BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ TUÂN PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TRUNG ƢƠNG QUẢNG NAM
NĂM 2013 LUẬN ÁN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2015



HÀ NỘI, NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Thái Hằng. Các kết quả số liệu trong luận
án là trung thực chưa được công bố trong các công trình khác. Hà Nội, tháng 4 năm 2015
Học viên Vũ Tuân



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR
Adverse Drug Reaction
Phản ứng có hại của thuốc
ABC
Activity based costing
Hoạt động dựa trên chi phí
BHYT
Bảo hiểm y tế

BS
Bác sĩ

CICR
Độ thanh lọc creatinin

DS
Dƣợc sĩ đại học

DSTH
Dƣợc sĩ trung học

DLS
Dƣợc lâm sàng

DDD
Liều xác định trong ngày


VEN
Vital Essential Non Essential
Tối cần, cần thiết, không
cần thiết
GSP
Good Storage Practice
Thực hành tốt tồn trữ thuốc
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng
1
TỔNG QUAN
3
1.1
Khái quát về phân loại kháng sinh
3
1.2.

Khái quát về Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam.
24
1.7.1
Một vài nét về Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam.
24
1.7.2
Vài nét về khoa dƣợc - Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Quảng
Nam.
25
1.7.3
Mô hình bệnh tật bệnh viện
27
Chƣơng
2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
28
2.1
Đối tƣợng nghiên cứu
28
2.2
Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu.
28
2.3
Phƣơng pháp nghiên cứu
28
2.4
Các chỉ tiêu nghiên cứu
31
2.5
Xử lý và phân tích dữ liệu

Phân tích chi phí kháng sinh so với tổng tiền thuốc sử dụng
trong điều trị nội trú năm 2013
44
3.1.2.5
Phân tích cơ cấu kháng sinh xếp theo dạng bào chế và theo
nƣớc sản xuất.
44
3.1.3
Phân tích ABC các thuốc KS sử dụng điều trị nội trú trong
năm 2013
46
3.1.3.1
Phân tích ABC các thuốc KS sử dụng trong năm 2013 theo
hoạt chất, nồng độ, hàm lƣợng
46
3.1.3.2
Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ trong nhóm A
49
3.1.4
Đánh giá tính hợp lý của danh mục kháng sinh
50
3.2
Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh thông qua hồ
sơ bệnh án điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Quảng Nam giai đoạn 2013
52
3.2.1
Cơ cấu các loại thuốc kháng sinh và chi phí sử dụng trong
bệnh án nghiên cứu
52

62
3.2.2.9
Các phát đồ kết hợp kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu
62
3.2.2.10
Khảo sát một số bệnh án nghiên cứu có làm kháng sinh đồ và
có số ngày điều trị kéo dài.
62
3.3
Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị
nội trú tại bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm
2013.
64
3.3.1
Thực hiện các quy chế kê đơn khi sử dụng thuốc kháng sinh
64
3.3.2
Quy trình cấp phát thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú
64
3.3.3
Hoạt động quản lý thông tin thuốc, dƣợc lâm sàng và cảnh
giác dƣợc trong quản lý sử dụng kháng sinh
67
Chƣơng
4
BÀN LUẬN
72
4.1
Bàn luận về cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng trong danh
mục thuốc bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm

Bảng 3.9. Cơ cấu các kháng sinh β-lactam trong điều trị nội trú bệnh
viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013…………… 41
Bảng 3.10. Cơ cấu các kháng sinh trong phân nhóm Cephalosporin sử dụng điều
trị nội trú năm 2013……………………………………… ……………….… 42
Bảng 3.11: Tỷ lệ kinh phí KS / tổng tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú……….44
Bảng 3.12: Cơ cấu danh mục kháng sinh bệnh viện năm 2013 theo dạng bào
chế và theo nƣớc sản xuất ………………………….….…….……………… 44
Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng điều trị nội trú trong
năm 2013 (theo dạng bào chế và theo nƣớc sản xuất )…………… ………….45
Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo phân tích ABC
(theo hoạt chất, nồng độ, hàm lƣợng)……………………………… ……… 47
Bảng 3.15: Cơ cấu thuốc KS tiêu thụ trong nhóm A………… …………… 49
Bảng 3.16. Mô hình bệnh tật tại BVĐK TW Quảng Nam năm 2013…… … 50
Bảng 3.17: Tỷ lệ tiền KS sử dụng / tổng tiền thuốc (400 bệnh án nghiên cứu) 52
Bảng 3.18: Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
( theo nguồn gốc sản xuất )…………………………………………………… 53
Bảng 3.19: Tỷ lệ % hoạt chất các nhóm thuốc KS sử dụng điều trị
trong mẫu nghiên cứu…………………………………………….…………….54
Bảng 3.20: Thời gian điều trị trung bình ………… …………………………55
Bảng 3.21 : Thời gian điều trị KS trung bình ………………… …………… 56
Bảng 3.22 : Đánh giá về khoảng cách đƣa liều…………………… ……… 57
Bảng 3.23: Đánh giá về liều dùng …………………………………… …… 58
Bảng 3.24: Mức độ tƣơng tác giữa các kháng sinh phối hợp……………… 59
Bảng 3.25: tỷ lệ bệnh án tƣơng tác giữa các kháng sinh phối hợp………… 60
Bảng 3.26: Tỷ lệ bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ ………………… …… …61
Bảng 3.27. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị………… ……… 61
Bảng 3.28: Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ………… …… 62
Bảng 3.29. Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ……………………… ….63
Bảng 3.30. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài………………… ….…63
Bảng 3.31. Thực hiện các quy chế khi sử dụng thuốc kháng sinh……… … 64

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con ngƣời và của toàn xã hội, chăm sóc
sức khỏe cho toàn dân là chiến lƣợc y tế hàng đầu của mỗi quốc gia, là mối quan
tâm lớn của Đảng và nhà nƣớc ta. Sử dụng thuốc trong phòng và chữa bệnh với
mục đích cải thiện về chất lƣợng cuốc sống cho bệnh nhân là công việc hết sức
quan trọng của ngƣời thầy thuốc, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp
lý là một vấn đề có phạm vi ảnh hƣởng rộng ở khắp mọi cấp độ chăm sóc y tế,
đặc biệt điều trị bằng kháng sinh không hợp lý không chỉ gây tăng chi phí mà
còn làm tăng sự đề kháng kháng sinh trong cộng đồng. Sử dụng kháng sinh hợp
lý đã và đang là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nƣớc ta. Trong những nǎm gần
đây, nhiều chƣơng trình cấp quốc gia phục vụ cho mục tiêu này đã đƣợc tiến
hành. Vấn đề vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng, thực trạng kháng
kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nƣớc đang phát triển.
Các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp, các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục và
nhiễm khuẩn bệnh viện, là các nguyên nhân hàng đầu có tỷ lệ mắc phải và tử
vong cao ở các nƣớc đang phát triển. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và
đang chịu tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn [19], [21], [29].
Việt Nam là nƣớc đang phát triển, các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải
nhiều nhất, có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn nhƣ sự đô
thị hóa, sự thay đổi và ô nhiễm môi trƣờng…việc sử dụng Kháng sinh để điều trị
các bệnh nhiễm khuẩn này là hết sức cần thiết. Hàng năm Việt Nam đã chi hàng
tỷ USD cho dƣợc phẩm, theo số liệu thống kê năm 2009 Việt Nam đã chi khoảng
1,2 tỷ USD. Dự kiến năm 2016, chi phí này sẽ tăng lên trên 2 tỷ USD, trong
những năm 2009, 2010 kháng sinh luôn chiếm từ 37% đến 38% trên tổng tiền
thuốc sử dụng tại các bệnh viện trên cả nƣớc, trong 12.588 số đăng ký thuốc tân
dƣợc, kháng sinh có 2.691 số (chiếm 21,4%) [24]. Việc sử dụng kháng sinh
không hợp lý và việc lạm dụng kháng sinh đã làm tăng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về phân loại kháng sinh
Kháng sinh là những chất chuyển hóa vi sinh vật hay chất tƣơng đồng bán
tổng hợp, tổng hợp; hoặc chất tổng hợp không liên quan đến những chất thiên
nhiên; ở liều nhỏ các chất này ức chế sự phát triển và sống sót của vi sinh vật mà
không có độc tính trầm trọng trên ký chủ.[25]
Lịch sử thuốc kháng sinh đƣợc nhiều tác giả đề cập đến, nhƣ chất kháng
khuẩn tổng hợp hiệu quả thật sự đầu tiên xuất hiện từ những năm 1930 (các
sulfamid). Nhƣng phát minh y học có tiếng vang nhất là sự ra đời của penicillin.
Lịch sử thuốc kháng sinh có thể chia thành ba giai đoạn: giai đoạn tiền
penicilllin, giai đoạn penicilllin, giai đoạn hậu penicilllin.[15]
Các nhóm kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng [10]
1.1.1 Nhóm Betalactam
Bảng 1.1 Các kháng sinh nhóm β-lactam

