BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ THẬN MẠN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ THẬN MẠN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC


Nguyễn Thị Hồng Giang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1 Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng .............................................................. 3
1.1.1 Định nghĩa. ............................................................................................. 3
1.1.2 Phân loại................................................................................................. 3
1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán. ........................................................................... 3
1.1.4 Biến chứng ............................................................................................. 4
1.2 Tổng quan về đái tháo đƣờng typ 2 có bệnh thận mạn ................................ 4
1.2.1 Đại cƣơng về bệnh thận mạn ................................................................. 4
1.2.1.1 Định nghĩa ....................................................................................... 4
1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán. ..................................................................... 4
1.2.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh.................................................................. 5
1.2.2 Dịch tễ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ ........................................... 6
1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ đẩy nhanh tiến triển BTM ở bệnh nhân ĐTĐ ... 7
1.3 Điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân có bệnh thận mạn tính ......... 9
1.3.1 Kiểm soát glucose máu .......................................................................... 9
1.3.1.1 Mục tiêu kiểm soát glucose máu ..................................................... 9
1.3.1.2 Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân bệnh thận mạn ............. 10
1.3.2 Kiểm soát huyết áp .............................................................................. 17
1.3.2.1 Mục tiêu kiểm soát huyết áp .......................................................... 17
1.3.2.2 Sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ có BTM .............. 18
1.3.3 Kiểm soát lipid máu ............................................................................. 19
1.3.3.1 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ........................................................ 19
1.3.3.2 Sử dụng thuốc điều trị RLLPM ở bệnh nhân ĐTĐ có BTM......... 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22

nghiên cứu.................................................................................................. 37
3.2.1.3 Tỷ lệ và lý do đổi phác đồ điều trị đái tháo đƣờng........................ 38
3.2.1.4 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân
mới chẩn đoán ............................................................................................ 39
3.2.1.5 Phân tích việc sử dụng thuốc ĐTĐ theo chức năng thận
của bệnh nhân ............................................................................................ 40


3.2.1.6 Khảo sát tỷ lệ biến chứng hạ đƣờng huyết trong mẫu nghiên cứu.42
3.2.2 Nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ...................................................... 44
3.2.2.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong nghiên cứu ................. 44
3.2.2.2 Các phác đồ sử dụng điều trị THA ................................................ 45
3.2.2.3 Phân tích lựa thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ có BTM .. 46
3.2.2.4 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị THA theo chức năng thận .. 47
3.2.3 Nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu ............................................... 48
3.2.3.1 Các thuốc điều trị RLLPM gặp trong nghiên cứu ......................... 48
3.2.3.2 Liều dùng các statin ....................................................................... 46
3.2.3.3 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM trên bệnh nhân
ĐTĐ có BTM ............................................................................................ 50
3.2.3.4 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị RLLPM theo
chức năng thận ........................................................................................... 51
3.3 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân
có bệnh thận mạn. ............................................................................................ 52
3.3.1 Hiệu quả kiểm soát đƣờng huyết ....................................................... 52
3.3.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp ................................................................ 54
3.3.3 Hiệu quả kiểm soát lipid máu .............................................................. 55
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 56
4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................ 56
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................... 56
4.1.2 Thời gian phát hiện ĐTĐ ..................................................................... 58

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT ................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACCORD
ADA
ADVANCE

AT1
BMI
BN
BTM
DCCT
DPP-4
ĐTĐ
EMC
FDA
FPG
GLP-1
HbA1C
HĐH
HDL-c
IDF
KSĐH

Hemoglobin gắn glucose
(Glycosylated Haemoglobin)
Hạ đƣờng huyết
High Density Lipoprotein Cholesterol
Liên đoàn ĐTĐ thế giới
(International Diabetes Federation)
Kiểm soát đƣờng huyết
Cải thiện các kết cục toàn cầu của bệnh thận
(Kidney disease Improving global outcomes)
Sáng kiến về chất lƣợng kết quả của bệnh thận
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
Mức lọc cầu thận
Hội thận học Mỹ
(National Kidney Foundation)
Tăng huyết áp


