ lệ
nhiễm khuẩn sau mổ, hạn chế sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, tiết kiệm về
mặt kinh tế, ngoài việc sử dụng đúng, đầy đủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh
điều trị thì xu hướng dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) ngày càng nhiều.
Theo nghiên cứu của Miles và Bruke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50%
nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [21]. Nghiên cứu của Childs cũng chỉ ra
rằng sử dụng KSDP đúng cách có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan
đến phẫu thuật, thậm trí có thể 0% [29] . Ở các nước phát triển với môi trường
bệnh viện sạch, người ta có xu hướng không sử dụng kháng sinh với các
trường hợp mổ sạch mà vẫn cho kết quả tốt [32], [41].
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của toàn
quân, trung bình khoảng 2000 ca phẫu thuật /tháng, trong đó phẫu thuật sạch
và sạch nhiễm chiếm gần 40%. Từ tháng 07 năm 2012 Giám đốc Bệnh viện
đã quyết định áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch
và sạch nhiễm trong toàn Bệnh viện.
Để đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện
cũng như hiệu quả mang lại từ việc sử dụng kháng sinh dự phòng chúng tôi
2

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong
phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện TƯQĐ 108” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại Bệnh
viện Trung ương quân đội 108 tháng 04 năm 2014.
2. Phân tích hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật sạch, sạch nhiễm.


Nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời
gian phẫu thuật đang được tiến hành. Những vi khuẩn gây nhiễm này chủ yếu
là từ những vi khuẩn có sẵn ở cơ thể bệnh nhân, ngoài ra còn có thể có do các
nguồn bên ngoài khác như không khí trong phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật,
dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay [22] [25].
Phân tích từ chương trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của
Hoa Kỳ (NNIS) trên hơn 17.500 chủng phân lập từ các bệnh phẩm nhiễm
khuẩn vết mổ cho thấy hơn 1/3 là cầu khuẩn Gram dương trong đó S.aureus
chiếm đại đa số, tiếp theo là tụ cầu gây tan huyết và các chủng cầu khuẩn
ruột. Ước tính khoảng 1/3 số mẫu bệnh phẩm phân lập là trực khuẩn Gram
âm, chủ yếu là E.coli, P.aeruginosa và Enterobacter. Khoảng 5% mẫu bệnh
phẩm đem phân tích là vi khuẩn kỵ khí [22] [25].
Ở Việt Nam, mô hình vi khuẩn có một vài điểm khác so với trên thế
giới. Các nghiên cứu về nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tại các bệnh
4

viện lớn như Việt Đức, Hữu Nghị, Chợ Rẫy, Bạch Mai đều cho thấy vi khuẩn
Gram âm đứng đầu trong danh sách gây nhiễm khuẩn, trong đó nổi bật là
E.coli, P.aeruginosa, và các vi khuẩn Gram dương khác chỉ là nguyên nhân
đứng sau đó [1], [6], [9], [11].
1.1.3. Các biểu hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Biểu hiện tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy mủ từ vết mổ [37].
Biểu hiện toàn thân: Sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng.
Trong nhiễm khuẩn đường hô hấp có thể có đau tức ngực, ho, khó thở,
phổi có rale [16], [17].
Trong nhiễm khuẩn tiết niệu có thể có đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục
[7].
1.1.4. Phân loại
Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) chia nhiễm khuẩn
vết mổ thành 3 loại [37]:

thể trạng bệnh nhân) [8],[12],[28].
- Loại phẫu thuật:
Theo phân loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia làm 4 loại
(trình bày ở bảng 1.1) và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại
phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn [19], [21].

6

Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại phẫu thuật
Đặc điểm
Tỷ lệ NK (%)
Sạch
Mổ chương trình không nhiễm trùng,
mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt,
không mở ống tiêu hóa, đường hô
hấp, đường sinh dục tiết niệu.
< 2
Sạch – nhiễm
Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào
ống tiêu hóa, đường hô hấp, niệu sinh

Phẫu thuật
Thời gian chuẩn (Giờ)
Phẫu thuật mạch vành ghép tim nhân tạo
5
Gan , tụy, mật
4
Mở hộp sọ
4
Đầu và cổ
4
Đại tràng
3
Thay khớp
3
Mạch
3
Thoát vị mở
2
Ruột thừa
1

- Điểm số nguy cơ ASA:
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist - gọi
tắt là ASA), phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo 5 nhóm (Bảng 1.3)
[5], [43].

9

Bảng 1.4: Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ
Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Yếu tố thuộc về ca mổ
1. Tuổi
2. Tình trạng sức khỏe
3. Đái tháo đường
4. Hút thuốc lá
5. Béo phì
6. Tồn tại một ổ nhiễm khuẩn
khác không ở vết mổ
7. Vi khuẩn
8. Thay đổi đáp ứng miễn dịch
thay thế
9. Thời gian nằm viện trước khi
mổ
1. Thời gian vệ sinh vết mổ
2. Khử trùng da
3. Cạo lông, tóc trước mổ

KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm
trùng ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước
lúc phẫu thuật. Việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường không hiệu quả.
Kháng sinh dự phòng được lựa chọn có phổ bao phủ được một hay nhiều loại
vi khuẩn thường liên qua đến sự nhiễm trùng tại nơi làm phẫu thuật.
Theo quan điểm mới, KSDP trong phẫu thuật đối lập với KSDP cổ điển
mang ý nghĩa dự phòng nhiễm trùng bao phủ các mục tiêu không được xác
định với các chỉ định quá rộng, việc ngăn ngừa quá trình chậm trễ, thời gian
dùng thuốc kéo dài dẫn đến kết quả ngừa nhiễm trùng kém hay âm tính.
KSDP có thể làm giảm tần suất nhiễm trùng xảy ra sau một số ca phẫu
thuật, lợi ích của KSDP được đánh giá trên nhiều mặt: nguy cơ do các phản
ứng không mong muốn của thuốc, sự xuất hiện của các chủng đề kháng hay
bội nhiễm và lợi ích kinh tế [4], [14], [46].
1.2.1. Lợi ích của sử dụng KSDP trong ngoại khoa
Theo nghiên cứu của Burke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50% nguy
cơ nhiễm khuẩn sau mổ [26].
Sử dụng KSDP đúng sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện, nhân viên
y tế và người bệnh: góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí tiền
thuốc, giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân [50] giảm nguy cơ kháng
thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy
cơ xuất hiện các tai biến khi phải tiêm truyền, giảm nguy cơ lây nhiễm từ
bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế. Đồng
thời bệnh nhân cũng nhanh hồi phục hơn sau phẫu thuật [30].
11

1.2.2. Nguyên tắc sử dụng KSDP:
Ba nguyên tắc cần tuân thủ khi dùng KSDP trong phẫu thuật là [2],
[53]:
- Thời điểm đưa thuốc phải đúng:
Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể

Vi khuẩn có thể gặp
Kháng sinh có thể chọn
Tai, mũi, họng
S.aureus, S.epidermidis kỵ
khí ở miệng
Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2
Tim mạch
S.aureus, S.epidermidis,
E.coli…
Cephalosporin thế hệ 1, 2 hoặc
Vancomycin
Chỉnh hình
S.aureus, S.epidermidis
Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2
hoặc Vancomycin
Túi mật, ống
mật
S.aureus, E.coli và các VK
Enterobacteriaceae khác,
cầu khuẩn ruột, clostridia
Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2
Đại tràng, trực
tràng
E.coli và các VK
Enterobacteriaceae khác,
cầu khuẩn ruột, kỵ khí
Uống vào ngày hôm trước
Neomycin+Erythromycin
Tiêm trước phẫu thuật
cephalosporin thế hệ 1+

khuếch tán vào huyết tương, thời gian bán thải của kháng sinh, chức năng
thận, cân nặng, độ tuổi… Căn cứ vào các yếu tố đó cân nhắc việc bổ sung
kháng sinh trong cuộc mổ cho phù hợp.
14

1.2.3. Các loại kháng sinh thường dùng:
Bảng 1.6: Các loại kháng sinh thường dùng.
Kháng sinh
Sử dụng
Penicillin
Thường kết hợp với acid clavulanic,
sulbactam
Cephalosporin
Thế hệ 1: Ít tác dụng trên Gram –, mạnh trên
Gram +
Thế hệ 2: Mở rộng hơn với Gram -, vẫn tác
dụng tốt với Gram +
Thế hệ 3: Tác dụng mạnh với trực khuẩn
Gram –, yếu hơn trên Gram + so với thế hệ 1
và 2.
Monobactam

gặp
Kháng sinh sử dụng
Liều dùng cho
người lớn trước
khi phẫu thuật
PT TIM ( chưa áp dụng)
Thay van,
bắc cầu
động mạch
vành, phẫu
thuật tim
mở
-S. aureus
-S. Epidermidis
Cephalosporin 2
hoặc
Vancomycin
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM
1g TM
PT Ngực ( không vào tim)

-S. aureus
-S. Epidermidis
-Streptococci
-
Enterobacteriaceae
Cephalosporin 2
hoặc
Vancomycin

cục bộ
-S. aureus
-S. Epidermidis
-
Enterobacteriaceae
-Clostridia
Cephalosporin 2
hoặc
Vancomycin
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM
1g TM
PT Đường tiêu hóa
PT thực
quản, dạ
dày, tá tràng
-
Enterobacteriaceae
gram (-): E.coli,
Klebsiella
- Enterococci
gram (+)
Cephalosporin 3
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM PT đường
mật
-