BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRONG
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THÁI NINH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRONG
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THÁI NINH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ : CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Đại cương về đái tháo đường .............................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................. 3
1.1.2. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân............................................................................................... 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 ............................................................... 5
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 6
1.1.6. Biến chứng ĐTĐ thường gặp ..................................................................... 7
1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................................................ 9
1.2.1. Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 ................................................................... 9
1.2.2. Mục tiêu điều trị ....................................................................................... 10
1.2.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị................................................... 11
1.3. Các thuốc điều trị ............................................................................................ 14
1.3.1. Thuốc hạ glucose máu bằng đường uống ………………………………...14
1.3.2. Thuốc hạ glucose máu đường tiêm (insulin) …………………………….. 17
1.4. Tuân thủ điều trị.............................................................................................. 17
1.4.1. Định nghĩa ................................................................................................ 17
1.4.2. Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân . 17
1.4.3. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc ................................ 18


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 20

4.2 Về vấn đề tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............ 49
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 51
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 52


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

American Diabetes Association

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BYT

Bộ Y tế

BN

Bệnh nhân

CCĐ

Chống chỉ định


Fasting plasma glucose

Hemoglobin gắn glucose

IDF

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

Met

Metformin

Sul

Sulforylurea

T0

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T1

Thời điểm sau 1 tháng điều trị

T2

Thời điểm sau 2 tháng điều trị

T3


Bảng 3.5. Chỉ số lipid máu ban đầu của BN .............................................................28
Bảng 3.6. Phân loại tăng huyết áp của bệnh nhân………………………………

30

Bảng 3.7. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống................................29
Bảng 3.8. Phác đồ điều trị ĐTĐ tại T0 .....................................................................30
Bảng 3.9.Lựa chọn thuốc trên BN tại T0 ...................................................................30
Bảng 3.10. Phân tích sử dụng thuốc trên BN có BMI ≥ 23 tại thời điểm T0 ...........31
Bảng 3.11. Các thuốc sử dụng trong điều trị THA ...................................................31
Bảng 3.12. Phác đồ sử dụng tại các thời điểm T1, T2 và T3 ......................................32
Bảng 3.13. Các kiểu thay đổi phác đồ trong nghiên cứu ..........................................33
Bảng 3.14. Thay đổi HbA1c của bệnh nhân tại T0 và T3 ..........................................34
Bảng 3.15. Tỷ lệ kiểm soát HbA1c tại thời điểm T3 ..................................................34
Bảng 3.16. Sự thay đổi HbA1c theo phác đồ điều trị...............................................35
Bảng 3.17. Liên quan giữa sự thay đổi HbA1c và phác đồ điều trị ..........................35
Bảng 3.18. Hiệu quả kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị ........................................36
Bảng 3.19. Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng ...............................................37
Bảng 3.20. Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân .................................38
Bảng 3.21. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ................................................39
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và hiệu quả điều trị…………40


DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ
Hình 1. 1 Chiến lược điều trị ĐTĐ týp 2 theo IDF 2012 .........................................11
Hình 1. 2. Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016 ..............................................................12
Biểu đồ 3.1. HbA1c của bệnh nhân tại T0 và T3........................................................33
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ kiểm soát FPG của BN sau 3 tháng điều trị ................................36



1


tháo đường typ 2 tại đây. Xuất phát từ thực tiễn đó và cũng để góp phần vào việc
nâng cao chất lượng khám và điều trị ngoại trú của bệnh viện trên bệnh nhân đái
tháo đường typ 2, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Phân tích tình hình sử
dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thái Ninh " trong khoảng thời gian từ
tháng 9 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017 với các mục tiêu sau:
- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2
trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh từ tháng 9 năm 2016 đến
tháng 6 năm 2017.
- Phân tích tính tuân thủ điều trị trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh.
Từ đó chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử dụng thuốc an toàn, hiệu
quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai
năm 2015: "Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa
lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin
và/hoặc tiết insulin" [3]
Còn theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L theo Liên đoàn sinh hóa lâm sàng Quốc tế IFCC). Hoặc:
- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).
* Lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có
glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- phương pháp tăng glucose
máu bằng đường uống”.
 Chẩn đoán tiền đái tháo đường
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/L
(140mg/dL) đến 11,0 mmol/L (200mg/dL).
- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau
ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/L (100mg/dL) đến 6,9 mmol/L (125mg/dL); và glucose huyết
tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/L (