RLLPM
UCMC
UCTT
UKPDS
WHO

Rối loạn lipid máu
Ức chế men chuyển
Ức chế thụ thể
Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đƣờng của Anh
(The U.K prospective diabetic study)
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


Bảng 3.15: Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp cho .............................. 46


bệnh nhân ĐTĐ có BTM..................................................................................... 46
Bảng 3.16: Liều dùng các thuốc điều trị THA cần điều chỉnh theo chức năng
thận ...................................................................................................................... 48
Bảng 3.17: Các thuốc điều trị RLLPM ............................................................... 49
Bảng 3.18: Liều dùng của các statin trong nghiên cứu ....................................... 50
Bảng 3.19: Tỷ lệ lựa chọn phác đồ điều trị RLLPM phù hợp cho ..................... 50
bệnh nhân ĐTĐ có BTM..................................................................................... 50
Bảng 3.20: Liều dùng các thuốc điều trị RLLPM cần điều chỉnh ...................... 51
theo chức năng thận............................................................................................. 51
Bảng 3.21: Hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói ở nhóm bệnh nhân ........... 52
đã mắc bệnh trƣớc đó .......................................................................................... 52
Bảng 3.22: Hiệu quả kiểm soát chỉ số HbA1c ở nhóm bệnh nhân ..................... 53
đã mắc bệnh trƣớc đó .......................................................................................... 53
Bảng 3.23: Hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói ở nhóm bệnh nhân mới
mắc ĐTĐ ............................................................................................................. 53
Bảng 3.24: Hiệu quả kiểm soát chỉ số HbA1c ở nhóm bệnh nhân mới mắc
ĐTĐ ..................................................................................................................... 54
Bảng 3.25: Hiệu quả kiểm soát huyết áp của BN sau 3 tháng điều trị ............... 54
Bảng 3.26: Hiệu quả kiểm soát lipid máu của BN sau 3 tháng điều trị .............. 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1: Thời gian phát hiện đái tháo đƣờng nhóm đã có tiền sử.…………33
Hình 3.2: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .………………………..34
Hình 3.3: Tỷ lệ hạ đƣờng huyết……………………………………………..42
Hình 3.4: Mức độ hạ đƣờng huyết…………………………………………..43




kiểm soát glucose máu tích cực làm giảm đáng kể các biến chứng về mạch
máu nhỏ, đặc biệt tỷ lệ mắc biến chứng thận giảm từ 30 - 70% tùy nghiên cứu
[23],[33],[57], đồng thời cũng làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận đến
giai đoạn cuối [39],[68].
Tuy vậy, kiểm soát đƣờng huyết cho bệnh nhân BTM cũng gặp rất
nhiều khó khăn do chức năng thận suy giảm ảnh hƣởng đến dƣợc động học
của thuốc. Nếu không sử dụng thuốc và liều phù hợp với chức năng thận có
thể dẫn đến tích lũy thuốc và gây ra các độc tính nghiêm trọng. Trên thế giới,
đã có một số nghiên cứu về chiến lƣợc kiểm soát đƣờng huyết cho bệnh nhân
ĐTĐ có bệnh thận mạn, kết quả nghiên cứu cho thấy sai lầm trong việc lựa
chọn thuốc hạ đƣờng huyết ở nhóm bệnh nhân này là khá phổ biến. Tại Pháp,
nghiên cứu của Grandfils và cộng sự năm 2013 về điều trị thuốc hạ đƣờng
huyết ở BN ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn cho thấy 39% BN ĐTĐ có mức lọc
cầu thận (MLCT) dƣới 45ml/ph/1,73m2 đƣợc KSĐH bằng metformin [41].
Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về việc kiểm soát đƣờng huyết bệnh
nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn, tuy nhiên hiện chƣa nhiều nghiên cứu đánh giá
về tình hình sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ trên đối tƣợng bệnh nhân này. Để
góp phần tìm hiểu, nhận xét và phân tích vấn đề này, chúng tôi tiến hành làm
đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị đái tháo
đường typ 2 trên bệnh nhân có bệnh lý thận mạn tại bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn.” nhằm mục tiêu sau:
Phân tích tình hình sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh
nhân có bệnh thận mạn.
Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân có bệnh thận
mạn.
Trên cơ sở đó, chúng tôi đƣa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc
sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trên bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý
thận mạn tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.

3


- Đƣờng huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200
mg/dl).
- HbA1c (chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT) ≥ 6,5%.
1.1.4 Biến chứng
Biến chứng của ĐTĐ bao gồm biến chứng cấp tính và biến chứng mạn
tính nhƣ sau[5]:
Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm:
- Hôn mê do nhiễm toan ceton: là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ tử vong
cao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối loạn nƣớc và
điện giải.
-

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: là biến chứng thƣờng xảy ra ở BN
ĐTĐ typ 2 do tình trạng đƣờng huyết tăng rất cao, mất nƣớc nặng do lợi
tiểu thẩm thấu.
Biến chứng mạn tính của ĐTĐ có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, thời

gian tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính
càng tăng, gồm có:
- Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý võng mạc, biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành
- Biến chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và đa
dây thần kinh
- Biến chứng xƣơng khớp, biến chứng bàn chân
- Biến chứng nhiễm khuẩn
1.2 Tổng quan về đái tháo đƣờng typ 2 có bệnh thận mạn
1.2.1 Đại cương về bệnh thận mạn


Phân loại giai đoạn bệnh.

Chẩn đoán chính xác giai đoạn của BTM đóng vai trò quan trọng trong
việc theo dõi tiến triển của bệnh thận mạn. Trên cơ sở đó tƣ vấn cho BN về
mức độ bệnh và xác định chức năng thận để có phƣơng hƣớng điều trị thích
hợp [7].
Theo NKF-KDIGO 2012, BTM đƣợc phân thành 5 giai đoạn dựa theo
MLCT[48]. Để tính MLCT, hiện nay có rất nhiều phƣơng pháp từ cổ điển đến
mới nhất đều có những ƣu nhƣợc điểm nhất định, tùy theo điều kiện cơ sở y
tế, chuyên khoa làm việc mà áp dụng phƣơng pháp nào để mang lại lợi ích tốt
nhất cho BN, phù hợp với nguồn lực, xã hội. Trong các phƣơng pháp nhƣ: Đo
độ thanh thải creatinin qua nƣớc tiểu cho kết quả khá chính xác tuy nhiên gặp
nhiều phiền toái và sai số khi phải thu thập mẫu nƣớc tiểu 24h, lấy máu cùng
thời điểm sau lấy đủ nƣớc tiểu 24h. Một số phƣơng pháp ƣớc tính MLCT dựa
trên nồng độ creatinin máu dễ áp dụng, có độ chính xác hợp lý nhƣ:
Công thức MLCT ước tính của MDRD:
5


MLCT (ml/ph) = 186 x (Crm / 88.4)-1.154 x (A)-0.203 x K x N
Trong đó:

A: tuổi (năm)
Crm: nồng độ creatinin máu (mmol/l)
K = 0,742 (đối với nữ); K = 1 (đối với nam)
N = 1,210 (đối với ngƣời da đen); N = 1 nếu không phải

Công thức tính MLCT của Cockcroft – Gault:
MLCT (ml/ph) = [(140 – A) x W x k] / [0,814 x Crm]

Giảm trung bình-nặng
Giảm nặng
Suy thận

Theo báo cáo ở Mỹ khoảng 40% trƣờng hợp suy thận giai đoạn cuối do
đái tháo đƣờng mới xuất hiện hàng năm [18]. Ở Singapo năm 2000, đái tháo
đƣờng chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai
đoạn cuối. Sự gia tăng số lƣợng bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối do
đái tháo đƣờng là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu.
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỷ lệ biến chứng thận tiết
niệu nói chung do đái tháo đƣờng là 30%. Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn
Bình (2006) thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 là
29%[20]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh

6


(2008): Nghiên cứu 108 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại Bệnh Viện Nguyễn
Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ tốn thƣơng thận là 74,1% , trong
đó: Microalbumin niệu (MAU) (+): 20,4%, protein niệu (+) : 53,7%, suy thận
mạn tính: 22,8% [15]. Nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Huệ (2013) trên các
BN ĐTĐ typ 2 có suy thận mạn tính cho thấy 69,2% BN có protein niệu ≥
0,3g/24h và 80% BN không kiểm soát tốt đƣờng huyết với HbA1c > 7% [14].
1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ đẩy nhanh tiến triển BTM ở bệnh nhân ĐTĐ
Tăng glucose máu
Vai trò của tăng glucose máu kéo dài dẫn đến tổn thƣơng thận đã đƣợc biết
đến thông qua nhiều nghiên cứu. Có nhiều cơ chế phối hợp dẫn đến bệnh thận
ĐTĐ và việc kiểm soát đƣờng huyết tốt ngay từ đầu có vai trò rõ rệt trong
việc giảm biến chứng thận [23][59].
Năm 1998, nghiên cứu UKPDS cho thấy cứ giảm 1% HbA1c làm giảm

ƣu HA giảm 37% microalbumin niệu [22].
Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của THA ở BN mắc bệnh
thận mạn nhƣ [7]:
-

Thừa dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn

-

Sự thay đổi của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

-

Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm

-

Tăng nồng độ các chất độc tố, chất chuyển hóa do hậu quả suy thận

mạn
-

Suy giảm chức năng nội mạc dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn

mạch với tác nhân giãn mạch
-

Tăng nồng độ các độc tố do hậu quả suy thận mạn tính

Theo khuyến cáo của JNC 8, đích kiểm soát huyết áp cho BN ĐTĐ có


Chỉ số HbA1C, glucose máu lúc đói và glucose máu sau ăn là những chỉ số
đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu của bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên
HbA1C là tiêu chuẩn vàng để đánh giá KSĐH dài hạn.
Năm 2017, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã đƣa ra khuyến cáo điều trị cho áp
dụng thực hành lâm sàng đối với BN ĐTĐ týp 2, nhấn mạnh kiểm soát chỉ số
ƣu tiên hàng đầu của KSĐH là HbA1c
mL/phút/1.73m2, ngừng sử dụng metformin. Thuốc không đƣợc khuyến cáo
sử dụng lại cho đến khi chức năng thận trở nên ổn định. Ngƣời già và ngƣời
có nguy cơ suy giảm chức năng thận nên kiểm tra chỉ số MLCT thƣờng xuyên
hơn để điều chỉnh liều phù hợp [65].
- Sulfonylure
Các thuốc thuộc nhóm này có nhiều khác biệt trong sự chuyển hóa và thải
trừ [61].Glibenclamid và glimepirid có hoạt chất chuyển hóa ở dạng còn hoạt
tính và một phần những chất chuyển hóa sẽ đƣợc đào thải qua thận, do vậy
hai thuốc này nên đƣợc thận trọng sử dụng với bệnh nhân có MLCT
Ở thận, insulin đƣợc lọc qua cầu thận, mặc dù một phần trong đó đƣợc
tái hấp thu ở ống lƣợn gần, insulin còn đƣợc thoái hóa bởi các protease tại tế
bào ống thận. Bình thƣờng, lƣợng insulin đƣợc thoái hóa bởi thận vào khoảng
6 – 8 UI/ngày, chiếm 25% lƣợng insulin đƣợc tụy nội tiết sản xuất mỗi ngày.
Ở BN sử dụng insulin ngoại sinh, vai trò chuyển hóa của thận còn quan trọng
hơn so với insulin nội sinh[29].
Tình trạng kháng insulin cũng có sự liên quan đến BTM, ở BN suy giảm
chức năng thận có sự suy giảm tính nhạy cảm với insulin do có sự bất thƣờng
trong chuyển hóa glucose. Mặc dù chƣa rõ cơ chế, có vẻ nhƣ sự tăng tân tạo
glucose bất thƣờng ở gan, giảm hấp thu glucose vào tế bào gan và tế bào cơ
cũng nhƣ sự suy giảm chuyển hóa glucose nội bào gây ra bởi việc giảm quá
trình oxy hóa CO2, nƣớc và giảm tổng hợp glycogen có liên quan đến tình
trạng này. Một số nghiên cứu chỉ ra cơ bắp là vị trí chủ yếu của của tình trạng
kháng insulin [63].
13