BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ MAI
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM CU
BA NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI, NĂM 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ MAI
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM CU BA NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TCQLD
MÃ SỐ: 60720412
Hoàng Thị Mai
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1
Chương I: TỔNG QUAN................................................................................................... 3
1.1
Kháng sinh và các chỉ số về sử dụng kháng sinh ..................................... 3
1.1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng kháng sinh ........................ 3
1.1.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh ......................................................... 8
1.2
Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam ................. 9
1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới .............................. 9
1.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam ........................... 17
1.3
Vài nét về Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa ................................... 20
1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa ....... 20
1.3.2 Hoạt động khám chữa bệnh và một số nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Nam CuBa ..................................................................................... 22
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................... 25
2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 25
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
KS
Kháng sinh
KSĐ
Kháng sinh đồ
BA
Bệnh án
KSDP
Kháng sinh dự phòng
DPPT
Dự phòng phẫu thuật
BV
Bệnh viện
DDD
Defined Daily Dose
Bảng 2.8 Các biến số nghiên cứu ..................................................................................... 29
Bảng 2.9 Tiêu chí đánh giá chỉ định kháng sinh so với kết quả KSĐ ........................... 33
Bảng 2.10 Tổng hợp hướng dẫn điều trị viêm phổi ........................................................ 33
Bảng 2.11 Các chỉ số trong nghiên cứu ........................................................................... 35
Bảng 3.12 Phân loại chẩn đoán theo mã ICD ................................................................. 37
Bảng 3.13 Phân loại bệnh án có phẫu thuật và không phẫu thuật.................................. 38
Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý.................................................... 39
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện theo khoa phòng ............................................................ 39
Bảng 3.16 Thời gian điều trị bằng kháng sinh theo khoa phòng ................................... 40
Bảng 3.17 Tỷ lệ thời gian điều trị kháng sinh so với thời gian nằm viện ...................... 41
Bảng 3.18 Chí phí sử dụng kháng sinh ........................................................................... 41
Bảng 3.19 Tỷ lệ thuốc kháng sinh trong DMT bệnh viện ............................................. 42
Bảng 3.20 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo DMT thiết yếu ............................................. 43
Bảng 3.21 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc .......................................................... 43
Bảng 3.22 Cơ cấu thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 2,3....................................... 44
Bảng 3.23 Ba kháng sinh có giá trị sử dụng lớn nhất ..................................................... 45
Bảng 3.24 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ ........................................ 46
Bảng 3.25 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ................................................... 47
Bảng 3.26 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên biệt dược gốc và generic ........................ 47
Bảng 3.27 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên INN và tên thương mại .......................... 48
Bảng 3.28 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo phân loại thuốc (*)........................................ 49
Bảng 3.29 DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh........................................... 49
Bảng 3.30 DDD/100 ngày nằm viện của KS cephalosporin thế hệ 2, 3 ....................... 50
Bảng 3.31 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án theo khoa phòng ........................... 51
Bảng 3.32 Phân loại bệnh án theo số phác đồ kháng sinh.............................................. 53
Bảng 3.33 Chẩn đoán và các phác đồ của bệnh án sử dụng 4 phác đồ kháng sinh ...... 53
Bảng 3.34 Chẩn đoán và các phác đồ của bệnh án sử dụng 3 phác đồ kháng sinh ...... 54
Bảng 3.35 Số kháng sinh trong 1 phác đồ ....................................................................... 55
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kháng kháng sinh là hệ quả tất yếu của
việc sử dụng kháng sinh, bất kể hợp lý hay không hợp lý. Vậy làm thế nào để
ngăn chặn sự lan rộng của chủng vi khuẩn kháng thuốc? Tổ chức y tế thế giới đã
phát động chiến dịch toàn cầu về kiểm soát sử dụng kháng sinh. Tại Việt Nam,
Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" và " Hướng dẫn thực hiện
quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện" nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh
hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh, giảm chi phí chữa
bệnh và giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc.