do kháng insulin và giảm tiết insulin là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tiền ĐTĐ và
ĐTĐ typ 2 [37]. Quá trình thu nạp glucose ở các cơ quan cần có sự phối hợp chặt
chẽ giữa các cơ quan với insulin và với acid béo tự do (vì các acid béo tự do ở nồng
độ sinh lý ức chế mạnh sự gắn của insulin vào tế bào gan). Tăng nồng độ acid béo
tự do cũng kích thích quá trình tăng sinh glucose tại gan do đó tăng glucose máu và
đề kháng lại insulin.
Giảm hoạt tính kinase ở thụ thể có thể là cơ chế chính trong đề kháng insulin
trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Khiếm khuyết tại và sau thụ thể cũng góp
phần đề kháng và giảm gắn insulin là vấn đề chính của giai đoạn tiền ĐTĐ. Một số
nghiên cứu còn chứng minh mối liên quan giữa nồng độ insulin và một số rối loạn
sinh lý, chuyển hóa (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp
glucose…).
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ
1.1.5.1. Các yếu tố di truyền
Những người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ sẽ có nguy cơ mắc
ĐTĐ typ 2 tăng gấp 4 đến 5 lần so với người bình thường [6].
Theo Nguyễn Thị Kim Cúc và công sự đã nghiên cứu năm 2008 cũng chỉ ra
người có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ có nguy cơ cao hơn 3 lần so với những người
bình thường [26].
1.1.5.2. Các yếu tố nhân chủng học
Các yếu tố nhân chủng học có ý nghĩa với ĐTĐ bao gồm tuổi, chủng tộc và
khu vực địa lý:
- Tuổi: đây là yếu tố được đưa lên hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của
ĐTĐ typ 2. Chức năng sản sinh insulin của tụy bị suy giảm khi tuổi càng cao, đồng
thời sự kém nhạy cảm với insulin của các tế bào đích cũng góp phần làm tăng

6


glucose trong máu. Ở độ tuổi < 40 tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 chỉ là < 1%, nhưng sang độ



tế bào. Đây là một biến chứng nặng thường xảy ra ở typ 1 nhưng bệnh có thể gặp ở
mọi typ khi gặp điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, stress.
- Hạ đường huyết: đây là một biến chứng cấp tính thường thường gặp nhất ở
bệnh nhân ĐTĐ, nguyên nhân chủ yếu là do điều trị bằng thuốc (quá liều insulin
hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị ĐTĐ đường uống), ngoài ra có
thể do ăn uống không hợp lý, hoạt động gắng sức…. Hạ đường huyết là hậu quả của
tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ glucose trong vòng
tuần hoàn. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là hạ
đường huyết, nhưng các triệu chứng lâm sàng thường chỉ biểu hiện khi mức đường
huyết < 50mg/dL.
- Nhiễm toan acid lactic: đây là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp
khi có rối loạn cung cấp oxy tổ chức, làm tăng sản xuất acid lactic tại các tổ chức
như cơ, xương và ở tất cả các tổ chức khi thiếu oxy trầm trọng.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp: người bị ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng và khó khăn
trong việc điều trị, khi điều trị bên cạnh việc dùng kháng sinh thì phải kiểm soát thật
tốt đường huyết. Một số nhiễm trùng hay gặp như: da, lao phổi, viêm ống tai ngoài
cấp tính, viêm răng lợi, nhiễm nấm, viêm hoại tử mô tế bào…
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính:
Là loại biến chứng rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời
điểm bệnh được phát hiện.
- Biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim mạch - ĐTĐ là một quá trình xảy ra
lâu dài và liên tục giữa hai yếu tố "xơ vữa mạch" và "tăng huyết áp". Chúng vừa là
nguyên nhân vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau cùng phát triển. Biến chứng
mạch máu lớn được phân thành: biến chứng mạch vành, biến chứng mạch não, biến
chứng mạch ngoại vi [10]. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm
khoảng 75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và
nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Tỷ lệ biến chứng mạch não ở
bệnh nhân ĐTĐ gấp khoảng 1,5 - 2 lần, biến chứng viêm động mạch chi dưới gấp

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì
số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).

9


1.2.2. Mục tiêu điều trị
- Mục tiêu điều trị là đưa các rối loạn chuyển hóa về mức bình thường nhằm
làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn, cải thiện các
triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của
người bệnh [1]. Tuy nhiên trong những hướng dẫn điều trị ĐTĐ gần đây thì mục
tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 không chỉ là kiểm soát đường huyết mà là cả kiểm soát các
yếu tố nguy cơ như: huyết áp, lipid máu, bệnh tim mạch, bệnh mạch vành của bệnh
nhân.
Theo quyết định 3879/QĐ-BYT của BYT ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa" năm 2014, mục tiêu điều trị cần phải nhanh
chóng đưa glucose huyết về mức tốt nhất, đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3
tháng, tùy theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Cụ thể như sau:
Bảng 1. 1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 [1]
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

%

Huyết áp

mmHg

BMI

kg/(m)2

18,5 – 23

18,5 – 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/L

< 4,5

4,5 – ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL-c

mmol/L


mmol/L

3,4

3,4 – 4,1

≤ 130/80**
≤ 140/80

10

≥ 3,4
> 4,1


* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy,
sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái
tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có
những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường
đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp

- Giáo dục bệnh nhân: để đạt được mục tiêu điều trị mỗi bệnh nhân cần phải
áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau cho phù hợp. Chế độ ăn, luyện tập, sử
dụng thuốc, cách phòng và phát hiện để điều trị biến chứng sớm phải được tư vấn
sớm cho bệnh nhân thật chi tiết và đầy đủ để chính bản thân bệnh nhân cũng là một
người thầy thuốc cho chính bản thân mình.
* Điều trị bằng thuốc
- Việc lựa chọn thuốc và phối hợp như sau [1]: lựa chọn ban đầu với chế độ
đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên
23,0 và/hoặc vòng eo lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea. Có
thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao
ví dụ:
+ Nếu HbA1c >9,0% và FPG >13mmol/L có thể cân nhắc dùng 2 loại thuốc
viên phối hợp.
+ Nếu HbA1c > 9,0% và FPG >15mmol/L (270mg/dL) có thể xem xét chỉ
định dùng ngay insulin.
Ngoài ra chỉ định sử dụng insulin trong các trường hợp sau:

13


+ Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ
nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
+ Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ
glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…
+ Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.
+ Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả;
người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
* Điều trị khác: điều trị các bệnh phối hợp, các biến chứng nếu có; bổ sung
các vitamin và khoáng chất.
Hiện nay mục tiêu điều trị ĐTĐ không chỉ còn là kiểm soát tốt đường huyết

thường uống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn. Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là
2000mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày. Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu
quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ [1].
- Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng cũng
làm tăng tính nhạy của insulin ở mô đích ngoại vi. Tác động hạ glucose trong
khoảng 2-4 mmol/L và có thể giảm HbA1c đến 2%. Vì nó không kích thích tuỵ chế
tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc.
- Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái
tháo đường thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác
động có lợi đến giảm lipid máu.
- Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hoá, nên
dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày).
* Chống chỉ định của metformin là suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện
rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 mmol/L), người có tiền sử nhiễm toan lactic,
do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những
trường hợp có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng nhiễm
trùng ...
1.3.1.2. Sulfonylurea
- Sulfonylurea kích thích tuỵ tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung
bình là 50 – 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2%. Sulfonylurea được dùng thận trọng với
người già, người bị bệnh thận (creatinine máu > 200 mmol/L) hoặc rối loạn chức
năng gan khi đó liều thuốc cần được giảm đi. Sulfonylurea không được sử dụng để

15


điều trị tăng glucose máu ở người bệnh đái tháo đường typ 1, nhiễm toan ceton,
người bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác như nhiễm trùng, phẫu
thuật...
- Các loại sulfonylurea trên thị trường [2]: