BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TOẢN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
YÊN DŨNG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TOẢN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
YÊN DŨNG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: Ts. Phạm Thị Thúy Vân
Thời gian thực hiện: 01/6/2017 – 30/7/2017

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1.Tổng quan về bệnh ĐTĐ ....................................................................................... 3
1.1.1.

Định nghĩa bệnh ĐTĐ .................................................................................3

1.1.2.

Phân loại bệnh ĐTĐ ....................................................................................3

1.1.3.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2: .............................................................4

1.1.4.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: .......................................................................4

1.1.5.

Các biến chứng của ĐTĐ ............................................................................5

1.1.6.

Điều trị ĐTĐ tuýp 2: ...................................................................................6


Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 18

2.1.Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 18
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 18
2.3.Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 18
2.4.Nội dung nghiên cứu ........................................................................................... 19
2.5.Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 19
2.6.Phương pháp xử lý số liệu................................................................................... 22


Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 23

3.1.Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ .................................... 23
3.1.1.

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ..................................................................23

3.1.2.

Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết ......................................24

3.1.3.

Đặc điểm dùng thuốc khác ........................................................................28

3.2.Phân tích biến cố hạ đường huyết ....................................................................... 29


BÀN LUẬN ...................................................................................... 36

4.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................. 36
4.2.Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .................................. 37
4.3.Bàn luận về tình hình hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ .................................. 39
4.4.Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ................................................ 40
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 42
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 42
1. Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 ................................................ 42
2. Biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân điều trị ĐTĐ tuýp 2 ............................... 43
3. Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc của bệnh nhân ................................................... 43
ĐỀ XUẤT. ................................................................................................................ 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu

Tên đầy đủ

ADA

American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

BMI



Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị

MR

Giải phóng kéo dài

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 .............................5
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [4].:.....................................7
Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
ĐTĐ Hoa kỳ năm 2016 [18] ...........................................................................8
Bảng 1.4 Danh sách các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống ...........11
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ............................................20
Bảng 2.2 Phân loại mức độ hạ đường huyết .................................................21
Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân......................22
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân .......................22
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................23
Bảng 3.2 Danh mục các thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện ...............24
Bảng 3.3 Các phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ tuýp 2 ....................25
Bảng 3.4 Tỉ lệ kiểm soát đường huyết ............................................................25
Bảng 3.5 Tỉ lệ các liều dùng của thuốc dạng uống được sử dụng trong nhóm

ĐTĐ [30] .
Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng theo mức độ đô thị hóa. Theo
thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5,71% dân số
mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2 [23].
Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc
chỉ có tác dụng hạ glucose máu. Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp
dược, thuốc điều trị ĐTĐ phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và
giá cả. Do đó, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó
khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo:
hiệu quả - an toàn – kinh tế - tiện dụng.
Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng là một bệnh viện đa khoa tuyến huyện
hạng II thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn. Hiện nay,
Phòng khám ĐTĐ thuộc khoa Cấp cứu – hồi sức tích cực - chống độc của bệnh viện
đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ
theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2. Tuy vậy,
việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2, và việc đánh giá mức
độ tuân thủ dùng thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân vẫn chưa có một nghiên cứu
nào được thực hiện.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng
thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng” với ba mục tiêu sau:

1


1. Phân tích sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường trên bệnh nhân Đái tháo đường
tuýp 2 điều trị ngoại trú.
2. Phân tích đặc điểm biến cố hạ đường huyết của bệnh nhân Đái tháo đường tuýp
2 điều trị ngoại trú.
3. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị điều trị Đái tháo đường trên bệnh nhân Đái

1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ
Theo ADA năm 2016, ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau:
-

ĐTĐ tuýp 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất
ra insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Gồm có:

+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch
+ ĐTĐ không rõ nguyên nhân
- ĐTĐ tuýp 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tuỵ trên nền
tảng đề kháng với insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu
tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi có
thai mà chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi
sinh.

3


- ĐTĐ tuýp đặc biệt do những nguyên nhân khác như : khiếm khuyết gen,
bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, thuốc hoặc hóa chất.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2:
Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết
insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau.
- Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo
tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin bao
gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose
ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
- Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin
cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường.


(≥ 126mg/dl)

Đái tháo đường

≥ 6,5%
Bất kỳ - hoặc ≥ 11,1 mmol/L
2

sau (≥ 200mg/dl)

giờ

nghiệm

pháp

dung

nạp

glucose

Rối loạn dung

2 giờ sau

7,8 - 11,0

nạp glucose


125 mg/dl)
2 giờ sau

>7,8 mmol/L

nghiệm pháp

(

mmol/L

- Lúc đói

Tốt

Chấp nhận

Kém

4,4 – 6,1

≤ 6,5

> 7,0

4,4 – 7,8

>7,8 – ≤9,0

> 9,0

- Sau ăn
HbA1c *

%

≤ 7,0


Mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL-c

Mmol/l

> 1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

Mmol/l

1,5

≤ 2,3

> 2,3

LDL-c



7


Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
ĐTĐ Hoa kỳ năm 2016 [18]
Chỉ tiêu

Khuyến cáo

HbA1c

< 7,0%

Glucose máu

- Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L (70 –
130mg/dl)
- Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2h): < 10,0 mmol/L
(180 mg/dl)

Huyết áp

< 140/80 mmHg

Lipid máu

LDL < 2,6 mmol/L
Triglycerid < 1,7mmol/L
Nam: HDL > 1mmol/L

Khi việc nỗ lực thay đổi lối sống không giúp bệnh nhân đạt được hoặc duy trì
được đường huyết mục tiêu thì metfomin đơn trị liệu sẽ là lựa chọn đầu tiên hoặc có
thể sớm hơn vào ngay sau khi có chẩn đoán nếu không có chống chỉ định hoặc không
dung nạp. Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp, lựa chọn thuốc ban đầu
trong số những thuốc ở bước kế tiếp theo sơ đồ trên.

9


Đối với tất cả bệnh nhân, xem xét khởi đầu điều trị ở bước kết hợp hai thuốc khi
HbA1C là ≥ 9% (75 mmol/mol).
Nếu sau 3 tháng điều trị ở giai đoạn thêm thuốc thứ 2 bệnh nhân vẫn chưa đạt
được hoặc duy trì được đường huyết mục tiêu, chuyển sang điều trị giai đoạn kế tiếp,
kết hợp thêm 1 thuốc thứ 3 theo sơ đồ trên.
Nếu bệnh nhân có đường huyết ≥ 300–350 mg/dL (16,7–19,4mmol/L) và/hoặc
HbA1C ≥ 10–12% (86–108 mmol/mol) xem xét bắt đầu điều trị ngay với insulin.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc
của IDF 2012):

1.1.6.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2
* Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống
Danh mục cá thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống được trình bày qua bảng
sau:

10


Bảng 1.4 Danh sách các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp đường uống
Nhóm thuốc
Biguanid

- Tác dụng dài:

insulin.

trọng và kéo dài.
- Tăng cân.

Glimepirid,
glibenclamid,
gliclazid.
Meglitinid

Thiazolidindion

Repaglinid.

- Hạ đường huyết

- Hạ đường huyết

Nateglinid.

sau ăn.

quá mức.

- Pioglitazon và

- Tăng hoạt tính



- Viêm đường hô
hấp trên.

Chất ức chế α -

- Acarbose.

glucosidase

- Ức chế hấp thu

- Đầy hơi và tiêu

glucid từ ruột.

chảy kéo dài.
- Tăng men gan.

* Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường tiêm: Insulin
-Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi
insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với
11


insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử
dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu. Nó còn ức chế
sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton. Ngoài ra, insulin còn có tác
dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid. Insulin bị phân
hủy ở các mô gan, cơ và thận [5].


năm 2017 đưa ra thêm mức đường huyết giảm dưới 54 mg/dL (3,0 mmol/L) được
coi là hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng, dựa theo khuyến cáo của Nhóm nghiên
cứu quốc tế về hạ đường huyết nhằm thống nhất báo cáo hạ đường huyết giữa các
nghiên cứu [20].
1.2.2. Nguyên nhân hạ đường huyết
Hạ đường huyết là hậu quả của sự dư thừa insulin tương đối hay tuyệt đối,
nguyên nhân do liều cao hoặc tiêm nhầm insulin, bỏ bữa ăn chính hoặc phụ, hoạt
động thể lực quá sức và uống rượu [22]. Cũng cần lưu ý rằng hạ đường huyết có thể
do đa nguyên nhân hoặc do kết hợp với các bệnh lý liên quan như bệnh gan, thận,
suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy, bệnh ác tính hoặc tác dụng không mong
muốn của một số thuốc có khả năng làm giảm nồng độ glucose máu.
- Hạ đường huyết do thuốc: Insulin và sulfonylurea là một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ [27]. Các
sulfonylurea tác dụng kéo dài như glibenclamid và chloropropamid có nguy cơ hạ
đường huyết nặng cao hơn các sulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazid, glipizid)
[29].
- Chế độ ăn: Không đủ lượng carbohydrat so với liều thuốc hạ đường hoặc
thời gian giữa các bữa ăn không phù hợp có thể là một nguyên nhân gây hạ đường
huyết ở bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị.
- Chế độ hoạt động thể lực: Nguyên nhân do bệnh nhân không có kế hoạch,
hoặc mức độ và thời gian luyện tập không phù hợp.
- Rượu: Rượu được biết đến không chỉ ảnh hưởng đến chức năng gan trong
thời gian dài hạn mà còn ngắn hạn. Uống rượu với lượng vượt quá mức quy định có
thể làm giảm khả năng phân giải glycogen tại gan, gây ra hạ đường huyết
1.2.3. Phướng pháp khảo sát về hạ đường huyết
- Khảo sát tỷ lệ gặp, thực hành xử trí và dự phòng hạ đường huyết trên bệnh
nhân ĐTĐ sử dụng công cụ là bộ câu hỏi về tình hình hạ đường huyết trên bệnh
nhân trong 4 tuần vừa qua (Phụ lục 2). Bộ câu hỏi gồm 8 câu, bao gồm các câu hỏi
về phương pháp kiểm tra, triệu chứng hạ đường huyết đã gặp và tần suất gặp, thời

pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định cũng như lợi ích của việc tuân
thủ đều trị. Phương thức truyền đạt thông tin có thể qua lời nói, bằng văn bản hoặc
các phương tiện thông tin đại chúng khác.
- Biện pháp thứ ba là thay đổi hành vi và niềm tin của bệnh nhân. Nhân viên
y tế cần tạo dựng lòng tin với bệnh nhân, đối thoại cởi mở với bệnh nhân để tìm
hiểu nhu cầu, mong muốn của bệnh nhân cũng như giúp họ hiểu được hậu quả của
không tuân thủ thuốc và lợi ích của khi dùng thuốc.
14


Đánh giá mức độ tuân thủ để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp với bệnh
nhân cũng là một biện pháp hiệu quả để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh
nhân. Dựa vào kết quả đánh giá, nhân viên y tế có thể đưa ra được chiến lược phù
hợp nhằm giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị cao hơn [25], [31]
1.3.4. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị
Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh
nhân [31].
Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhóm chính là
các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [26].
- Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp
theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học.. Tuy nhiên các
phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được
trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [26] .
- Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị;
tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh
nhân cung cấp
- Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là
phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ
thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân. Với phương pháp này, bệnh nhân có thể
được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua

lý phòng khám. SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm. Thang đánh giá này áp dụng
cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng cholesterol
máu [28].
- Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Thang đánh giá này
không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác
dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều
trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm. Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp
dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [28].
- Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho
bệnh nhân tâm thần. MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên,
giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ. MARS không đánh giá được niềm tin của

16


bệnh nhân vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhưng dễ ghi điểm
[28].
- Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy rằng thang tuân thủ điều
trị Morisky – 8 (MMAS – 8) là thang đánh giá phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị
trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2. Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ của
bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ
giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá về thái độ,
hành vi của tuân thủ điều trị. Ngoài ra thang MMAS – 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ
hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ
chấm điểm, độ tin cậy) cao hơn so với MMAS - 4. Do đó, chúng tôi lựa chọn thang
MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này.

17