β-
lactam
Phân nhóm
Penicillin
Penicillin nhóm 1
Penicillin G
Benzathin-penicillin
Penicillin V
Penicillin kháng
penicillinase
Oxacillin, Methicillin
Aminobenzylpenicillin
Ampicillin, Amoxycillin

Fosamycin…
1.1.5. Nhóm Lincosamid:
Lincomycin, Clindamycin.
1.1.6. Nhóm Cyclin
Tetracyclin, Clortetracyclin, Doxycyclin, Metacyclin, Oxytetracyclin.
1.1.7. Nhóm Quinolon
Bảng 1.2. Các kháng sinh nhóm Quinolon
Quinolon
Thế hệ 1
Nalidicic acid, Oxolinic acid, Piromidic acid….
Fluoroquinolon
Thế hệ 2
Ciprofloxacin, Enoxacin,
Lomefloxacin, Ofloxacin,
Norfloxacin
Thế hệ 3
Gatifloxacin, Levofloxacin,
Moxifloxacin, Sparfloxacin,
Levofloxacin
Thế hệ 4
Alatrofloxacin, Trovafloxacin,
Gemifloxacin, Moxifloxacin,
Gatifloxacin, Sitafloxacin
1.1.8. Nhóm Glycopeptid:
Vancomycin, Teicoplamin
1.1.9. Nhóm Polypeptid:
Polymycin B, Polymycin E (colistin).
5

1.1.10. Nhóm Nitroimidazol

b/ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang và
đo các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của ngƣời thầy
thuốc.
c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phƣơng pháp chính xác nhất để xác định nguyên
nhân gây bệnh.Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian và
phƣơng tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ đầu.Việc xác
định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trong các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng
nhƣ: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện…
1.2.2. Phải chọn đúng kháng sinh và đƣờng đƣa thuốc thích hợp:
1.2.2.1 Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố: Độ nhạy cảm của vi khuẩn
với kháng sinh, vị trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân
a/ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng [9]:
Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lƣu ý đến khả năng
xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng .
Ví dụ :
- Điều trị viêm màng não: chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào dịnh
não tủy nhƣ: Cephalosporin III, fosfomycin .
7

- Muốn điều trị viêm xƣơng-khớp, cần chọn kháng sinh có khả năng xâm
nhập tốt vào mô xƣơng nhƣ: Quinolon II, rifampicin, Lincosamid, a.fusidic,
fosfomycin
b/ Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng:
Khi đã dự đoán đƣợc loại vi khuẩn gây bệnh nhƣng chƣa hay không thực
hiện đƣợc kháng sinh đồ, thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ
tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần lƣu ý đến mức độ nhạy cảm
của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phƣơng, cơ sở trị liệu để phòng
ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý
thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh. [22]

ngƣời bệnh. Nếu ClCR > 30ml/phút thì có thể sử dụng kháng sinh bình thƣờng,
nếu ClCR < 30ml/phút phải hiệu chỉnh liều dùng thích hợp .
* Kháng sinh trị liệu ở ngƣời suy gan
Đối với bệnh nhân suy gan, nên tôn trọng các nguyên tắc trong kháng sinh
trị liệu, tránh dùng các kháng sinh có dộc tính cao với gan và tránh các phối hợp
có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan.
1.2.2.2. Đƣờng đƣa thuốc kháng sinh.
Đƣờng cho thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố nhƣ :
- Tính khẩn cấp trong trị liệu .
- Vị trí nhiễm khuẩn .
- Tình trạng mạch máu bệnh nhân .
9