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam CuBa là chuyên khoa đầu ngành Tai Mũi
Họng và Răng Miệng trên địa bàn Hà Nội. Tại đây, kháng sinh là một nhóm
thuốc quan trọng, được sử dụng hầu hết ở tất cả các khoa phòng có phẫu thuật
và không phẫu thuật. Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện rất được ban
giám đốc quan tâm. Tuy nhiên hiện nay, chưa có một nghiên cứu nào đưa ra cái
nhìn tổng quát về sử dụng kháng sinh của bệnh viện theo bộ tiêu chí của WHO
và của Bộ Y tế Việt Nam đưa ra.
1
Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng kê đơn kháng sinh tại
bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Phân tích thực trạng sử
dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam
CuBa năm 2016" với hai mục tiêu:
1. Phân tích cơ cấu thuốckháng sinh đã được sử dụng trong bệnh án nội
trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016.
2. Phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội
trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016.
Từ đó làm rõ những vấn đề bất cập, tồn tại trong vấn đề chỉ định, sử dụng
kháng sinh và đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng
sinh tại bệnh viện.
Phân nhóm
Tên nhóm
Các penicilin
Các cephalosporin
1
Carbapenem
Beta-lactam
Monobactam
Các chất ức chế betalactamase
2
Aminoglycosid
3
STT
Phân nhóm
Tên nhóm
3
Macrolid
3, 4
Các nhóm kháng sinh
khác
9
Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol
Theo báo cáo của Cục quản lý dược, kháng sinh là nhóm thuốc có các
hoạt chất đăng ký lưu hành tại Việt Nam nhiều nhất tính đến tháng 10 năm
2015.Cụ thể, trong 5 hoạt chất có nhiều số đăng ký nhất thì có đến 03 hoạt chất
chất kháng sinh là ofloxacin, cefuroxim và cefpodoxim. Số lượng số đăng ký
của ofloxacin đứng thứ 2 (481 số đăng ký) chỉ sau acetaminophen[6].
1.1.1.3
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
a. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
4
+ Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gây
bệnh.Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con
bú… Yếu tố vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối
với kháng sinh.
+ Liều kháng sinh: Phụ thuộc yếu tố người bệnh như trẻ em, người già,
chức năng gan thận…[3].
nồng độ cần thiết ở da sau vài phút[3].
c. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn
học do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả nhưng có
bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn.
Lưu ý lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác
nhân gây bệnh. Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực [3].
Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá
lạilâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [3], [34].
d. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học
Theo hướng dẫn kê đơn kháng sinh của Cơ quan thuốc và sức khỏe Đan
Mạch, việc lấy mẫu vi sinh được khuyến cáo trước khi bắt đầu sử dụng kháng
sinh trên bệnh nhân [35].
Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng
sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và
có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Ưu tiên
sử dụng kháng sinh đơn độc. Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng
minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác
dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh
để giảm kháng thuốc [3], [35].
e. Lựa chọn đường đưa thuốc
6
Đường uống được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ. Chỉ dùng
đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng, hoặc cần đạt
nồng độ thuốc trong máu cao mà đường uống không đạt được, nhiễm khuẩn
trầm trọng, diễn biến nhanh. Tuy nhiên cần xem xét chuyển đường uống ngay
khi có thể [3].
f. Độ dài đợt điều trị
Ensure monotherapy in most
situation
Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi
nào có thể
Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng
Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết
Liều lượng phù hợp với loại nhiễm
khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn
Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu
quả
Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các
trường hợp
7
1.1.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh
Dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của Tổ chức y tế thế giới, nhằm
đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế
và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã đưa ra bộ chỉ
số về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số,
trong đó 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến kê đơn, 2 chỉ số
liên quan đến chăm sóc bệnh nhân và 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ.Tài
liệu cung cấp công cụ cho Hội đồng thuốc và điều trị, các nhà quản lý tại các
nước điều tra xác định vấn đề trong sử dụng kháng sinh tại địa phương
mình[48].
Tùy theo hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh viện, các nhà nghiên cứu, quản lý
có thể lựa chọn các chỉ số phù hợp để tiến hành đánh giá.
Các chỉ số liên quan đến kê đơn
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh
cụ thể.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm
sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [5].
1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới
1.2.1.1
Thực trạng tiêu thụ kháng sinh trên thế giới
Kháng kháng sinh không phải là một căn bệnh mới xuất hiện, nó đã được
sớm nhận ra cùng với những nghiên cứu khoa học và những đe dọa đến hiệu quả
điều trị. Sự nở rộ của các dòng kháng sinh và các kháng sinh mới trong những
năm 1950 đến 1980 cho thế giới tin rằng mình luôn đi trước vi khuẩn gây bệnh.
9
Tuy nhiên trong những năm gần đây, cùng với sự cạn kiệt các kháng sinh mới,
vấn đề kháng kháng sinh trở thành hiểm họa nóng bỏng đe dọa toàn cầu.
Theo báo cáo của WHO, các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu chảy
và AIDS, sởi và bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới chiếm
khoảng 85% tổng số nguyên nhân tử vong [54].
Một số nghiên cứu về tình hình tiêu thụ kháng sinh nói được tóm tắt trong
bảng sau:
Bảng 1.3 Tóm tắt một số nghiên cứu về tình tình tiêu thụ kháng sinh trên
thế giới
Dữ liệu
bán hàng
của các
công ty
và bệnh
viện
trong 10
năm
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
Từ năm 2000 đến năm 2010, tiêu
thụ thuốc kháng sinh tăng 36%.
Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc
2000và Nam Phi đóng góp 76% mức
Toàn cầu
2010
tăng này. Có tăng tiêu thụ
carbapenems
(45%)
và
polymixins (13%), hai phân nhóm
kháng sinh cuối cùng.
- Mức tiêu thụ kháng sinh là 16,5
DDD/1000
người/ngày
tại
Ravena và 10,4 DDD/1000
người/ ngày tại Funen.
Thông
Tác giả
Năm
Địa
điểm
NC
[55]
2. Jonathan
Cooke và
5
cộng
sự[40]
6
3. Dumartin
C và cộng
sự [32]
7
4. Elena
Buccellato
[31]
20082013
hệ 1 và 2. Ngược lại các coamoxiclav,
carbapenems
và
piperacillin/tazobactam tăng lần
lượt là 60,1%, 61,4% và 94,8%.
- Mức độ sử dụng kháng sinh dao
động lớn tại mỗi mô hình bệnh
viện từ 60 DDD/1000 bệnh
530 bệnh nhân/ngày ở các cơ sở chăm sóc
viện với dài hạn đến 633 DDD/1000 bệnh
khoảng nhân/ngày ở các bệnh viện tâm
2007
Pháp
40 triệu thần.
bệnh
- Loại kháng sinh được sử dụng
nhân
phổ biến cũng khác nhau tập
trung vào Penicillin phối hợp các
chất ức chế beta lactamase,
Glycopepide và carbapenem.
-Sử dụng kháng sinh tăng không
Tất cả
đáng kể 35,60 DDD/100 ngày
các bệnh
giường năm 2004 đến 42,39
nhân 0DDD/100 ngày giường.
14 tuổi
Penicillin và các thuốc ức chế βkhám
Kết quả này cũng tương đồng với ghi nhận trong một nghiên cứu khác tại Tây
Ban Nha, Penicillin được sử dụng phổ biến nhất (73%) [46]. Trong khi đó,
nghiên cứu của Jonathan Cooke và cộng sự được thực hiện trên 98% bệnh viện
trên lãnh thổ nước Anh trong giai đoạn 2008-2013 lại chỉ ra xu hướng tăng sử
dụng các kháng sinh phổ rộng, kháng sinh thế hệ mới như co-amoxiclav
(60,1%), carbapenems (61,4%) và piperacillin/tazobactam 94,8%)[40].
Tại Châu Á, xu hướng tăng sử dụng kháng sinh phổ rộng cũng được nhiều
nghiên cứu chỉ ra. Nghiên cứu thuần tập của Young Kyung Yoon và cộng sự
được thực hiện tại Hàn Quốc từ năm 2008 đến năm 2012 cho thấy các kháng
sinh cephalosporin thế hệ 3 và carbapenem tăng sử dụng [55]. Tại Singapo,
kháng sinh carbapenem cũng tăng sử dụng [43].
Liều DDD được dùng để so sánh mức độ sử dụng kháng sinh ở các quốc
gia, các vùng khác nhau, không phụ thuộc vào dạng đóng gói cũng như loại
kháng sinh. Các nghiên cứu về liều DDD trên thế giới cho thấy có sự dao động
rất lớn ở các bệnh viện trên cùng quốc gia, cũng như ở các quốc gia khác nhau.
12
Nghiên cứu của Dumartin C. và cộng sự được thực hiện tại Pháp trên 530
bệnh viện với khoảng 40 triệu bệnh nhân cho thấy, mức độ tiêu thụ kháng sinh
dao động lớn tại mỗi mô hình bệnh viện từ 60 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các
cơ sở chăm sóc dài hạn đến 633 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các bệnh viện tâm
thần [32]. Dữ liệu về kháng sinh được sử dụng trên 25 bệnh viện tại các nước
Ai Cập, Jordan, Lebanon, Malta, Tunisia và Thổ Nhĩ Kỳ chỉ ra mức độ sử dụng
kháng sinh trung bình là 112 DDD/100 ngày giường ( khoảng dao động từ 84428 DDD/100 ngày giường) [28].
Năm 2013, theo báo cáo của ECDC (cơ quan kiểm soát dịch bệnh Châu
Âu), dữ liệu sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Châu Âu là 2 DDD/1000 bệnh
nhân/ngày, dao động từ 1DDD (tại Hà Lan) đến 2,8DDD (tại Phần Lan) trên
1000 bệnh nhân mỗi ngày[36].
STT
Tác giả
Năm
Địa điểm
NC
Mẫu
1
Versporten
A và cộng 2012
sự [52]
17.693
trẻ em
và
sơ
sinh
226 bệnh nhận
viện tại kháng
41 quốc sinh vào
gia
thời
điểm 8
giờ
trong 1
14
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh là 37,6%
- Kháng sinh phổ rộng được sử dụng
phổ biến, chủ yếu là ceftriaxon (Đông
Âu 31,35%, Châu Á 13,0%, Nam Âu
9,8%) và meropenem.
- Đường tiêm được sử dụng phổ biến
tại Châu Á 88%, Châu Mỹ Latinh
81%, Châu Âu 61%.
- Các bằng chứng cho việc chỉ định
kháng sinh thấp nhất tại Mỹ Latinh
52%.
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật dài hơn 24 giờ cao từ
78%-84%.
- Tỷ lệ chỉ định kháng sinh 90%
- Tỷ lệ sử dụng cephalosporin thế hệ
3 là 49,7%
- Tỷ lệ kháng sinh đồ được thực hiện
0%
- Bệnh nhân viêm phổi được chỉ định
đúng phác đồ là 0%
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh trung bình
là 32% (dao động từ 17-100%).
- Đường tiêm chiếm 82% trường hợp
STT
khuẩn và dự phòng phẫu thuật.
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật kéo dài quá 24 giờ là 67%.
- Tỷ lệ chỉ định kháng sinh 25,5%.
Dữ liệu - Kháng sinh được chỉ định nhiều
sử dụng nhất
là
cefuroxim
(14,3%),
Sonja
132 bệnh kháng
cifprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon
Hansen và
2011 viện tại sinh của (7,5%).
cộng
sự
Đức
41.539 - Sử dụng kháng sinh có bằng chứng
[22]
bệnh
khoảng 73%.
nhân
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật kéo dài hơn 24 giờ là 70%.
Tất cả
các
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh trung bình
bệnh
6
tuổi
EJ[37]
tại Brazil
9/201
nhập
- 29,6% phác đồ ban đầu bị thay thế,
3
viện tai phần lớn thay thế ampicillin bằng
Brazil
oxacillin
kết
hợp
với
chloramphenicol.
- Thời gian nằm viện trung bình là 8,5
15
STT
Tác giả
Năm
Địa điểm
NC
Mẫu
Tóm tắt kết quả nghiên cứu
Copyright: Tài liệu đại học ©