BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ KIM HUỆ

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH-NHIỄM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HCM

Chuyên ngành : Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

Thầy hƣớng dẫn: TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017


ii

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT
NGỮ...................................................................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ viii
LỜI CÁM ƠN ....................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1

Tiếng Việt/ Nghĩa tiếng việt

Tiếng Anh
ASA

America society of Anesthesiologists

Hội Gây mê Hoa Kỳ

ASHP

American Society of Health-System

Hội Dƣợc sĩ Hoa Kì

Pharmacists
BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ y tế


HAI

ngừa bệnh châu Âu
Gan mật tụy

Health care-associated infection

Nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc sức khỏe

HCM

Hồ Chí Minh

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

LNMM

Lồng ngực mạch máu



PT
SSI

Phẫu thuật
Surgical site infection

Nhiễm khuẩn vết mổ

TH

Tiêu hóa

THA

Tăng huyết áp

TK

Thần kinh

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


vi


Bảng 3.18: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố NKVM ....................................52


viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại NVVM ..........................................................................5
Hình 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................32
Hình 3.2: Phân bố theo giới ..................................................................................33
Hình 3.3: Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng .............................................43
Hình 3.4: Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ..............................................44


ix

LỜI CÁM ƠN

Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý thầy cô Bộ môn Dƣợc lý –
Dƣợc lâm sàng cùng quý thầy cô Đại học Y Dƣợc TPHCM đã tận tình giảng dạy
và truyền đạt những kiến thức quý giá cho em trong thời gian vừa qua.
Em xin chân thành cảm ơn cô TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang đã nhiệt tình hƣớng
dẫn, chia sẻ kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Hội đồng nghiên cứu khoa học cùng các
anh chị bác sĩ, dƣợc sĩ lâm sàng và điều dƣỡng tại các khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại
niệu, Phụ sản, Ngoại gan mật tụy, Chấn thƣơng chỉnh hình và Ngoại thần kinh,
bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP HCM đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá
trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, các anh chị và bạn bè, đặc biệt là cử
nhân Phạm Thị Hải Yến và dƣợc sĩ Nguyễn Thị Minh Hạnh (Dƣợc 2012-2017) đã

kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị.
Bệnh viện Đại học Y dƣợc là một trong những cơ sở y tế hiện đại có lƣợng bệnh
nhân phẫu thuật lớn tại thành phố Hồ Chí Minh (HCM). Trong năm 2016, bệnh viện
đã tiến hành hơn 25.500 ca phẫu thuật. Những ca phẫu thuật này đều tiềm ẩn nguy
cơ NKVM. Theo nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật sạch, sạch –
nhiễm tại 5 khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y dƣợc HCM là 3% [17]. Hiện nay, bệnh


2

viện đang mở rộng quy mô để đáp ứng số lƣợng bệnh nhân ngày càng gia tăng.
Việc kiểm soát nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh đƣợc chú trọng nhiều hơn để
giảm thiểu tỷ lệ NKVM nhƣng chƣa có nhiều nghiên cứu đầy đủ để tìm hiểu sâu
hơn về việc sử dụng kháng sinh và mối liên quan với tỷ lệ NKVM. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch,
sạch – nhiễm tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh” để hiểu rõ
hơn thực trạng sử dụng kháng sinh ở các khoa ngoại tại bệnh viện, từ đó đề ra các
hƣớng giải quyết giúp tăng sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và giảm đề kháng,
giảm tỷ lệ NKVM.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật sạch, sạch –
nhiễm.
2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm và
đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh.
3. Xác định tỷ lệ NVVM, các vi sinh vật phân lập đƣợc trong các trƣờng hợp
NVVM và đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến NVVM.


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

HAI

SSI

Phẫu thuật ruột: 9,5
PT lấy thai: 2,9
Cắt túi mật: 1,4

Anh,

2008-

Giám sát NKVM

2013[56]
Nhật

Bản,

2010

PT đại tràng: 8,3
PT ruột non: 4,9

2008-

Hệ thống giám sát NK

PT ruột: 15


cũng thay đổi giữa các bệnh viện (BV). Năm 1999, tỷ lệ NKVM tại khoa ngoại
bệnh viện Chợ Rẫy rất cao (14,3%) trong đó NKVM nông, sâu và NKVM cơ quan
lần lƣợt là 30%, 43% và 27% [8]. Tỷ lệ NKVM có xu hƣớng giảm do các bệnh viện
đã triển khai sử dụng KSDP. Năm 2010, tỷ lệ NKVM tại các khoa ngoại bệnh viện
tỉnh Ninh Bình là 6,3% [16], tại các khoa ngoại BV ĐHYD HCM là 3% (chỉ xét PT
sạch, sạch – nhiễm) [17] . Năm 2012, tại bệnh viện đa khoa Sa Đéc (2012), tỷ lệ
NKVM cho tất cả các loại PT tại khoa ngoại, sản là 6,3% [6].
Tỷ lệ NKVM tƣơng đối thấp ở các khoa thuộc các bệnh viện lớn, ví dụ nhƣ
tại khoa gan mật tụy (GMT) bệnh viện ĐHYD HCM, tỷ lệ NKVM PT sạch, sạch –
nhiễm năm 2011 chỉ là 2%[11], tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri
Phƣơng năm 2014 là 2,2%[70]
1.1.1.3. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ [65]
Tại châu Âu, chi phí điều trị dao động từ 1,47-19,1 tỷ Euro, nằm viện khoảng
6,5 ngày và tăng gấp 3 lần chi phí để điều trị nhiễm khuẩn (2004). Tại Pháp, ƣớc
tính khoảng 3% thủ thuật nhiễm trùng, tiêu tốn khoảng 58 triệu Euro, bệnh nhân
NKVM tăng nguy cơ tử vong từ 4-15 lần và tăng thời gian nằm viện gấp 3 lần . Tại
Anh (2012-2012), số ngày nằm viện trung bình của BN NKVM là 10 ngày và tốn
4694 ngày chăm sóc để điều trị NKVM.
Tại Hoa Kì (2014), có 20.916 ca NKVM trong số 2.417.944 ca phẫu thuật
[68]. Điều trị NKVM rất tốn kém, làm tăng thêm 9,7 ngày nằm viện, tốn thêm 900
triệu đô la Mỹ. Hơn 90.000 bệnh nhân tái nhập viện để điều trị NKVM, tiêu tốn hết
521.933 ngày chăm sóc và gần 700 triệu đô la [32].
Mặc dù chƣa có báo cáo gánh nặng kinh tế ở các nƣớc đang phát triển nhƣng
kết quả trên cho thấy NKVM là một gánh nặng rất lớn không chỉ ở các nƣớc phát


5

triển mà còn là gánh nặng chung cho toàn cầu, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển
có tỷ lệ NKVM tƣơng đối cao nên việc giám sát nhiễm khuẩn và sử dụng KSDP để


-

Chảy mủ từ vết mổ nông

-

Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng từ vết mổ

-

Có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng, đỏ

và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính
1.1.3.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
NKVM sâu là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm
đối với đặt implant, xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đƣờng mổ và có ít nhất một
trong các triệu chứng sau [1].
-

Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

-

Vết thƣơng hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thƣơng khi

bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau,
sƣng, nóng, đỏ trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính
-



Cụ thể
- Tuổi


7

- Thời gian nằm viện
- Bệnh đi kèm
- Béo phì
- Suy dinh dƣỡng
- Hút thuốc lá
- Điểm ASA
2

Yếu tố môi trƣờng

- Vệ sinh tay ngoại khoa
- Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu
thuật
- Dụng cụ y tế
- Buồng phẫu thuật

3

Yếu tố phẫu thuật

- Loại phẫu thuật
- Thời gian rửa tay
- Chuẩn bị da trƣớc phẫu thuật

khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Ngƣời nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dƣỡng
tại chỗ.
- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế
miễn dịch.
- Bệnh nhân béo phì hoặc suy dinh dƣỡng.
- Bệnh nhân nằm lâu trong bệnh viện trƣớc phẫu thuật làm tăng lƣợng vi sinh vật
định cƣ trên bệnh nhân.
- Tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), bệnh nhân phẫu thuật có điểm
ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM
cao nhất.
Bảng 1.2. Thang điểm ASA
ASA

THỂ TRẠNG BỆNH NHÂN

1

Bệnh nhân sức khỏe bình thƣờng

2

Bệnh nhân có tình trạng bệnh toàn thân nhẹ

3

Tình trạng toàn thân nặng

4

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật quy chuẩn (T point) càng dài thì nguy
cơ NKVM càng cao (bảng 1.3) [60].
Bảng 1.3. T point của một số phẫu thuật
Phẫu thuật

T point (giờ)

Đƣờng mật, gan, tụy

4

Đầu, cổ

4

Đại tràng

3

Mạch máu

3

Ruột thừa

1

Thoát vị

2

đầu, không dẫn lƣu
- Không nhiễm khuẩn
- Phẫu thuật không viêm, kỹ thuật vô
trùng tốt
- Không mở vào ống tiêu hóa, hô
hấp, tiết niệu, sinh dục hay hầu họng

Loại II

- Có nguy cơ nhiễm khuẩn nhƣ phẫu

Sạch –

thuật vào ống tiêu hóa, đƣờng mật,

nhiễm

hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu họng,

5 – 15%

15%

30%

Giảm

quan tới phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật
bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.


11

1.1.4.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở bệnh nhân đƣợc phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân phẫu thuật
là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng
nguy cơ mắc NKVM.
Tác nhân gây NKVM thƣờng gặp nhất:
 Vi khuẩn bệnh viện: thƣờng gặp ở khoa chăm sóc tích cực, các vi khuẩn này
thƣờng kháng với nhiều loại kháng sinh
 Vi khuẩn thƣờng trú trên bề mặt của phẫu trƣờng: 95% gram dƣơng, chủ yếu
Staphylococcus aureus (S. aureus) và Staphylococcus epidermidis [29].
 Vi khuẩn lây nhiễm từ ngoài vào: thân nhân bệnh nhân, dụng cụ y tế, nguồn
nƣớc cung cấp...
Chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thƣờng phải có phổ kháng khuẩn
cho các loại vi khuẩn sau:
 Nhóm gram dƣơng hiếu khí: thƣờng gặp S.aureus, Staphylococcus
epidermidis...
 Entorococcus faecalis: thƣờng trú ở đƣờng tiêu hóa
 Nhóm gram âm: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella spp, Enterobacter spp,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, và Acinetobacter.
 Nhóm vi khuẩn kị khí: Bacteroides fragilis (B. fragilis) , Clostridium spp...

1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Nguy cơ NVVM phụ thuộc vào ba nhóm yếu tố chính: loại phẫu thuật, thời gian


3,2

8,5

16,0

22,0

Mạch máu

1,6

2,1

6,1

14,8

Cắt túi mật

1,4

2,0

7,1

11,5

Ghép tạng

- Sử dụng dễ dàng, thƣờng là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và ít gây dị ứng với
bệnh nhân.

- Giá thành vừa phải.
Lƣu ý: Kháng sinh dự phòng có thể làm thay đổi chủng vi khuẩn thƣờng trú trên
từng cá nhân hay của bệnh viện dẫn đến việc tăng đề kháng. Những nhân tố nguy cơ
làm tăng đề kháng bao gồm: kéo dài thời gian sử dụng KSDP hay sử dụng nhiều


13

kháng sinh kết hợp. Nên tránh dùng rifampicine hay quinolon vì vi khuẩn nhanh tạo
đột biến, dẫn đến đề kháng kháng sinh [7]. Một số kháng sinh đƣợc bộ y tế khuyến
cáo đƣợc trình bày ở bảng 1.6[3]:
Bảng 1.6. Một số kháng sinh dự phòng đƣợc bộ y tế khuyến cáo
Các loại phẫu thuật – thủ thuật

Khuyến cáo

Kháng sinh thay thế

dự phòng

nếu dị ứng Penicillin

Các loại phẫu thuật-thủ thuật tiết niệu
Tán sỏi

Cefazolin



Clindamycin hoặc

định bên trong

vancomycin

Gắn đốt sống

Cefazolin

Clindamycin hoặc
vancomycin

Cắt cụt chi dƣới

Cefotetan

Clindamycin và
gentamicin

Phẫu thuật chung
Thủ thuật xâm nhập vào đƣờng Cefotetan

Clindamycin ±

tiêu hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt

gentamicin



Cefotetan

Clindamycin và
gentamicin

Phẫu thuật thoát vị bẹn

Cefazolin

Clindamycin

1.2.4. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
Để có hiệu quả, nồng độ kháng sinh ở tổ chức phải cao hơn mức ức chế tối thiểu
kháng sinh đối với những chủng vi khuẩn thƣờng gặp, tại thời điểm bắt đầu phẫu
thuật và kéo dài trong suốt cuộc phẫu thuật.
Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP trong vòng 30 phút trƣớc
khi rạch da thì tỷ lệ NKVM thấp nhất[35]. Tuy nhiên theo ASHP (Hội Dƣợc sĩ Hoa
Kỳ) năm 2013, KSDP nên đƣợc sử dụng trong vòng 60 phút trƣớc phẫu thuật. Nếu
sử dụng vancomycin và fluoroquinolon nên bắt đầu trong vòng 120 phút trƣớc thời
điểm rạch da, phải hoàn tất trƣớc phẫu thuật 30 phút.

1.2.5. Đƣờng dùng
Đƣờng tĩnh mạch: thuốc nhanh chóng đạt nồng độ cao trong máu và mô. KSDP
sử dụng tốt nhất là đƣờng tiêm tĩnh mạch.
Đƣờng tiêm bắp: có thể sử dụng nhƣng hấp thu tƣơng đối chậm và không chắc
chắn.
Đƣờng uống: chỉ dùng đƣờng này trong chuẩn bị phẫu thuật trực tràng – đại
tràng, thƣờng kết hợp giữa đƣờng uống và đƣờng tiêm tĩnh mạch.
Đƣờng tại chỗ: hiệu quả tùy loại phẫu thuật: trong phẫu thuật chỉnh hình sử dụng




[2],[3]
-

Hƣớng dẫn sử dụng KSDP do ASHP ban hành vào năm 2013[25]

-

Hƣớng dẫn sử dụng KSDP theo từng khoa của bệnh viện Đại học Y dƣợc TP

HCM (phụ lục 3)

1.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC PHẪU THUẬT THƢỜNG GẶP TRONG
NGHIÊN CỨU [25]
1.3.1. Phẫu thuật dạ dày – tá tràng
Tỷ lệ NKVM ở những bệnh nhân không đƣợc điều trị dự phòng kháng sinh
là 13% sau phẫu thuật loét dạ dày, 6,8-17% sau phẫu thuật ung thƣ dạ dày, 8% cho
phẫu thuật cắt tụy và 23,9-26% sau khi chích PEG.
Đối với thủ thuật dạ dày- tá tràng không đi vào đƣờng tiêu hóa (các thủ thuật
chống trào ngƣợc) nên hạn chế sử dụng KSDP ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
do thiếu dữ liệu hỗ trợ sử dụng chung ở tất cả các bệnh nhân. Hơn nữa, các thủ thuật
trên bằng nội soi có tỷ lệ NKVM rất thấp (0,3%) so với các thủ thuật chống tràn
(1,4%), cũng tƣơng tự nhƣ các quy trình cắt bỏ dạ dày bằng nội soi so với các thủ
thuật mở (0,4% so với 1,2%)
Các vi sinh vật thƣờng gặp nhất trong NKVM sau phẫu thuật dạ dày – tá
tràng là E. coli, các chủng Proteus, các chủng Klebsiella, tụ cầu khuẩn, liên cầu
khuẩn, cầu khuẩn đƣờng ruột và thỉnh thoảng có thể gặp các chủng Bacteroides.
Khuyến cáo: Sử dụng KSDP trên các bệnh nhân có nguy cơ NKVM cao:
tăng pH dạ dày (bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiết acid), thủng dạ dày – tá tràng,
giảm nhu động dạ dày, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, béo phì, điểm số ASA ≥ 3