- Khả năng dùng bằng đƣờng uống của bệnh nhân .
- Đặc tính hấp thu của kháng sinh .
* Đƣờng uống :
Ngoại trừ trƣờng hợp khẩn cấp trị liệu, sự kém hấp thu bằng đƣờng tiêu
hóa, sự tƣơng tác với các thuốc khác ở dạ dày, thì đây là đƣờng ƣu tiên đƣợc
chọn nếu có thể đƣợc, vì ít tốn kém, giữ nguyên đƣợc mạch máu và tránh đƣợc
các tác dụng có hại do tiêm chích nhƣ: viêm tĩnh mạch huyết khối, bội nhiễm do
catheter. Nên nhớ khi dùng đƣờng uống cần lƣu ý đến các yếu tố ảnh hƣởng đến
sự hấp thu của thuốc.
* Đƣờng tiêm chích:
Ƣu tiên cho các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng hay nhiễm trùng ở các vị trí
đặc biệt : màng não, tim mạch, xƣơng, hay khi đƣờng uống không thể thực hiện.
* Dùng kháng sinh tại chỗ:
Chủ yếu dùng trong nhiễm trùng mắt, tai, da và âm đạo. Kháng sinh dùng
ngoài da ít đƣợc chỉ định vì hiệu quả kém và có thể gây bội nhiễm hay đề kháng
thuốc. Tốt hơn nên dùng chất sát khuẩn ngoài da nhƣ Iod hữu cơ, sulfadiazin Ag,
chlorhexidin. Các kháng sinh dùng tại chỗ thƣờng là: nhóm Macrolid,

điều trị và quá trình nghiên cứu, ta tra cứu vào tài liệu The Sanfort Guide hoặc
Antibiotic Essentials. [30],[31]
1.2.4. Dùng kháng sinh đúng thời gian qui định :
Đến nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần
dựa trên kinh nghiệm. Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng
11

ngƣời ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh
nhiễm trùng. Trong thực tế, với các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị
thƣờng kéo dài từ 7 - 10 ngày. Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác,
thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh.
Ví dụ :
- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae) : 10 ngày .
- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis) : 5 - 7 ngày .
- Viêm amidan do Streptococcus : 10 ngày .
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng : 30 - 40 ngày .
- Viêm bể thận cấp : 14 ngày
1.2.5. Các nguyên tắc về phối hợp kháng sinh:
Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng
sinh khác nhau mà đòi hỏi ngƣời thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc
nhất định .
1.2.5.1 Mục đích của phối hợp kháng sinh :
* Mở rộng phổ kháng khuẩn
* Tăng cƣờng hiệu lực diệt khuẩn
* Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc [9]
1.2.5.2. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh :
* Chọn kháng sinh phối hợp để có sự hiệp đồng tác động:
Đƣợc gọi là phối hợp đồng vận (hay hiệp đồng) khi hai kháng sinh có tác
dụng tƣơng hỗ nhau, hiệu lực diệt khuẩn của phối hợp cao hơn nhiều so với hiệu
lực của từng kháng sinh riêng lẻ. Cần tránh một phối hợp đối kháng vì hiệu quả

nặng tiềm ẩn. Những hậu quả tƣơng tác này đã đƣợc đoán trƣớc và xác dịnh
trong các nghiên cứu trƣớc đó. Tƣơng tác mức độ 5 chống chỉ định phối hợp trên
lâm sàng
* Mức độ 4: Tƣơng tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho ngƣời bệnh.
Nhƣng hậu quả tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu
trƣớc đó.
* Mức độ 3: Tƣơng tác có thể gây những hậu quả nhỏ. Nhƣng hậu quả tƣơng tác
này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu trƣớc đó.
* Mức độ 2 : Sự tƣơng tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại
thuốc điều trị phối hợp. Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc
vào sự kết hợp của các loại thuốc.
* Mức độ 1: Tƣơng tác có thể xảy ra, nhƣng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng
[15]
1.2.6. Dùng kháng sinh dự phòng:
Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trƣờng
hợp đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa.
Ví dụ: dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm
khuẩn hậu phẫu, hoặc ngƣời bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng
kháng sinh để ngừa tái nhiễm
Ngoài các nguyên tắc chủ yếu trên, khi tiến hành kháng sinh trị liệu cũng
cần :
+ Nắm vững các chống chỉ định của kháng sinh.
+ Theo dõi không chỉ hiệu quả trị liệu mà còn các tác dụng phụ của kháng
sinh.
14

+ Biết rõ độc tính của kháng sinh sử dụng để có thể sử trí đúng khi có tai
biến do kháng sinh gây ra.
1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh.
Kháng sinh là nhóm thuốc đƣợc sử dụng có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất